李 君 張赤志,2,3 李曉東，2，3 吳輝坤,2,3△

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 (湖北 武漢， 430000) 2.湖北省中醫(yī)院 3.湖北省中醫(yī)藥研究院

失眠被定義為一種具有入睡困難、睡眠維持困難、早醒和無復(fù)原感睡眠其中1種或1種以上睡眠障礙及日間功能受損的綜合征[1]。慢性肝病患者睡眠質(zhì)量嚴(yán)重受損[2]，占肝病患者總數(shù)的66%[3,4]，嚴(yán)重影響患者肝病的治療效果以及日常生活。肝病患者的失眠問題較正常人更為突出[5,6]，影響肝臟修復(fù)，降低藥物吸收，降低機(jī)體免疫力，且對(duì)肝臟的合成、代謝、排毒等功能有極大的影響，從而加重肝臟的負(fù)擔(dān)，降低肝病治療效果，影響病情康復(fù)，由此形成惡性循環(huán)。張赤志教授是湖北省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)治療肝膽疾病臨床工作50余年，是第一批全國名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承指導(dǎo)老師。張教授在中醫(yī)治療肝膽疾病方面造詣高深，一直致力于研究肝病失眠患者的治療，療效可靠，現(xiàn)將張教授治療肝病患者失眠的經(jīng)驗(yàn)分享如下，以供同道參考。

1 慢性肝病失眠的病因病機(jī)

1.1 見肝之病，知肝傳脾 《難經(jīng)·七十七難》：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)脾氣，無令得受肝之邪”。中醫(yī)以整體觀念辨證論治，五臟相通，六腑相傳，承遞有次，人體臟腑本是一體，肝臟受邪，則會(huì)影響到脾胃的功能。推演五行而言，肝者木也，胃與脾同居中土，木克土者，是肝木克中土脾胃也。正如張錫純所云：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。”脾胃正常運(yùn)行與肝臟關(guān)系密切。從臨床實(shí)際分析，肝病失眠患者往往伴隨腹脹、腹痛、納呆、乏力、神疲等脾胃虛弱癥狀，正是肝病傳脾胃，脾胃不和的表征。

1.2 胃不和，則臥不安 《素問》言：“胃不和則臥不安”。《醫(yī)宗必讀》中記載:“不寐之故……胃不和。”“脾胃不和”與失眠有著密切的關(guān)系。張教授認(rèn)為脾胃不和在肝病失眠中起著關(guān)鍵作用，其因有三：一者，肝木克脾土，中虛失運(yùn)，氣血乏源，五臟六腑無以充養(yǎng),心神失榮則失眠。二者，脾胃健運(yùn)失和,精微化生不足, 營衛(wèi)之氣虛乏。脾胃樞機(jī)不利, 則影響營衛(wèi)之氣的運(yùn)行,使衛(wèi)陽不入營陰。使?fàn)I衛(wèi)循行失度而失眠。如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云:“營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐, 故晝不精, 夜不瞑”。三者，如《醫(yī)案》中云:“胃為中樞, 升降陰陽, 于此交通, ……水火不濟(jì), 不能成寐, 人盡知之。不知水火不濟(jì),非水火不欲濟(jì)也, 有阻我水火相交之道者, 中樞是也?！笔且云⑽甘в诤徒?，致使陰陽不交，水火不濟(jì)而失眠。

是以張教授認(rèn)為：慢性肝病失眠患者是因?yàn)槁愿尾∪站?，肝疏泄失常，肝病傳脾，脾胃不和，運(yùn)化失司，升降失常所致。脾胃不和為肝病患者發(fā)生失眠的核心環(huán)節(jié)。

2 肝病失眠治法治則

張教授提出，臨床肝病患者出現(xiàn)失眠癥狀，一定要引起重視，應(yīng)做到標(biāo)本同治。保障患者有良好的睡眠，對(duì)于肝病的治療有很好的促進(jìn)作用。正如清代醫(yī)家李漁曾指出：“睡能還精，睡能養(yǎng)氣，睡能健脾益胃，睡能堅(jiān)骨強(qiáng)筋。”

2.1 調(diào)和脾胃 《內(nèi)經(jīng)》：“脾胃者，中央土以灌四傍”脾胃同居中土，化生氣血養(yǎng)五臟；氣機(jī)上下升降之樞紐，維機(jī)體平衡。所以調(diào)和脾胃在治療肝病失眠中尤為重要。張教授認(rèn)為：脾胃不和作為本病的核心病機(jī)一直貫穿病程的始終，臨證辨治，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)?！夺t(yī)宗金鑒》云:“人感受邪氣雖一,因其形臟不同,或從寒化,或從熱化,或從虛化,或從實(shí)化,故多端不齊也。”張教授指出：脾胃一表一里，一升一降、一燥一濕，寒熱虛實(shí)各不相同。臨床辨證應(yīng)細(xì)辨虛實(shí)寒熱之偏盛，掌握其補(bǔ)瀉用藥之分寸,用藥平和，斟酌藥量，力求適中。方可調(diào)和脾胃，使脾胃升降有序, 氣血生化有源, 營衛(wèi)循其常度, 則陰陽和諧而眠安。

2.2 疏肝調(diào)肝 土得木而達(dá)，肝主疏泄功能的正常,方能助脾胃上發(fā)清陽、下降濁陰以達(dá)氣機(jī)升降之功。《血證論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木以疏泄之,而水谷乃化?！甭愿尾∈呋颊?，肝病傳脾,從而使得脾失升清、胃失降濁,出現(xiàn)腹脹、嘈雜、噯氣、燒心等癥狀。張教授在臨證治療常加入柴胡、薄荷、郁金、生麥芽等疏肝理氣之藥，意在標(biāo)本同治，疏理肝氣，調(diào)和肝脾，使木氣條達(dá)以安脾土。此外，張教授重視環(huán)境的影響和心理疏導(dǎo)的作用,給予患者人文關(guān)懷，囑患者正常作息，調(diào)暢情志,舒緩情緒。

3 善用經(jīng)方，靈活用藥

半夏瀉心湯為《傷寒雜病論》名方,組方嚴(yán)謹(jǐn)精良,用藥效專力宏,由半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、甘草、大棗組成。方以半夏為君,化痰和胃,降逆消痞?！鹅`樞．邪客》謂：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！笨梢姲胂木哂姓{(diào)和陰陽而安眠的功用。張錫純亦提出半夏可通調(diào)陰陽和表里，使陽漸藏于陰，人則能寐?，F(xiàn)代研究證明半夏有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛的效果[7,8]。同時(shí)大劑量使用生半夏鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)度與安定相當(dāng)。張教授提出：仲景以半夏為君，并取名半夏瀉心湯，足見仲景此方主要取半夏之功用而治之。半夏和胃，安眠功效，正切慢性肝病失眠的關(guān)鍵病機(jī)；而方中芩連苦降，姜夏辛開，調(diào)脾胃氣機(jī)升降；人參、大棗補(bǔ)中益氣；甘草可以補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥。全方配伍，辛開苦降，補(bǔ)而不滯，陰陽平和，調(diào)和脾胃，升降復(fù)原，達(dá)“脾胃和則安”之效。

張教授認(rèn)為肝病失眠患者虛實(shí)寒熱，錯(cuò)綜復(fù)雜。在應(yīng)用半夏瀉心湯時(shí)重點(diǎn)把握其辛開苦降、寒熱并用的組方思想，不可拘泥一方守而不變。臨證謹(jǐn)守本病病機(jī)，辨證加減。若伴見急躁、抑郁、低落等肝氣郁結(jié)癥狀，可酌情伍以郁金、柴胡、薄荷等疏肝理氣；若伴有腹脹滿、反酸、燒心、舌苔黃膩者，可加大黃芩、黃連用量，可加煅瓦楞子、桑螵蛸制酸止痛；平素畏寒,腹痛,舌苔白者，應(yīng)減芩連用量，酌情增加干姜用量，或加高良姜、酒萸肉等藥溫中散寒；若有入夜難眠，夜夢(mèng)多，加遠(yuǎn)志、酸棗仁、白薇等安神除煩止夢(mèng)。

4 病案舉隅

患者，女，62歲，發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎病史20余年，一直行抗病毒治療。2020年9月3日主訴睡眠不佳3個(gè)月，此前入睡需服用安定。近半月服用安定仍無法入眠，遂來診?？滔掳Y：夜間難以入睡，睡后早醒，晨起口苦，乏力、肝區(qū)不適、自覺胃脘嘈雜，腹脹滿不欲食、情緒焦慮，二便尚可，舌淡苔白，脈細(xì)。辨為脾胃不和，寒熱錯(cuò)雜證，方用半夏瀉心湯加減，方藥如下：半夏、炒白術(shù)、枳實(shí)各15 g，郁金、柴胡各10 g，黃連5 g，干姜3 g，茯苓20 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。二診：睡眠改善，諸癥狀減輕，原方加用酸棗仁30 g，再服7劑。囑其正常作息，飲食調(diào)理。三診，見患者神情愉悅，訴睡眠正常，諸癥不顯。

按：患者肝病病程日久，肝失疏泄，木郁克土，脾胃不和,清氣不升,濁氣不降,營衛(wèi)失和,陽不入陰則眠不安。兼癥良多，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，故予半夏瀉心湯辛開苦降，調(diào)運(yùn)中焦。加炒白術(shù)、茯苓以健脾和胃；再以小劑量的黃連和干姜，一清一溫，共調(diào)中焦氣機(jī)；柴胡配伍枳殼，一升一降，疏肝理脾；甘草調(diào)和脾胃，調(diào)和諸藥。全方調(diào)和脾胃,疏肝理氣，調(diào)暢中樞氣機(jī),達(dá)胃和則臥自安之效。