急性肺血栓栓塞的藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

全楊波 柴燕玲

【摘要】肺栓塞是指各種內(nèi)源性火外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引發(fā)肺循環(huán)功能障礙的一系列臨床和病理生理綜合征，其栓子可以是羊水、空氣、血栓等。肺血栓栓塞是最常見的急性肺栓塞類型，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，是指由靜脈系統(tǒng)或有新的血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的疾病[1]，主要的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等[2]。是呼吸科危重癥疾病之一，如不及時(shí)治療，死亡率極高。目前我國(guó)的治療方法有抗凝治療、溶栓治療、介入及手術(shù)治療，雖然我國(guó)急性肺血栓栓塞診斷率明顯上升，但因醫(yī)療條件水平限制，很多地方僅能藥物治療，本文檢索了急性肺栓塞藥物治療的相關(guān)文獻(xiàn)，詳細(xì)闡述了根據(jù)急性肺血栓栓塞危險(xiǎn)分層選擇不同藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】急性肺血栓栓塞 危險(xiǎn)分層 藥物治療 現(xiàn)狀及進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R749 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）08-090-03

Abstract：Pulmonary embolism refers to a series of clinical and pathophysiological syndromes in which various endogenous and exogenous emboli block the pulmonary artery or its branches and cause pulmonary circulatory dysfunction. The emboli can be amniotic fluid，air，thrombus and so on. Pulmonary thromboembolism is the most common type of acute pulmonary embolism，which accounts for the vast majority of acute pulmonary embolism. It refers to the disease caused by venous system or new thrombus blocking pulmonary artery or its branches [1]. The main clinical manifestations are dyspnea，chest pain，hemoptysis，syncope and so on [2]. It is one of the critically ill diseases in respiratory department. If it is not treated in time，the mortality rate is extremely high. At present，there are anticoagulant therapy，thrombolytic therapy，interventional therapy and surgical treatment in our country. Although the diagnostic rate of acute pulmonary thromboembolism has increased obviously in our country，due to the limitation of medical conditions，many places can only be treated with drugs. This paper retrieves the relevant literature on drug treatment of acute pulmonary embolism，and expounds in detail the present situation and progress of selecting different drugs according to the risk stratification of acute pulmonary thromboembolism.

Key words：acute pulmonary thromboembolism;hazard stratification;drug treatment;present situation and progress

1急性肺栓的危險(xiǎn)分層

1.1分層意義：對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的意義在于評(píng)估患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)（院內(nèi)死亡或30d死亡）及選擇診療手段[3]

1.2危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分類[4]

1.2.1 PESI：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)：分組項(xiàng)目年齡、男性、腫瘤、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、精神狀態(tài)改變、脈搏≥110次/分（1mmHg=0.133kPa）、呼吸頻率≥30次/分、體溫<36℃、動(dòng)脈血氧飽和度<90%。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分為低危（Ⅰ-Ⅱ級(jí)）、中危（Ⅲ、Ⅳ）、高危（Ⅴ）[5]。

12.2 Spesi，簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)：高齡（>80歲）、癌癥、心力衰竭或慢性肺部疾病史、收縮壓≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率>100次/分及動(dòng)脈血氧飽和度≤90%。0分為低位，30s病死率在1.0%;任何陽(yáng)性為高危，30d病死率在10.9%[6]。

2藥物治療方法選擇

2.1抗凝治療：

2.1.1抗凝治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：

適應(yīng)癥：對(duì)血壓正常且無(wú)右心功能不全的急性肺血栓栓塞低危組患者;血壓下降及右心功能不全的高危溶栓后患者;中危組患者無(wú)論是否溶栓，必須行抗凝治療[7]。

禁忌癥：近期有活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、難以控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎、消化道潰瘍等。當(dāng)確診有急性肺栓塞時(shí)上述情況大多數(shù)為相對(duì)禁忌癥[8]。

2.1.2藥物選擇：

普通肝素 普通肝素有促凝、抗凝，抑制血小板激活、促進(jìn)血液的凝固作用。可用于肺栓塞伴有低血壓的VTE患者的抗凝治療。給藥方法：高、中?；颊撸は伦⑸?000IU（據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量），每12小時(shí)一次?；颊咦≡航o藥一般7-10d，需聯(lián)合華法林直至PT、INR值達(dá)治療范圍。因不易通過(guò)胎盤屏障，排外禁忌，妊娠期婦女也可使用[9]。在使用普通肝素過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血小板，并防止因肝素引發(fā)的血小板減少癥，當(dāng)患者出現(xiàn)動(dòng)、靜脈血栓征象、且血小板很快或者持續(xù)降低達(dá)50%以上時(shí)，應(yīng)立即停用[10]。

低分子肝素 主要通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ相結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用，并對(duì)抗凝血因子Xa有較強(qiáng)的滅活作用。我國(guó)常用藥物有那屈肝素鈣注射液、低分子量肝素鈣注射液、依諾肝素鈉注射液等。不同種類種類的低分子肝素劑量不同，大多數(shù)依體質(zhì)量給藥，每日皮下注射1-2次。孕婦及體質(zhì)肥胖患者需檢測(cè)血漿抗Xa因子活性，據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物治療。嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）不推薦使用[11]。

華法林 是國(guó)內(nèi)最常用的口服抗凝藥，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)2.0-3.0達(dá)抗凝目標(biāo)。華法林抗凝治療專家共識(shí)推薦起始劑量1-3mg，從較小劑量開始，通常與肝素重疊使用，待INR值達(dá)目標(biāo)范圍或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常的1.5-2.5倍，并持續(xù)24小時(shí)，在停用肝素，單用華法林。華法林抗凝效果易受食物等影響、個(gè)人劑量差異較大[12]。

黃達(dá)肝癸鈉 急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)指出：黃達(dá)肝癸鈉活化因子X選擇性抑制劑，其抗血栓活性是抗凝血酶Ⅲ介導(dǎo)的對(duì)Xa選擇性抑制的結(jié)果。常用方法：2.5mg，皮下注射，無(wú)需監(jiān)測(cè)。其清除隨體重減輕而降低，對(duì)體重<50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，可造成黃達(dá)肝癸鈉體內(nèi)蓄積增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁用。中度腎功能不全（肌酐清除率30-50ml/min）的患者應(yīng)減量50%。

新型口服抗凝藥物 因給藥方便、快捷、安全性高、副作用小而逐漸被運(yùn)用于臨床。目前我國(guó)有的新型口服抗凝藥物有達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班，達(dá)比加群酯屬于直接凝血酶抑制劑，直接凝血酶抑制劑不僅作用于游離的凝血酶抑制劑，也能抑制與血凝塊結(jié)合的血凝酶，不需要因輔助因子參與、不與血小板低4因子發(fā)生中和反應(yīng)，具有抗凝何抑制血小板活化的作用。利伐沙班、阿哌沙班屬于Ⅹa因子抑制劑。Xa可選擇性的抑制Xa因子，僅抑游離的凝血酶原，不影響體內(nèi)現(xiàn)有凝血酶水平[13]。服藥期間無(wú)需檢監(jiān)測(cè)，有較高的安全性，但嚴(yán)重腎功能不全、妊娠及哺乳期、抗心磷酯抗體綜合征患者不推薦使[14]。

2.2溶栓治療

采用溶栓藥物，促使血管中的栓子快速溶解，從而改善血管阻塞情況，使患者血壓循環(huán)恢復(fù)正常，有利于改善肺栓塞患者的右心功能，避免休克和死亡。目前對(duì)中高危組急性肺栓塞溶栓治療尚有爭(zhēng)議，對(duì)高危組、有血液動(dòng)力學(xué)紊亂患者有溶栓指征[15]。

小結(jié)：急性肺栓塞早期診斷后，應(yīng)及時(shí)根據(jù)危險(xiǎn)分層，充分評(píng)估患者病情，制定個(gè)體化治療方案。就目前而言，無(wú)論是抗凝或溶栓治療，均有可能出現(xiàn)出血等風(fēng)險(xiǎn)，隨著新技術(shù)的發(fā)展，副作用更小、療效更佳的藥物將被研發(fā)，以實(shí)現(xiàn)治愈目標(biāo)努力。

【參考文獻(xiàn)】

[1]余夢(mèng)粒，楊國(guó)凱，李國(guó)劍，馬振桓.中危急性肺血栓栓塞的診斷與藥物治療進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)，2020，40（06）：123-126.

[2]黃庭漢，陳偉，張雪芹.基層醫(yī)師急性肺栓塞的診治策略分析[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué)，2020，6（06）：86-88+103.

[3、6]俞鳳，吳曉飛.急性肺栓塞的診斷與處理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（03）：345-346.

[4]劉蕾，馬壯.急性肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及診斷策略[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2021，41（06）：490-492.

[5]侯銀靜，陳璐，秦明照.簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分對(duì)≥80歲非高危肺栓塞患者危險(xiǎn)分層的應(yīng)用價(jià)值[J].中華老年多器官疾病雜志，2020，19（09）：670-674.

[7]許咨輝，齊慧生.急性肺栓塞抗凝治療的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（76）：93-95.

[8]林英翔.急性肺血栓栓塞癥的治療進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志，2009（03）：35-37.

[9]傅昌瑜.抗凝藥物治療肺栓塞的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)處方藥，2019，17（06）：26-27.

[10]陳泉芳.急性肺血栓栓塞癥抗凝治療進(jìn)展[J].蛇志，2020，32（01）：100-102+116.

[11]夏書月.急性肺血栓栓塞癥的規(guī)范化抗凝和溶栓治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2021，41（06）：501-507.

[12]余夢(mèng)粒，楊國(guó)凱，李國(guó)劍，馬振桓.中危急性肺血栓栓塞的診斷與藥物治療進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)，2020，40（06）：123-126.

[13]洪云川.新型口服抗凝藥在肺栓塞的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（12）：112-114.

[14]董暢，劉文娟，張贏，于麗艷，馮敏，張中和，李艷霞.肺血栓栓塞癥的個(gè)體化治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2021，41（06）：498-500.

[15]覃少佳，鄧碧玉，張鴻魁，羅敏著.中危肺栓塞診斷和治療的研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（03）：186-188.

[16]孫雪峰，施舉紅.肺栓塞溶栓治療新理念[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2020，11（02）：135-139.