豐鵬麗 張 琳

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化科 (北京， 10010)

1 病例資料

患者，男，49歲，因“腹部膨隆3年余，加重2個月”于2013年4月3日入院?；颊?年前開始出現(xiàn)腹脹，確診酒精性肝硬化失代償，腹水，低蛋白血癥，脾功能亢進。予利尿、補充白蛋白治療，腹水消退，腹脹減輕。近1年腹脹嚴重導致行動困難。1年前和3個月前分別住院予利尿、補充白蛋白治療，腹脹改善不明顯，平素口服螺內(nèi)酯、呋塞米各40 mg bid。2個月前患者無明顯誘因腹脹加重，入院癥見：腹脹，不能平臥，平臥時出現(xiàn)喘憋，伴兩脅脹痛，時有咳嗽痰多，偶見血絲，畏寒肢冷，神疲乏力，納尚可，眠差，大便3～4次/d，黏滯不暢，質(zhì)軟不成形，小便量少。既往飲酒史30余年，銀屑病史20余年。查體：肝病面容，貧血貌，神清，精神疲憊，周身多處暗紅色皮疹，上覆白色鱗屑。心肺查體未見明顯異常。蛙狀腹，臍突出，無壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，雙下肢輕度指凹性水腫。舌淡紅，苔少薄白，脈沉弦細。輔助檢查：Hgb 64 g/L，PLT 73×109/L，Alb 24.6 g/L，Cr 141.4 μmol/L，腹部CT提示肝硬化大量腹水，脾大。西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化失代償-大量腹水、脾功能亢進、低蛋白血癥、腎功能不全。中醫(yī)診斷：臌脹病(脾腎陽虛，水濕內(nèi)停證)。

2 治療經(jīng)過

患者入院體重63 kg，予補充白蛋白及利尿治療，但大劑量口服聯(lián)合靜脈利尿劑效果欠佳，且并發(fā)腎功能不全(腎前性)，住院期間腹水引流治療后又迅速復發(fā)，考慮患者為難治性腹水，利尿劑不敏感，且利尿會加重腎功能不全，進而加重水鈉潴留。

入院辨證：脾腎陽虛、水濕內(nèi)停證，治以補脾益腎、溫陽利水，方用五苓散合金匱腎氣丸加減，處方：豬苓、茯苓各15 g，澤瀉、茵陳、澤蘭各12 g，炒白術(shù)、炒山藥各30 g，桂枝6 g，生地黃、山茱萸、丹皮、炒梔子各9 g，黑附片5 g。治療6 d腹脹未改善，體重增至67 kg。4月9日查房：患者腹脹明顯，下肢浮腫，面部、手臂皮膚干燥，大便兩日未解，無矢氣，小便量少，納食量少，舌淡苔薄白，脈沉細弦，略感搏指有力，辨證：氣機失調(diào)、濕熱內(nèi)郁證，治以升降氣機、利水化濕，清熱散郁，方用升降散加減，處方：蟬蛻6 g，僵蠶、姜黃、酒大黃各10 g，北沙參15 g。4月10日患者開始排便，矢氣。12日自覺腹脹減輕，可平臥。13日腹脹明顯減輕，下午出現(xiàn)低熱，皮疹顏色轉(zhuǎn)為淡紅，結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查，不考慮細菌病毒感染。14日于原方基礎(chǔ)上加茯苓30 g，蘇子、生甘草各10 g助中焦輸布水液，復肺臟宣降之功，輔以清熱解毒。16日體重由最重時68 kg下降至62 kg，17日體溫恢復正常。19日出院時腹水減半，腹脹明顯減輕。出院后繼服升降散加減半月，復診時腹水基本控制，血Cr恢復正常，周身皮疹明顯改善。2年后隨訪，患者長期口服小劑量利尿劑，腹水未再復發(fā)，日?；顒硬皇芟?自訴在家負責買菜做飯)。

3 診療思路

本案患者長期飲酒，濕熱酒毒內(nèi)蘊中焦，阻滯氣機，故兩脅脹痛，日久各臟腑氣化失司，津液輸布失常，同時血行不暢，溢出脈外，共致津液積聚于腹中，腹脹不能平臥。升降失常，清陽不升，濁陰不降，故查房時兩日未解大便，無矢氣，小便量少，納眠差。濕熱酒毒郁結(jié)于內(nèi)，故大便不成形，黏滯不爽，脈沉弦卻博指有力。肺失宣降，又血熱煎灼肺陰，灼傷肺絡(luò)，故時有咳嗽痰多，偶見血絲。血瘀日久溢于脈外，脈管失于充盈，血不能榮養(yǎng)皮膚，故見貧血貌，面部、手臂皮膚干燥，脈細。病久脾虛及腎，脾腎陽虛，失于溫煦，故見畏寒肢冷，神疲乏力。四診合參，辨為氣機失調(diào)、濕熱內(nèi)郁證，治以升降氣機、利水化濕，清熱散郁，方用升降散加減。

4 討論

4.1 中西醫(yī)結(jié)合探討難治性腹水病機 西醫(yī)認為門靜脈高壓是腹水形成的主要原因及始動因素，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡及低蛋白血癥在腹水的形成中也發(fā)揮作用[1]。到肝硬化晚期難治性腹水階段，腹水的發(fā)生與有效血容量減少、腎灌注不足有關(guān)，此時，門脈高壓、低蛋白血癥及淋巴回流量增加均相當嚴重，大量血漿不參加有效血循環(huán)，腎臟血流動力學出現(xiàn)嚴重障礙，引起過度水鈉潴留，形成難治性腹水[2]。

中醫(yī)理論中廣義的水泛指津液?！鹅`樞·癰疽》中言：“津液和調(diào)，變化而赤是為血”，即言血水同源，二者均來源于中焦運化產(chǎn)生的水谷精微，脈中的血滲出脈外化為津液, 而津液進入脈中, 與營氣相合, 變化為血。因此血液運行障礙會引起水液代謝異常，即仲景所言：“血不利則為水”，這與西醫(yī)認為的門靜脈血回流受阻，致水分漏入腹腔的機制不謀而合?！陡斡不顾嗅t(yī)診療專家共識意見(2017年)》中指出氣滯、血瘀、水停是形成臌脹的基本病理因素[3]。血水同源，而氣為血之帥，正是氣的推動才保證了血與水的正常運行。氣與水的關(guān)系主要表現(xiàn)為臟腑氣機推動水液輸布代謝，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。氣與血的關(guān)系則表現(xiàn)為氣為血之帥，血為氣之母。《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》曰：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行。病出于血調(diào)，其氣猶可以導達，病原于氣，區(qū)區(qū)調(diào)血，又何加焉，故人之一身調(diào)氣為上，調(diào)血次之”。氣機運動失常，則血瘀水停，形成瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，而這些病理產(chǎn)物又會進一步阻滯氣機?？梢姎鉁?、血瘀、水停三者相互為因，然究其實質(zhì)，是因臟腑氣機失調(diào)，致蓄水與瘀血相互影響，形成水腫病中水與血互為因果的惡性病理循環(huán)，從而加重腫勢[4]。

4.2 氣機與升降散 氣機的運行是一個有機、不可割裂的整體，升中有降、降中有升、升極而降、降極而升，出入運動亦如此，構(gòu)成一個循環(huán)流轉(zhuǎn)的太極圓運動[5]。血與水依賴于氣的太極圓運動，輸布運行至全身各處，維持機體的正常功能。

升降散全方共六味藥，以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，現(xiàn)代應(yīng)用一般只取前四味。僵蠶，味咸、辛，性微溫，氣味俱薄，輕浮而升，善治風化痰，散結(jié)行經(jīng)。蟬蛻，味咸、甘，性寒，其氣清虛，其體輕浮，其性善蛻，其聲清響，善散風熱，發(fā)痘疹，退目翳。二者皆為升浮之品，走氣分，升陽中之陽。姜黃，味辛而苦，氣溫色黃，降也，善下氣破血，既治氣中之血，復兼血中之氣耳。大黃，味則大苦，氣則大寒，性沉而降，可清熱瀉火，通腑逐瘀，擅將濁陰，推陳致新。二者合用，既走氣分，又入血分，降陰中之濁陰。正如楊粟山所云：“一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。升降散原為治療溫病專方，病機總屬三焦火郁、氣機失暢。然究其組方，苦辛并用，升降同施，以調(diào)暢氣機為根本，升清降濁、調(diào)氣和血。

患者入院前期治以補脾益腎、溫陽利水，卻收效甚微。究其原因，此病雖屬虛實夾雜，但四診合參，目前階段仍以邪實為主，因?qū)嵵绿?，治療方面?yīng)以驅(qū)邪為主。患者氣滯、血瘀、水停同時存在，三者之間息息相關(guān)，單純利水不能有效減輕腹水，需先調(diào)氣，方可行水化瘀。升降散可復氣機升降，服升降散1 d后患者開始解大便，矢氣，5 d后出現(xiàn)發(fā)熱，說明氣機開始運轉(zhuǎn)，升降逐漸恢復，內(nèi)郁濕熱之邪開散。氣動則水行，積聚于腹腔的水液運至周身，溢于脈外的津液隨氣機運動進入脈管，故腹脹減輕。重新進入脈管的津液化血運行，血脈充盈，故皮疹顏色轉(zhuǎn)至淡紅，周身皮膚干燥明顯改善。出院半月后患者血Cr恢復至正常，這也提示了腎有效血容量不足改善，腎功能不全糾正?；颊呷朐后w重63 kg，嚴重腹脹不能平臥及下地活動，出院體重62 kg，雖僅減少1 kg，但腹水減半，腹脹明顯減輕，可平臥，可下地活動。這也間接提示體內(nèi)津液重新分布。

患者有效血容量不足，一味利尿會加重有效血容量不足，進一步導致水鈉潴留，正如前文所述，肝硬化晚期難治性腹水階段，其腹水發(fā)生與有效血容量減少、腎灌注不足有關(guān)，因此恢復有效血容量是治療難治性腹水的關(guān)鍵。本案為難治性腹水，升降散治療顯效，推測與其調(diào)暢氣血達到津液重新分布，改善有效循環(huán)血量有關(guān)，值得進一步研究。