譚汪陽(yáng)，張舒文，李麗玲，呂天嬋，季福婷，曹 云，胡曉靜*

1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201102；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣作為一項(xiàng)生命支持或疾病治療手段已廣泛應(yīng)用于我國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病 房(neonatal intensive care unit，NICU)[1]。機(jī) 械 通 氣（mechanical ventilation，MV）是利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式，包括無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種方式[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與機(jī)械通氣相關(guān)的肺部并發(fā)癥發(fā)生率為49.1%，其中最常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥是肺不張，占肺部并發(fā)癥的35.0%[3]。新生兒肺不張(neonatal pulmonary atelectasis，NPA)是指肺組織不含氣或含氣量減少引起的肺組織萎陷或體積縮小的一種肺部病理形態(tài)學(xué)改變，通常通過(guò)影像學(xué)來(lái)幫助診斷[4-5]。新生兒肺不張是新生兒呼吸困難、病情遷延、撤機(jī)困難的常見(jiàn)原因之一[6]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于新生兒肺不張的相關(guān)影響因素的研究尚不多見(jiàn)。本研究通過(guò)對(duì)2019年某兒童醫(yī)院NICU中進(jìn)行機(jī)械通氣的新生兒進(jìn)行病例回顧分析，旨在揭示新生兒肺不張的相關(guān)影響因素，為后期開(kāi)展全面化、系統(tǒng)化、精細(xì)化的預(yù)防策略奠定基礎(chǔ)，對(duì)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施效果提供基線值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某兒童專(zhuān)科醫(yī)院NICU自2019年1月—2019年12月收治的進(jìn)行機(jī)械通氣的新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒住院過(guò)程中使用機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中死亡的新生兒；家屬放棄治療的新生兒；入院前被診斷患有肺不張或入院后24 h內(nèi)發(fā)生肺不張的新生兒。

1.2 方法 根據(jù)入院和出院診斷將納入的新生兒分為新生兒肺不張組和非新生兒肺不張組，收集并分析兩組新生兒及其母親的臨床資料，包括新生兒的性別、分娩方式、胎齡、出生體重、入院體重、住院天數(shù)以及母親年齡、母親產(chǎn)檢情況、產(chǎn)前地塞米松應(yīng)用、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、多胎妊娠、胎膜早破等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，無(wú)序分類(lèi)計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，不滿(mǎn)足χ2檢驗(yàn)條件時(shí)用Fisher精確檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素采用二元Logistic回歸模型分析。P值均取雙側(cè)概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響機(jī)械通氣新生兒肺不張發(fā)生的單因素分析 本研究共納入730例新生兒。根據(jù)出院診斷分為新生兒肺不張組15例（2.1%）和非新生兒肺不張組715例（97.9%），對(duì)于新生兒肺不張的影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，兩組機(jī)械通氣新生兒在胎齡、有創(chuàng)通氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、氧濃度、氣管插管、血管活性藥物、呼吸系統(tǒng)感染等因素上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響機(jī)械通氣新生兒肺不張發(fā)生的單因素分析

2.2 影響機(jī)械通氣新生兒肺不張發(fā)生的Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，有創(chuàng)通氣時(shí)間長(zhǎng)、住院期間發(fā)生過(guò)呼吸系統(tǒng)感染是機(jī)械通氣新生兒肺不張發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胎齡＜37周為保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 影響機(jī)械通氣新生兒肺不張發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 機(jī)械通氣新生兒肺不張的現(xiàn)狀 新生兒肺不張是指肺組織不含氣或含氣量減少引起的肺組織萎陷或體積縮小的一種肺部病理形態(tài)學(xué)改變。在機(jī)械通氣過(guò)程中，由于新生兒的正常呼吸形態(tài)被改變，其濕化、過(guò)濾、咳嗽等防御功能或被破壞，導(dǎo)致新生兒在機(jī)械通氣過(guò)程中易發(fā)生肺不張[7-8]。肺不張是機(jī)械通氣新生兒呼吸困難、病情遷延、撤機(jī)困難的常見(jiàn)原因之一[6]。本研究中的肺不張發(fā)生率為2.1%。Torres-Castro等[3]研究顯示，肺不張是NICU中接受機(jī)械通氣治療的新生兒與機(jī)械通氣相關(guān)的最常見(jiàn)肺部并發(fā)癥之一，占肺部并發(fā)癥的35%。黃國(guó)日[9]的研究顯示機(jī)械通氣新生兒肺不張的發(fā)生率為8.4%，許植之等[10]的研究顯示機(jī)械通氣新生兒肺不張的發(fā)生率為15.9%。上述研究表明機(jī)械通氣新生兒發(fā)生肺不張的風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平。因此，提高臨床預(yù)測(cè)效率，降低機(jī)械通氣新生兒肺不張的發(fā)生極其重要。而本研究中肺不張發(fā)生率低的原因可能是因?yàn)楸狙芯繉⑷朐簳r(shí)存在新生兒肺不張的患兒予以排除，另外本研究對(duì)象的病情較輕。

3.2 機(jī)械通氣新生兒肺不張發(fā)生的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)感染是機(jī)械通氣新生兒發(fā)生肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=12.078，95%CI(2.793,52.229)，P=0.001]。新生兒抵抗力較低，加之呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，住院期間各種侵入性操作等易引起呼吸系統(tǒng)感染。新生兒的氣道較狹窄，呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，氣道細(xì)胞發(fā)生炎性浸潤(rùn)、水腫，影響新生兒的氣體交換功能，氣道內(nèi)的黏稠分泌物也不易排出，導(dǎo)致呼吸道阻塞而引起肺不張[6,11-14]。故新生兒在機(jī)械通氣過(guò)程中預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染非常重要，可通過(guò)加強(qiáng)洗手、減少侵入性操作、提高呼吸護(hù)理質(zhì)量等方法降低呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，NICU中進(jìn)行機(jī)械通氣的新生兒進(jìn)行有創(chuàng)通氣的時(shí)間越長(zhǎng)，越容易并發(fā)肺不張[OR=1.100，95%CI(1.004,1.204)，P=0.041]。一方面，新生兒在進(jìn)行有創(chuàng)通氣時(shí)會(huì)進(jìn)行氣管插管等各種侵入性操作，加之其呼吸系統(tǒng)先天發(fā)育不完善，抵抗力較弱，導(dǎo)致其容易發(fā)生肺部并發(fā)癥；另一方面，有創(chuàng)通氣時(shí)間越長(zhǎng)，新生兒就越容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，其自主呼吸功能會(huì)受到一定破壞，撤機(jī)更加困難，也更容易發(fā)生肺不張。因此，在對(duì)住院新生兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)該盡量減少其有創(chuàng)通氣時(shí)間，盡早拔管，避免肺不張的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)（胎齡＜37周）是機(jī)械通氣新生兒發(fā)生肺不張的保護(hù)因素[OR=0.222，95%CI(0.052,0.942)，P=0.041]，這與諸多研究結(jié)果[12-15]不符。胎齡小者相較胎齡大者，其呼吸系統(tǒng)的發(fā)育不完善，肺功能也較為不成熟，理論上也就更易發(fā)生肺部并發(fā)癥。造成這一結(jié)果的可能原因有：第一，本研究收集的病例中發(fā)生肺不張的新生兒胎齡較大的較多，可能導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果；第二，胎齡小者更多應(yīng)用的是無(wú)創(chuàng)通氣，如果極超低出生體重兒更多會(huì)診斷為肺支氣管發(fā)育不良，故對(duì)于小胎齡者建議擴(kuò)大樣本或優(yōu)化設(shè)計(jì)對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的研究。另外，本研究中兩組患兒的體位護(hù)理、吸痰護(hù)理、使用的呼吸道管理物品及更換頻率等均按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，沒(méi)有區(qū)別對(duì)待，故這些因素未納入分析。

本研究中機(jī)械通氣總時(shí)間、氧濃度、氣管插管、血管活性藥物不是機(jī)械通氣新生兒肺不張發(fā)生的獨(dú)立影響因素，但各因素在單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能這些因素與某些未知因素共同影響著機(jī)械通氣新生兒肺不張的發(fā)生，具體因素和機(jī)制暫不清楚，有待進(jìn)一步研究。