劉婉云 樂碧芳 彭鋒 朱桂琴 徐小嫄

摘要：目的：探討依托雙向轉(zhuǎn)診平臺開展延續(xù)護(hù)理在缺血性腦卒中患者康復(fù)中的效果。方法：以雙向轉(zhuǎn)診平臺為依托，以惠州市中心人民醫(yī)院為主導(dǎo)，以惠州市橋西、龍豐社區(qū)服務(wù)中心為網(wǎng)絡(luò)，以家庭為基礎(chǔ)，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式。由專業(yè)醫(yī)師、腦心健康管理師、腦卒中康復(fù)?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、社區(qū)護(hù)士等組成延續(xù)護(hù)理小組;對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者及照顧者進(jìn)行全面評估、分析，建立個性化護(hù)理計劃并備案記錄，將信息錄入平臺并將信息轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體合作社區(qū)服務(wù)中心，由社區(qū)服務(wù)中心一同實施延續(xù)性護(hù)理措施。使用雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺對腦卒中延續(xù)護(hù)理的實施、效果進(jìn)行評估、追蹤。觀察實施前6個月與實施后6個月符合標(biāo)準(zhǔn)且相同例數(shù)的患者平均住院日、康復(fù)依從性、患者及家屬滿意度變化。結(jié)果：實施后，患者平均住院日縮短1.0天;兩組患者康復(fù)依從率和護(hù)理滿意度干預(yù)組均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：依托雙向轉(zhuǎn)診平臺實施延續(xù)性護(hù)理，可以保障康復(fù)護(hù)理計劃實施的延續(xù)性;提高患者康復(fù)依從性，促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)的同時提高患者生活自理能力，改善患者生活質(zhì)量和健康行為，減少腦卒中的復(fù)發(fā)。對縮短平均住院日、減少再住院率、降低衛(wèi)生成本均具有重要意義，值得推廣。

關(guān)鍵詞： 雙向轉(zhuǎn)診平臺;延續(xù);護(hù)理;腦卒中;患者;研究

【中圖分類號】R47 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07--02

延續(xù)護(hù)理是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)包括制定出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)，實現(xiàn)在不同健康照顧場所之間轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的醫(yī)療服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，為患者提供持續(xù)的健康照顧。腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點[1]。在我國，腦卒中已成為第一位致死病因，70%以上患者伴有不同程度功能障礙，而這中間40%甚至為重度殘疾[2]，因我國經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療條件的限制，80%以上腦卒中患者治療后要回家庭由家屬提供居家照顧及康復(fù)訓(xùn)練[3]。給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。戈曉華[4]的研究表明照顧者的照顧知識需求強(qiáng)烈。對照顧者進(jìn)行照護(hù)知識的健康教育是患者受到良好照顧的關(guān)鍵 [5]。我院作為“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)”的試點醫(yī)院之一，醫(yī)院在探索服務(wù)模式的同時，亦將其作為延續(xù)護(hù)理服務(wù)的途徑與方法，不斷嘗試創(chuàng)新，利用具有高效、便捷、個性化特點的雙向轉(zhuǎn)診互聯(lián)網(wǎng)平臺，依托惠州市衛(wèi)健委雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺與龍豐社區(qū)街道衛(wèi)生服務(wù)中心和橋西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動。建立醫(yī)院一社區(qū)一家庭一體化延續(xù)護(hù)理模式，滿足患者及照顧者日益多樣化、多層次的護(hù)理需求[6]。在促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)、減輕照顧者心理負(fù)擔(dān)的同時充分調(diào)動護(hù)理人員的積極性，提高人力資源使用效率，在緩解醫(yī)療資源短缺的同時增加社會和經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)報道如下：

1一般資料與方法

1.1一般資料 2019年6-12月收住我院符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者73例為對照組，2020年1-6月收住我院符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者73例為干預(yù)組。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)椎，經(jīng)顱腦CT或核磁共振檢查確診;（2）首次發(fā)病且病情穩(wěn)定者;能以文字、圖片或語言溝通，且無精神、意識障礙;（3）家庭可連接互聯(lián)網(wǎng)，患者及家屬簽署知情同意書;（4）神志清，生命體征平穩(wěn)，能做有效溝通的患者。排除標(biāo)椎：（1）有認(rèn)知障礙或精神疾患病史者;（2）未完成信息評估及簽署同意書的病例;（3）有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭者;患其他腦部疾病和脊髓疾病等;（4）病情惡化出現(xiàn)新的梗死或出血，重度腦水腫或昏迷等病情不穩(wěn)定者;（5）患有影響運動、感覺及認(rèn)知的疾病者如帕金森病、周圍神經(jīng)病、老年癡呆、癲癇等;（6）死亡或自愿退出研究的病例。2組患者年齡、性別、學(xué)歷，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1

1.2方法 ?對照組實行出院后常規(guī)護(hù)理，電話隨訪及指導(dǎo)，門診復(fù)診。干預(yù)組實行使用互聯(lián)網(wǎng)雙向轉(zhuǎn)診平臺延續(xù)護(hù)理服務(wù)：（1）出院前1天，同意并符合條件的患者，由責(zé)任護(hù)士和責(zé)任醫(yī)生將患者的基本信息、出入院診斷、入院情況、治療經(jīng)過、檢查檢驗報告、出院情況和指導(dǎo)、患者和家屬最想得到的協(xié)助服務(wù)、患者的康復(fù)需求等相關(guān)資料，輸入到轉(zhuǎn)診平臺，由腦卒中居家康復(fù)護(hù)理小組成員對患者及照顧者進(jìn)行全面評估，制定詳細(xì)的個性化出院計劃;（2）根據(jù)評估情況為患者制定個性化的延續(xù)護(hù)理計劃;（3）按照計劃制定實施方案;（4）指導(dǎo)患者及照顧者如何使用雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺;（5）借助雙向轉(zhuǎn)診平臺的功能，社區(qū)護(hù)士、患者及家屬、醫(yī)院居家護(hù)理小組成員三方可查閱患者的相關(guān)疾病信息、出院后康復(fù)護(hù)理計劃;（6）社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在3天內(nèi)對患者開展第一次上門隨訪;（7）社區(qū)護(hù)理人員根據(jù)計劃對不同患者提供相應(yīng)的指導(dǎo)與協(xié)助，并將實行情況及時錄入平臺;（8）通過轉(zhuǎn)診平臺腦卒中居家康復(fù)護(hù)理小組全程跟蹤患者計劃的實施、進(jìn)行效果評估、追蹤，根據(jù)患者的康復(fù)情況及時調(diào)整干預(yù)措施;（9）醫(yī)院腦卒中居家康復(fù)護(hù)理小組成員定時到社區(qū)開展教育宣教、現(xiàn)場指導(dǎo)交流，患者及家屬、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、腦卒中居家康復(fù)護(hù)理小組三方面對面交換意見及改進(jìn)措施。

2.評價方法

（1）平均住院日：指一定時期內(nèi)每一出院患者平均住院時間的長短，是一個評價醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。平均住院日=出院患者占用總床日數(shù)/同期出院人數(shù);（2）康復(fù)訓(xùn)練依從率：康復(fù)訓(xùn)練依從率=依從性的康復(fù)訓(xùn)練次數(shù)/實際進(jìn)行的康復(fù)次數(shù)*100%。由社區(qū)護(hù)士按照出院計劃整理記錄（肢體康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練等），一式兩份，一份由社區(qū)護(hù)士記錄管理，一份由病人或家屬負(fù)責(zé)記錄，按照計劃執(zhí)行達(dá)80%或以上者為依從性好。（2）患者對護(hù)理滿意度調(diào)查，采用自制問卷調(diào)查表，包括2個維度10個條目即態(tài)度（3個條目）和技術(shù)（7個條目）。采用Likert 5級分度法，即“非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意”，分別計1—5分，總分50分，得分越高，表示滿意度越高。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)二次錄入，保證錄入正確，并完成數(shù)據(jù)分析。計量資料若服從正態(tài)分布，描述其均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗比較組間差異，如為偏態(tài)分布，描述其中位數(shù)（四分位間距），M（QR），采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間差異。計數(shù)資料描述其頻數(shù)（構(gòu)成比），使用卡方檢驗比較組間差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果 ?實行雙向轉(zhuǎn)診平臺延續(xù)護(hù)理的干預(yù)組患者平均住院日縮短1.0天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表2）;兩組患者康復(fù)依從率為干預(yù)組95.89%比對照組85.56%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表3）;兩組患者護(hù)理滿意度為干預(yù)組患者93.15%比對照組患者79.45%高（見表4），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

4.討論

4.1 70%以上腦卒中患者伴有不同程度功能障礙，90%以上的患者出院后回歸家庭或者社區(qū)實行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練時間較長，如何開展康復(fù)訓(xùn)練計劃和實施，縮短患者住院時間，減少患者的直接和間接費用，解決費用貴的問題是腦卒中患者需要解決的重點問題之一。我國目前規(guī)定的平均住院日僅為10.2d[7]。有研究表明，醫(yī)院與社區(qū)之間在政府的支持下，依托轉(zhuǎn)診平臺，組建一支有專職人員管理、有多學(xué)科聯(lián)合的專業(yè)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊，可以保障患者出院后的各項康復(fù)訓(xùn)練依從性水平，從而有效縮短患者平均住院日，本組病例，實施延續(xù)護(hù)理管理后患者平均住院日減少1日。

4.2腦卒中患者大部分留有后遺癥，恢復(fù)期較長，高額成本、舟車勞頓、行動困難、醫(yī)院床位緊張等原因阻礙著腦卒中患者參與到高密度相對集中的住院康復(fù)訓(xùn)練[8]。需要在家庭或者社區(qū)進(jìn)行康復(fù)鍛煉?；颊叱鲈汉笕狈︶t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)及團(tuán)隊支持，隨著出院時間延長，依從性水平會降低。有研究表明，89.7%的患者認(rèn)為非常需要或需要在社區(qū)內(nèi)接受醫(yī)務(wù)人員的連續(xù)指導(dǎo)[9]。依托雙向轉(zhuǎn)診平臺為網(wǎng)絡(luò)，實施延續(xù)性護(hù)理使患者得到連續(xù)性的出院護(hù)理服務(wù)，患者對自身所患疾病的相關(guān)知識及常見并發(fā)癥的預(yù)防方法、日常生活起居的方法、減輕心理壓力的調(diào)節(jié)方法、康復(fù)訓(xùn)練等可干預(yù)因素有清晰的了解，引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式。有研究指出，建立“醫(yī)院—社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診，對腦卒中出院患者的延續(xù)治療有很大幫助[10].”在社區(qū)護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)、監(jiān)督和平臺功能結(jié)合下，患者康復(fù)計劃的依從性得到保障和實施，減少后遺癥。

4.3 延續(xù)性護(hù)理是以患者的需求為導(dǎo)向，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)?；颊叱鲈汉蠹椿貧w家庭，由于對疾病知識的缺乏，患者及家屬常出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒。已有研究表明，腦卒中患者通常伴有嚴(yán)重的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[11]。表明通過雙向轉(zhuǎn)診平臺的資源，出院后仍然得到關(guān)注及?？谱o(hù)理延續(xù)服務(wù)，患者及家屬在心理上有了安全感和依靠。已有研究表明，社會支持狀況較好的照顧者心理壓力較小，抑郁狀況較小[13]。在護(hù)患交往中，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)患者的所需，理解患者的喜怒哀樂的情緒，積極給予幫助，取得了患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系[14];同時社區(qū)就診有地理便利、費用低廉、護(hù)患之間熟悉的優(yōu)勢，改善患者就醫(yī)體驗，極大提高患者的滿意度。

5 小結(jié)

近年來，國內(nèi)外開始使用互聯(lián)網(wǎng)、社會媒體及智能手機(jī)等為患者進(jìn)行出院后隨訪及健康管理，起到一定促進(jìn)作用[15]。本研究在惠州市衛(wèi)健委的支持下，我院與龍豐社區(qū)和橋西社區(qū)2個社區(qū)服務(wù)中心開展了雙向轉(zhuǎn)診平臺，建立了醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)療聯(lián)動模式，醫(yī)院和社區(qū)之間形成了一支有組織管理、有專業(yè)的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊、社區(qū)和醫(yī)院之間緊密有效連接，建立了有專職人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、有健康管理師、營養(yǎng)師、專科護(hù)士等的多學(xué)科延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊，保障康復(fù)護(hù)理計劃實施的延續(xù)性;提高患者康復(fù)依從性，促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)的同時提高患者生活自理能力，改善患者生活質(zhì)量和健康行為，降低腦卒中的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥，據(jù)報道，互聯(lián)網(wǎng)在慢性疾病中的應(yīng)用能夠降低遠(yuǎn)期發(fā)病率，減少并發(fā)癥[20]。同時對縮短平均住院日、降低再住院率、降低衛(wèi)生成本，提高患者滿意度都收到了效果，也逐步向“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級診療模式靠近。

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作者簡介：姓名：劉婉云，性別：女，出生年月：1978年6月，就業(yè)單位：惠州市中心人民醫(yī)院，研究方向：臨床護(hù)理。