范程程 張 永

山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (山東 濟南， 250100)

張永教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，師從著名肝病專家尹常健教授，全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，山東省高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。他對消化系統(tǒng)疾病見解深刻，經(jīng)驗豐富，論述頗著，筆者有幸跟隨張永教授侍診，現(xiàn)將張永教授運用益肝解毒湯聯(lián)合西黃丸治療復(fù)雜性肝膿腫經(jīng)驗報告于下。

1 肝膿腫的基本認(rèn)識

1.1 肝膿腫的西醫(yī)認(rèn)識 肝膿腫，是消化系統(tǒng)常見嚴(yán)重疾病，一般病因為細(xì)菌性、阿米巴性和血吸蟲等幾種，其中，細(xì)菌性肝膿腫占所有肝膿腫的80%[1]。肝膿腫典型表現(xiàn)是發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛，但臨床上患者癥狀常不典型。細(xì)菌性肝膿腫的治療措施包括抗生素、膿腫引流、手術(shù)治療等三種，在抗生素應(yīng)用中，根據(jù)《熱病: 桑福德抗微生物治療指南2016》的推薦治療方案，治療細(xì)菌性肝膿腫的抗生素首選為甲硝唑聯(lián)合頭孢曲松、頭孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，備選方案為甲硝唑聯(lián)合亞胺培南、美羅培南或多尼培南，臨床中多選擇三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑。臨床證明，致病菌易產(chǎn)生耐藥性，且一旦發(fā)生多重耐藥，治療較為棘手。經(jīng)皮穿刺引流是細(xì)菌性肝膿腫的主要治療措施，但膿腫未完全液化，或者多房的膿腔則不宜應(yīng)用經(jīng)皮穿刺引流治療。經(jīng)腹腔鏡引流手術(shù)在現(xiàn)今手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用，但應(yīng)限于經(jīng)皮穿刺引流和抗感染效果不佳的患者。另外，在細(xì)菌性肝膿腫中，糖尿病常被認(rèn)為是罹患該病的重要因素。隨著理論研究及醫(yī)療技術(shù)進步，肝膿腫病死率降至10%以下[2]。復(fù)雜性肝膿腫雖無明確定義，但有文獻表明，合并感染性休克，合并糖尿病高滲性昏迷，多發(fā)膿腔(>3個膿腔)、液化不明顯常認(rèn)為是復(fù)雜性肝膿腫表現(xiàn)[3]。張永教授結(jié)合臨床，將具有長期高熱不退、常規(guī)西醫(yī)治療無效甚至對抗生素產(chǎn)生耐藥性、多發(fā)膿腫液化或液化不充分無法穿刺引流者定義為復(fù)雜性肝膿腫。

1.2 肝膿腫的中醫(yī)認(rèn)識 肝膿腫在中醫(yī)學(xué)中屬于“肝癰”范疇?！案伟b”之病名最早出自《素問·大奇論篇第四十八》“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便。”指出肝癰的發(fā)病部位和基本臨床表現(xiàn)，后世中《外科大成》“肝癰之發(fā)，必先期門穴隱痛不已……由憤郁氣逆所致?！泵鞔_了肝癰的病因和疼痛的具體部位，《瘍科心得集》提到“此癥多因郁怒肝火而發(fā)，或因肝膽之氣不舉”，進一步將肝癰病因具體化，而《丹溪心法·癰疽八十五》又有“瘡先發(fā)為腫，氣血郁積，蒸肉為膿，故其痛多少，瘡之始作時也。”進一步提示肝癰成膿之病機。后世歷代醫(yī)家中，對肝癰的病因進行了歸納總結(jié)，主要有肝郁化火、肝膽不和、膏粱厚味、濕熱蟲積等不同因素壅結(jié)于肝，也有閃挫跌仆等外傷而致血絡(luò)瘀阻郁結(jié)之原因。究其病理因素，無外乎氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等。治法常以癰瘍是否潰破而有區(qū)別，未潰以前，以消法為主，兼以清法、下法，常用治法為疏肝理氣、活血化瘀、祛痰利濕、清熱解毒；膿瘍潰破以后，常用治法為扶正補托，益氣養(yǎng)陰。在臨床上，面對復(fù)雜病機，常以一種治法為主，兼用其他治法，如解毒消癰的同時，兼用益氣補托，活血化瘀的后期，繼以益氣養(yǎng)血。

2 辨證要點

復(fù)雜性肝膿腫的一般辨證要點為右側(cè)脅肋隱痛，起病急慢不定，常兼惡寒發(fā)熱等全身癥狀[1]，氣短乏力，面色萎黃，納差，常規(guī)西醫(yī)治療無效，甚則對抗生素產(chǎn)生耐藥性[3]。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)或沉緩。

3 處方用藥

3.1 益肝解毒湯 張永教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，自擬益肝解毒湯治療復(fù)雜性肝膿腫，主要方藥如下：黃芪50 g，黨參、茯苓、牡蠣、炒白芍各30 g，制吳茱萸、黃連、清半夏、炒桃仁、玄參、醋山甲研末沖服各9 g，干姜15 g，川芎、當(dāng)歸各20 g，醋莪術(shù)、醋香附各12 g，酒大黃4 g。方中重用黃芪、黨參，可以大補氣血，用以扶正補虛?！靶爸鶞?，其氣必虛”，張永教授認(rèn)為肝膿腫尤以久不液化者，多屬氣虛，大類陰疽之證，無力攻邪外出，須用大劑量補氣藥以內(nèi)托?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪能促進損傷肝細(xì)胞修復(fù)，減輕炎癥細(xì)胞浸潤、肝組織變性壞死以及肝纖維化的形成[4]。茯苓旨在健脾滲濕，相伍黃芪、黨參，三者合用，共奏補氣健脾之功，《金匱要略》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，肝膿腫即為肝病，實脾以治肝，即是此意。吳茱萸疏肝下氣，又同干姜溫中散寒，清半夏散結(jié)除痞、降逆止嘔，黃連苦寒以泄熱開痞，四藥合用，是為辛開苦降之法，用以和胃，顧護病家中州，改善納差嘔吐之癥狀，亦為實脾之意也。川芎、桃仁合用，活血祛瘀，莪術(shù)止痛祛瘀，牡蠣軟堅散結(jié)，香附行氣止痛，五藥俱入肝經(jīng)，消肝臟之癰瘍，止脅肋之隱痛。炒白芍、當(dāng)歸專擅柔肝，養(yǎng)肝臟之精血，能祛瘀之時不傷正，伐肝之時得益肝[5,6]?，F(xiàn)代藥理研究證明，白芍及當(dāng)歸都具有良好的保肝及抗炎作用[7-11]。大黃“主下淤血，破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳致新”，且現(xiàn)代藥理研究證明，大黃具有抗炎及保肝利膽作用[12]。玄參養(yǎng)陰，消癰腫瘡毒，穿山甲走竄行散，透膿潰堅，研末沖服，消癰之功遽[13]。張永教授認(rèn)為，肝膿腫雖然病位在肝，但是人作為一個整體，必須從整體出發(fā)，辨證論治。首先應(yīng)顧護正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，袪邪之初，必先扶正，人體正氣得安，自然有力御邪，方中大劑量補氣之品，即為此意；又有健脾和胃之藥，使脾得升清，胃能降濁，兩者相伍，可使中焦氣機得暢，樞機運轉(zhuǎn)得力。正氣穩(wěn)固，脾胃得安，亦合治病必求于本之意。

3.2 西黃丸 西黃丸出自《外科全生集·卷四》，其主要組成為牛黃、麝香、乳香、沒藥醋制，具有清熱解毒，消腫散結(jié)之功效。善治熱毒壅結(jié)所致癰疽疔毒、瘰疬、流注、癌腫等。方中尤以牛黃為主，其藥性苦、涼，歸肝、心經(jīng)，善于清熱解毒，對于長期發(fā)熱不退，其效甚佳?，F(xiàn)代臨床研究證明西黃丸對于癌性發(fā)熱具有良好的效果[14]，孔伯華每用此藥治療癰瘍及發(fā)熱，屢收佳效[15]。張永教授認(rèn)為，對于復(fù)雜性肝膿腫的患者，西藥抗生素用之而發(fā)熱不退者，可用西黃丸治療。臨床證實，在對癥治療肝膿腫的同時，退熱效果極佳，可以達到3～5 d退熱，治療時標(biāo)本兼顧，患者癥狀進一步改善。

4 驗案舉隅

患者，男，69歲，2019年10月14日因“發(fā)熱伴右脅不適8 d”入院?，F(xiàn)病史：患者于8 d前因飲酒后受涼出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.5℃，伴右脅疼痛不適、納差，就診于高唐縣中醫(yī)院，查肝功示ALT 267.6 U/L，AST 72.2 U/L，行強化CT示肝膿腫，診為“肝膿腫”，予哌拉西林、他唑巴坦、左克抗感染，硫普羅寧保肝等治療8 d，效果不佳。癥見：右脅不適隱痛，發(fā)熱，納差，無反酸燒心，無口干口苦，無胸悶胸痛，眠可，小便可，大便色黃，日一次，近期體重?zé)o明顯下降，舌淡紅，苔白厚，脈沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 14.6×109/L、NEUT 9.75×109/L、 LYMPH 3.39×109/L、MONO 1.37×109/L，生化：ALT 206 U/L、AST 53 U/L、Alb 33.8 g/L、GGT 353 U/L、ALP 176 U/L、DBil 6.2 μmol/L、UA 473 μmol/L、Glu 6.18 mmol/L，凝血因子檢驗：Fg 6.94 g/L、D-二聚體4.54 mg/L，血培養(yǎng)：需氧瓶培養(yǎng)5 d無細(xì)菌生長，厭氧瓶培養(yǎng)5 d無細(xì)菌生長，LDH 278 U/L，脂肪酶86 U/L，腎小球濾過率63.98%。2019年10月12日行上腹部增強CT影像所見：肝右葉見多發(fā)斑片狀密度減低影，邊界不清，最大截面70 mm×62 mm，提示：1.肝內(nèi)多發(fā)異常密度灶，符合膿腫CT表現(xiàn)。予以門冬氨酸鉀、還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸、復(fù)方氨基酸注射液靜滴以保肝，予以奧硝唑、左氧氟沙星、頭孢曲松鈉靜滴以抗感染。予以西黃丸、四蟲片、散結(jié)片各3 g口服以消癰退熱?；颊吒文撃[未液化，故未行肝膿腫穿刺術(shù)。中藥采用益肝解毒湯加減，黃芪50 g，黨參、茯苓、炒白芍、牡蠣各30 g，制吳茱萸、黃連、清半夏、炒桃仁、玄參、醋山甲研末沖服各9 g，干姜15 g，川芎、當(dāng)歸各20 g，醋莪術(shù)、醋香附各12 g，酒大黃4 g。2019年10月16日彩超示肝實質(zhì)內(nèi)探及多個低回聲，大者大小約6.63 cm×4.29 cm，提示：①肝內(nèi)占位性病變，結(jié)合病史，考慮肝膿腫(未液化)，②脂肪肝(輕-中度)。2019年10月17日，患者右脅肋部隱痛不適較前減輕，無發(fā)熱，體力稍增，納眠可，小便可，大便偏干，日一次，舌淡紅，苔白厚，脈沉細(xì)，上方繼服。2019年10月30日彩超示肝實質(zhì)內(nèi)探及低回聲，大者大小約2.59 cm×2.37 cm，提示：①肝膿腫(未液化)，范圍較入院明顯減小。②脂肪肝(輕-中度)。2019年11月4日患者未訴明顯不適，納眠可，小便可，大便質(zhì)可，日一次，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。上方改醋山甲15 g，增強軟堅散結(jié)、消癰排膿之效，加肉桂4 g，散肝而緩脾。2019年11月5日上腹部增強CT影像所見：肝臟大小形態(tài)未見異常，肝右葉見多發(fā)斑片狀密度減低影，邊界不清，增強掃描見周圍輕度強化，最大截面28 mm×39 mm，提示：肝右葉多發(fā)低密度灶，結(jié)合臨床考慮肝膿腫可能。患者臨床治愈，出院，繼服四蟲片、散結(jié)片治療。2020年1月10日患者門診復(fù)診，上腹部增強CT影像示：肝臟大小形態(tài)未見異常，肝右葉未見明顯密度減低影。

5 結(jié)語

肝膿腫是常見的肝臟感染性疾病，雖然死亡率近年來有下降趨勢，但是復(fù)雜性肝膿腫往往纏綿難愈，單一西醫(yī)治療效果不佳。張永教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)雜性肝膿腫，自擬益肝解毒湯，重視培養(yǎng)正氣、調(diào)護脾胃，聯(lián)合應(yīng)用西黃丸，標(biāo)本兼治，補虛與袪邪同時進行，臨床收效甚佳。對于復(fù)雜性肝膿腫，尤以未液化者，在改善癥狀，快速消除癰瘍方面，具有較大的參考價值。