郝新征，胡香玉，張旭業(yè)，王建偉

(平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科，河南 平頂山 467000)

構(gòu)音障礙是指由于神經(jīng)病變引起的與言語(yǔ)相關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律、呼吸等的異常[1-2]。構(gòu)音障礙主要表現(xiàn)為發(fā)聲異常、吐字不清楚、音量及音調(diào)異常、構(gòu)音異常等，對(duì)患兒的口語(yǔ)表達(dá)、正常交流及心理健康會(huì)造成不同程度的影響[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為，言語(yǔ)障礙病位在構(gòu)音發(fā)音器官、五臟、經(jīng)絡(luò)、氣血及腦，言語(yǔ)構(gòu)音與心、肝、脾、肺、腎等臟器均有密切關(guān)系，任何臟器的氣機(jī)功能變化均可引起構(gòu)音障礙[5-6]。在常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺、按摩療法實(shí)現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合、多法配合、多途徑康復(fù)治療，可有效調(diào)節(jié)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)肌群，促進(jìn)語(yǔ)言發(fā)育。本研究旨在探討針刺聯(lián)合按摩及語(yǔ)言訓(xùn)練對(duì)不同年齡構(gòu)音障礙患兒構(gòu)音清晰度、口部運(yùn)動(dòng)功能、構(gòu)音功能的影響，以期為臨床治療構(gòu)音障礙提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年11月至2019年11月平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科收治的構(gòu)音障礙患兒為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～6歲；(2)智力、聽力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)唇腭裂、舌系帶過(guò)短等導(dǎo)致的語(yǔ)言障礙；(2)腦性癱瘓、神經(jīng)精神疾病導(dǎo)致的構(gòu)音障礙；(3)合并抽動(dòng)癥、孤獨(dú)癥、對(duì)立違抗障礙、廣泛發(fā)育障礙等疾??；(4)臨床資料不完整。本研究共納入構(gòu)音障礙患兒243例，按照年齡將患兒分為低年齡組(2～4 歲)和高年齡組(5～8 歲)。低年齡組128例，男82例，女46例；年齡2～4(3.14±0.36)歲；構(gòu)音障礙程度：輕度31例，中度82例，重度15例；構(gòu)音障礙類型：功能性構(gòu)音障礙113例，運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙15例。高年齡組115例，男83例，女32例；年齡5～8(6.24±0.45)歲；構(gòu)音障礙程度：輕度23例，中度69例，重度23例；構(gòu)音障礙類型：功能性構(gòu)音障礙97例，運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙18例。2組患兒的性別、構(gòu)音障礙程度及構(gòu)音障礙類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。

1.2 治療方法所有患兒給予語(yǔ)言訓(xùn)練、針刺及面部肌肉按摩聯(lián)合治療，共治療12 周。(1)語(yǔ)言訓(xùn)練：①采用鼓腮、吹氣等方法訓(xùn)練患兒的唇、軟腭、舌等運(yùn)動(dòng)；②指導(dǎo)患兒控制氣流，通過(guò)沖擊聲帶以發(fā)出聲音；③指導(dǎo)患兒呼吸過(guò)程中咳嗽，以發(fā)出韻母“a(啊)”，并持續(xù)發(fā)音，繼而盡可能發(fā)出元音；④控制音量，先從小到大，然后從大到小，交替改變，同時(shí)逐步擴(kuò)大音調(diào)，使患兒鼓腮、吸氣，采用吹紙張、吹吸管等方法克服鼻音化。語(yǔ)言訓(xùn)練每日1次，每次20 min。(2)針刺治療：選穴主穴為百會(huì)、四神聰、頂顳前斜線下2/5區(qū)(該區(qū)系人體面、舌、口腔、咽部在大腦皮層的功能定位區(qū))，配穴根據(jù)患兒情況選取，如神庭、懸厘、正營(yíng)等。采用1寸毫針，右手大拇指、食指執(zhí)針，以30°斜刺角度迅速刺入頭皮至帽狀腱膜下層，指下阻力感減小后使針身沿刺激區(qū)穴線繼續(xù)進(jìn)針0.5寸，快速捻轉(zhuǎn)；每次1～2 min，間隔10 min行針1次，留針時(shí)間為30 min；每日針刺治療1次，每周5次。(3)面部肌肉按摩：采用口周按摩法，以拇食指相對(duì)用力揉捏患兒面頰，在有條索處適度加力，以患兒能耐受為宜，按摩口腔內(nèi)、面部及口周肌群，揉按水溝、迎香、下關(guān)、翳風(fēng)、地倉(cāng)等穴位，每個(gè)部位操作各20次，每日按摩1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 構(gòu)音清晰度和口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分分別于治療前及治療6、12周后評(píng)估患兒構(gòu)音清晰度和口部運(yùn)動(dòng)功能。(1)構(gòu)音清晰度評(píng)分：在光線充足且安靜的診室中測(cè)試，借助構(gòu)音測(cè)量和訓(xùn)練儀采集患兒的聲音和口部運(yùn)動(dòng)，采集過(guò)程中應(yīng)用被動(dòng)跟讀及個(gè)別施測(cè)的方法，由3名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、普通話二級(jí)甲等及以上、且能夠熟練操作構(gòu)音測(cè)量與訓(xùn)練儀的治療師進(jìn)行測(cè)試，每例患兒測(cè)試時(shí)間為20～30 min。評(píng)分方法：有50個(gè)單音節(jié)詞，每個(gè)音節(jié)播放3遍，每遍間隔時(shí)間1～2 s，患兒跟讀，治療師通過(guò)患兒的18項(xiàng)音位、36對(duì)最小音位發(fā)音情況對(duì)比的正確率和音位習(xí)得情況評(píng)判，并由計(jì)算機(jī)最終自動(dòng)計(jì)算構(gòu)音清晰度評(píng)分。(2)口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：采用口部運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)估，包括唇部(8項(xiàng))、舌部(16項(xiàng))、下頜(9項(xiàng))，治療師根據(jù)唇、舌、下頜在模仿狀態(tài)以及自然狀態(tài)的活動(dòng)范圍、位置、運(yùn)動(dòng)速度和控制能力等運(yùn)動(dòng)情況評(píng)估患兒的口部運(yùn)動(dòng)功能，分為0～4級(jí)，分別記作0～4分，并由計(jì)算機(jī)最終自動(dòng)計(jì)算口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，得分越高表明口部運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.2 構(gòu)音障礙改善情況分別于治療前、治療12周后對(duì)患兒進(jìn)行構(gòu)音檢查，評(píng)估患兒構(gòu)音障礙改善情況。采用中國(guó)康復(fù)研究中心制定的《漢語(yǔ)構(gòu)音障礙評(píng)定法(CRRC版)》評(píng)估患兒構(gòu)音障礙改善情況，包括構(gòu)音檢查、器官檢查。言語(yǔ)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：1級(jí)：吐字完全不能夠聽懂；2級(jí)：吐字不清楚，有時(shí)能夠聽懂，可說(shuō)出單音節(jié)，但是不能夠成句；3級(jí)：吐字稍欠清楚，音嘶聲較重，語(yǔ)言表達(dá)意思能夠明白一般，經(jīng)常需要重復(fù)，且疲勞現(xiàn)象較為明顯；4級(jí)：吐字較為清楚，可以理解，有時(shí)需要重復(fù)，且會(huì)有疲勞現(xiàn)象；5級(jí)：吐字和聲音均清楚，且言語(yǔ)表達(dá)為良好。

1.3.3 臨床療效治療12周后根據(jù)患兒構(gòu)音障礙改善情況評(píng)估患者治療效果。基本痊愈：言語(yǔ)功能分級(jí)為5級(jí)；顯效：言語(yǔ)功能分級(jí)提高2～3級(jí)；有效：言語(yǔ)功能分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：言語(yǔ)功能分級(jí)無(wú)變化[8]。總有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒構(gòu)音清晰度和口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較結(jié)果見表1。治療前2組患兒構(gòu)音清晰度、唇部運(yùn)動(dòng)功能、舌部運(yùn)動(dòng)功能及下頜運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒治療6、12周后構(gòu)音清晰度、唇部運(yùn)動(dòng)功能、舌部運(yùn)動(dòng)功能及下頜運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒治療12周后構(gòu)音清晰度、唇部運(yùn)動(dòng)功能、舌部運(yùn)動(dòng)功能及下頜運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著高于治療6周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療6、12周后，低年齡組患兒構(gòu)音清晰度、唇部運(yùn)動(dòng)功能、舌部運(yùn)動(dòng)功能及下頜運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著高于高年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患兒構(gòu)音清晰度和口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

2.2 2組患兒構(gòu)音障礙改善情況比較結(jié)果見表2。治療前2組患兒言語(yǔ)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.820，P>0.05)；2組患兒治療12周后言語(yǔ)功能顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.354、7.941，P<0.05)；治療12周后低年齡組患兒言語(yǔ)功能顯著優(yōu)于高年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.941，P<0.05)。

表2 2組患兒構(gòu)音障礙改善情況比較

2.3 2組患者臨床療效比較低年齡組患兒治療后基本痊愈35例，顯效37例，有效41例，無(wú)效15例，總有效率為88.28%(113/128)；高年齡組患兒治療后基本痊愈14例，顯效23例，有效49例，無(wú)效29例，總有效率為74.78%(86/115)；低年齡組患兒總有效率顯著高于高年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.444，P<0.05)。

3 討論

構(gòu)音器官由口腔、軟腭、懸雍垂、唇、舌、下頜、咽腔、鼻腔等構(gòu)成，其中對(duì)構(gòu)音造成主要影響的是唇、舌、下頜的運(yùn)動(dòng)功能[9]。構(gòu)音障礙包括功能性構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙。功能性構(gòu)音障礙患兒的器官功能及結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)異常，但患兒說(shuō)話會(huì)伴有口齒不清，且出現(xiàn)歪曲音、省略音、替代音，其發(fā)病可能與飲食結(jié)構(gòu)異常、語(yǔ)言環(huán)境、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟等有關(guān)[10-11]。運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙是因發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉發(fā)生器質(zhì)性病變，引起發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、肌張力異常、肌肉無(wú)力而導(dǎo)致的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制障礙，患兒常見病因?yàn)樾∧X損傷[12-13]。構(gòu)音障礙通常是在幼兒時(shí)期學(xué)習(xí)了錯(cuò)誤的構(gòu)音，并且對(duì)這種構(gòu)音養(yǎng)成習(xí)慣而導(dǎo)致，對(duì)患兒的認(rèn)知、語(yǔ)言、交流造成嚴(yán)重影響[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，構(gòu)音障礙的主要發(fā)病機(jī)制為與發(fā)音有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、收縮力減弱或者肌肉麻痹，主要表現(xiàn)為共鳴、呼吸、韻律、發(fā)音等方面的變化。構(gòu)音障礙言語(yǔ)損害的程度與神經(jīng)肌肉受損的程度一致，言語(yǔ)肌群的運(yùn)動(dòng)速度、力量、范圍、方向和協(xié)調(diào)性影響言語(yǔ)的清晰度[15]。中醫(yī)認(rèn)為，構(gòu)音障礙屬于“語(yǔ)遲、口軟、口硬、中風(fēng)、瘖痱、風(fēng)喑”等范疇，治療原則主要為通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)氣活血[16]。常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練、針刺治療聯(lián)合面部肌肉按摩以中醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，創(chuàng)新“疏經(jīng)開竅、醒神啟語(yǔ)”的治療原則，醒腦活血、疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)竅，使各臟腑器官得以濡養(yǎng)，臟腑體表得以溝通，增強(qiáng)腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，從而調(diào)節(jié)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)肌群，促進(jìn)語(yǔ)言發(fā)育[17]。而頭皮針系短針、細(xì)針，只在頭皮刺激部位平刺留針，既不影響患兒活動(dòng)，也不影響患兒其他功能訓(xùn)練，操作簡(jiǎn)便，安全性高，不良反應(yīng)少，患兒痛苦小[18]。有學(xué)者認(rèn)為，構(gòu)音障礙與“心火暴甚”有關(guān)，而心主神明，且心氣通于舌，若脈絡(luò)受阻、心血運(yùn)行淤阻，則言語(yǔ)蹇澀不利[19]。針刺可刺激中樞神經(jīng)，本研究選取的百會(huì)穴聯(lián)系著腦部，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，連貫著周身的經(jīng)穴，四神聰在頭部，針刺這2個(gè)穴位可化痰利咽、醒腦開竅。針刺治療不僅可以刺激皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞，使之興奮性發(fā)生變化，還可以刺激腦細(xì)胞，改善神經(jīng)元，促使神經(jīng)功能恢復(fù)。而按摩口腔及周圍經(jīng)絡(luò)，可促進(jìn)肌肉的協(xié)調(diào)，使筋肉經(jīng)絡(luò)得以通暢，使與發(fā)音有關(guān)的肌肉盡可能放松，有利于言語(yǔ)的恢復(fù)。同時(shí)，配合常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練，訓(xùn)練唇、軟腭、舌等運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)發(fā)音，可促進(jìn)言語(yǔ)功能改善[20]。本研究結(jié)果顯示，治療6、12周后，2組患兒構(gòu)音清晰度、唇部運(yùn)動(dòng)功能、舌部運(yùn)動(dòng)功能及下頜運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著提高，且低年齡組患兒構(gòu)音清晰度、唇部運(yùn)動(dòng)功能、舌部運(yùn)動(dòng)功能及下頜運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著高于高年齡組；表明針刺聯(lián)合按摩及常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練可有效提高不同年齡構(gòu)音障礙患兒的構(gòu)音清晰度和口部運(yùn)動(dòng)功能，尤其對(duì)于低年齡患兒效果更好。中國(guó)康復(fù)研究中心制定的《漢語(yǔ)構(gòu)音障礙評(píng)定法(CRRC版)》通過(guò)積分統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)言語(yǔ)功能進(jìn)行分級(jí)，可更直接地反映病變損傷程度，從而更好地評(píng)估構(gòu)音障礙改善情況和治療療效。本研究結(jié)果顯示，治療12周后，2組患兒言語(yǔ)功能顯著提高，且低年齡組患兒言語(yǔ)功能顯著優(yōu)于高年齡組，低年齡組患兒治療總有效率顯著高于高年齡組；表明針刺聯(lián)合按摩及常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練可有效改善不同年齡構(gòu)音障礙患兒的構(gòu)音功能，且對(duì)于低年齡患兒的構(gòu)音功能改善效果更佳。

綜上所述，相對(duì)于高年齡構(gòu)音障礙患兒，針刺聯(lián)合按摩及常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練能有效提高構(gòu)音障礙患兒的構(gòu)音清晰度和口部運(yùn)動(dòng)功能，改善構(gòu)音功能，提高治療效果，尤其對(duì)于低年齡患兒的效果更佳。因此，應(yīng)加強(qiáng)兒童構(gòu)音障礙康復(fù)的專病治療體系建設(shè)，對(duì)于有構(gòu)音障礙的患兒需及時(shí)治療，以促進(jìn)構(gòu)音障礙患兒的全面康復(fù)。