何喬晶，張春雨，龍 恒，余秀峰，尹麗嬌，沈連發(fā)，張 立

（文山壯族苗族自治州皮膚病防治所，云南 文山 663099）

“十三五”規(guī)劃（2016～2020）年，是中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要，這個(gè)時(shí)期也是文山州全面落實(shí)《全國(guó)消除麻風(fēng)病危害規(guī)劃（2011—2020年）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）最關(guān)鍵的五年。文山州消麻工作在中央轉(zhuǎn)移支付公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助其他重點(diǎn)傳染病防治項(xiàng)目麻風(fēng)病防治項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“中轉(zhuǎn)麻風(fēng)病防治項(xiàng)目”）、省級(jí)麻風(fēng)病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和文山州基本公共衛(wèi)生服務(wù)麻風(fēng)病防治項(xiàng)目的支持下，取得突破性的成就，本研究分析了在這期間文山州麻風(fēng)病的防治效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料來(lái)源

源于《規(guī)劃》終期評(píng)估報(bào)告和現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、評(píng)估記錄和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等資料的匯總統(tǒng)計(jì)。

2 方法和指標(biāo)

2.1 方法 調(diào)查結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，補(bǔ)充核實(shí)并匯總資料。麻風(fēng)的診斷、分型、畸殘分級(jí)、兒童病例標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 291—2018）[1]執(zhí)行。

2.2 指標(biāo) 延遲期：發(fā)病到發(fā)現(xiàn)的延遲期在2年以內(nèi)為早期病例，2年以上為晚期病例[2]。

發(fā)現(xiàn)方式：自報(bào)和報(bào)病定義為“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)”；接觸者檢查、疫點(diǎn)調(diào)查、團(tuán)體檢查、線索調(diào)查、普查和綜合性醫(yī)院就診檢查等定義為“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)”[3]。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 分析采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，描述性資料以頻數(shù)和百分比描述，均數(shù)的比較和率的比較分別采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 “十三五”期間文山州一市七縣確診病人179例，其中新發(fā)169例、復(fù)發(fā)10例，男性114例（67.46%）、女性55例（32.54%），多菌型107例（63.31%）、少菌型62例（36.69%），被動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)54例，占31.95%，其中報(bào)病發(fā)現(xiàn)20例，占11.83%，自報(bào)發(fā)現(xiàn)34例，占20.12%；主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)115例，占68.05%，其中皮膚科就診發(fā)現(xiàn)58例，占34.32%，接觸者檢查發(fā)現(xiàn)27例，占15.98%，疫點(diǎn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)12例，占7.10%，線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)16例，占9.47%，團(tuán)體檢查發(fā)現(xiàn)2例，占1.18%；確診年齡（8～78）歲，平均（36.20±2.44）歲，與“十二五”期間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.24，P＞0.05）；診斷延遲期為（1～95）個(gè)月，平均（12.70±1.76）個(gè)月，與“十二五”期間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.29，P＜0.05）；延遲期≤24個(gè) 月 有146例，占86.39%，與“十二五”期間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=3.29，P＞0.05）；年均Ⅱ級(jí)畸殘率為8.88%，與“十二五”期間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=7.13，P＜0.05）；查菌陽(yáng)性率66.86%，與“十二五”期間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.65，P＞ 0.05），見表 1。

表1 文山州“十二五”與“十三五”期間病例發(fā)現(xiàn)情況比較（n，%）

3.2 病例分布 “十三五”期間，文山州新（復(fù)）發(fā)病例數(shù)最多的為丘北縣（52例，占29.05%），其次為廣南縣（33例，18.46%），再次為硯山縣（32例，17.88%），這三個(gè)縣的病例數(shù)占65.36%。病例最少的是麻栗坡縣（3例，1.67%），其次為富寧縣（7例，3.91%），詳見表2。

表2 文山州“十三五”期間新（復(fù)）發(fā)病例分布統(tǒng)計(jì)表（n，%）

3.3 新發(fā)病人數(shù)與發(fā)現(xiàn)率變化情況 “十三五”期間，文山州新發(fā)麻風(fēng)病例169例，較“十二五”期間的265例減少了96例，降幅為36.23%，“十三五”期間與“十二五”期間的新發(fā)病例數(shù)除西疇和馬關(guān)縣等外，其余縣（市）均減少，其中富寧縣減少的比例最大，減少73.68%，其次為麻栗坡縣，減少72.73%。文山州“十三五”期間平均發(fā)現(xiàn)率為0.92/10萬(wàn)，較“十二五”期間的1.51/10萬(wàn)下降了39.07%，各縣（市）“十三五”期間發(fā)現(xiàn)率與“十二五”期間相比，均降低，其中富寧縣、麻栗坡縣、文山市降幅均超過(guò)50%，分別為75.53%、73.40%、59.18%。見圖1。

圖1 文山州“十二五”與“十三五”期間發(fā)現(xiàn)率對(duì)比

3.4 經(jīng)費(fèi)投入 “十三五”期間文山州一市七縣中轉(zhuǎn)麻風(fēng)病防治項(xiàng)目投入文山州麻風(fēng)病防治工作經(jīng)費(fèi)766.01萬(wàn)元，比“十二五”期間891.55萬(wàn)元減少了125.54萬(wàn)元，投入最多的是2013年，為229.50萬(wàn)元，其次是2020年，為222.42萬(wàn)元；最少的是2016年的75.51萬(wàn)元；省級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入161.07萬(wàn)，比“十二五”期間168萬(wàn)元減少6.93萬(wàn)元，投入最多的是2011年，為80萬(wàn)元，其次是2020年的69.5萬(wàn)元，最少的是2015年，為10萬(wàn)元；文山州基本公共衛(wèi)生服務(wù)麻風(fēng)病防治項(xiàng)目投入1 514.12萬(wàn)元，比“十二五”期間2 713.95萬(wàn)元增加了1 199.83萬(wàn)元。

3.5 《規(guī)劃》總體目標(biāo)完成情況 2020年，文山州麻風(fēng)現(xiàn)癥患者59人，較2010年的325人減少了81.85%，實(shí)現(xiàn)了減少50%以上的目標(biāo)；全州8縣（市）麻風(fēng)病患病率1/10萬(wàn)以下的縣有4個(gè)，分別為富寧、麻栗坡、西疇、廣南，占50%，未實(shí)現(xiàn)80%以上的縣（市）患病率控制在1/10萬(wàn)以下的目標(biāo)，力爭(zhēng)以縣（市）為單位實(shí)現(xiàn)消除麻風(fēng)病危害的目標(biāo)。全州新發(fā)麻風(fēng)患者34例，2級(jí)畸殘患者4例，2級(jí)畸殘率11.76%，實(shí)現(xiàn)全州新發(fā)麻風(fēng)患者2級(jí)畸殘率控制在15%以下的目標(biāo)，詳見表3、圖2。

表3 云南省文山州2010—2020年規(guī)劃總體目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)表（n，%）

圖2 文山州2010—2020年現(xiàn)癥病例數(shù)和患病率變化情況

3.6 能力建設(shè) “十三五”期間文山州本級(jí)培訓(xùn)38期（3 261人次），其中專業(yè)人員2 583人次，綜合醫(yī)院皮膚科和神經(jīng)科門診醫(yī)生678人次；縣級(jí)培訓(xùn)62期（3 977人次），其中專業(yè)人員767人次，綜合醫(yī)院皮膚科和神經(jīng)門診醫(yī)生344人次，衛(wèi)生院防保人員1 826人次；鄉(xiāng)級(jí)培訓(xùn)672期（25 142人次），其中防保人員4 557人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生14 543人次，村干部5 021人次；培訓(xùn)對(duì)象從麻風(fēng)病防治專兼職人員拓展到綜合醫(yī)院的皮膚科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生及村干部。

3.7 畸殘預(yù)防 “十三五”期間，為麻風(fēng)畸殘者實(shí)施畸殘康復(fù)矯治手術(shù)182例，其中兔眼TMT矯治術(shù)26例，面癱9例，瞼外翻矯治術(shù)26例，爪形手、垂足矯正術(shù)26例，復(fù)雜性潰瘍清創(chuàng)術(shù)、慢性潰瘍修復(fù)術(shù)56例，截肢19例，其他20例，無(wú)術(shù)后感染病例，術(shù)口愈合良好。開展自我護(hù)理專業(yè)人員次數(shù)6 252次，發(fā)放自我護(hù)理包260個(gè)，潰瘍包80個(gè)，防護(hù)鞋600雙。

3.8 健康教育 文山州先后制作宣傳材料（含宣傳活動(dòng)圖板、墻體廣告、宣傳單、宣傳折頁(yè)、聯(lián)系卡）206.34萬(wàn)份；通過(guò)媒體（含電視、廣播、報(bào)紙、微信、電臺(tái)和微博等）定期或不定期傳播宣傳麻風(fēng)病相關(guān)知識(shí)2萬(wàn)次、受益公眾約373萬(wàn)人；制作固定版面40塊；在一些少數(shù)民族地區(qū)利用少數(shù)民族的語(yǔ)言宣傳麻風(fēng)病防治核心知識(shí)。評(píng)估顯示，到“十三五”，文山州公眾麻風(fēng)病核心知識(shí)知曉率達(dá)93%，比“十二五”的82.59%提高11.19%；密切接觸者的核心知識(shí)知曉率達(dá)到98.76%，比“十二五”的89.85%提高了9.02%。

4 討論

隨著《規(guī)劃》[4]的實(shí)施和國(guó)家扶貧攻堅(jiān)力度的不斷加大，在各級(jí)黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，文山州消麻工作的各級(jí)各部門認(rèn)真履行職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)社會(huì)關(guān)愛指標(biāo)，建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，齊抓共管，及時(shí)解決麻風(fēng)患者和康復(fù)者生產(chǎn)、生活問(wèn)題，這些措施的落實(shí)讓患者和治愈者的生活得到了明顯改善。文山州在“十三五”期間繼續(xù)把落實(shí)“以早期發(fā)現(xiàn)病人為重點(diǎn)，以聯(lián)合化療為中心，以健康教育、人員培訓(xùn)、醫(yī)療與社會(huì)康復(fù)為基礎(chǔ)”的綜合防治措施作為防治重點(diǎn)。在健康教育、人員培訓(xùn)、醫(yī)療與社會(huì)康復(fù)等方面實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，雖然患病率和發(fā)現(xiàn)率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但疫情仍未得到有效控制。

“十三五”期間新發(fā)的病例仍以多菌型病人為主（63.31%），查菌陽(yáng)性率與十二五期間相比有所上升，說(shuō)明消除麻風(fēng)病危害“全國(guó)看云南，云南看文山”的局面依舊存在，文山州的麻風(fēng)疫情依然嚴(yán)峻，防治工作任務(wù)依然繁重，在“十四五”期間要認(rèn)真研判疫情態(tài)勢(shì)，防控措施不能松懈?！笆濉逼陂g早期發(fā)現(xiàn)率與“十二五”期間相比稍有提高，說(shuō)明文山州的早期發(fā)現(xiàn)病人工作措施是有效的?！笆濉逼陂g的平均II級(jí)畸殘率為8.88%，高于世界衛(wèi)生組織2016年報(bào)告的6%的全球平均水平，但低于（1990～2018）年云南省新發(fā)麻風(fēng)患者平均2級(jí)畸殘比（24.04%），這一成績(jī)的取得與文山州2017年制訂推出的一系列“超常規(guī)”防治策略和措施有關(guān)，全州按照“整鄉(xiāng)推進(jìn)、全面覆蓋、巡回掃蕩、不留空白”的消除麻風(fēng)運(yùn)動(dòng)工作原則，有計(jì)劃、有組織地做好消除麻風(fēng)危害各項(xiàng)查病工作。

從病例分布上看，“十三五”期間云南省文山州新復(fù)發(fā)病例數(shù)最多的為丘北縣（29.05%），其次為廣南縣（18.46%），再次為硯山縣（17.88%），這三個(gè)縣的病例數(shù)占65.36%，這三個(gè)縣同時(shí)也相互接壤。有研究發(fā)現(xiàn)，丘北縣抽樣的外環(huán)境水中檢出麻風(fēng)桿菌，也有研究發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)流行區(qū)水樣麻風(fēng)桿菌檢出率與采集地麻風(fēng)流行程度相關(guān)，非流行區(qū)的樣品中未檢出麻風(fēng)桿菌，說(shuō)明麻風(fēng)的流行持續(xù)存在，可能與麻風(fēng)通過(guò)被污染的水進(jìn)行傳播有關(guān)。曹元華也確切證實(shí)并首次報(bào)告生活用水中存在麻風(fēng)桿菌。但是目前還沒有研究對(duì)環(huán)境中麻風(fēng)桿菌的存在對(duì)麻風(fēng)繼續(xù)傳播產(chǎn)生的影響作出確切評(píng)價(jià)，因此是否有必要對(duì)發(fā)生過(guò)麻風(fēng)患者的村寨及其周圍環(huán)境做處理，還需進(jìn)一步研究。不僅可以在全州范圍內(nèi)發(fā)生過(guò)麻風(fēng)病人的村寨加大體檢和預(yù)防性服藥工作的力度，在近10年發(fā)生過(guò)2例麻風(fēng)病人的村寨每半年體檢2次，通過(guò)頻繁的體檢最大限度地找出隱藏在健康人群中的麻風(fēng)病例；還可以在近5年新發(fā)麻風(fēng)病2例及以上和近10年新發(fā)麻風(fēng)病3例及以上的村寨對(duì)村民開展預(yù)防性服藥工作，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)預(yù)防麻風(fēng)高危人群發(fā)病有效，服用有效抑菌或殺菌藥物，對(duì)殺死體內(nèi)已感染的麻風(fēng)桿菌，讓感染者不發(fā)病或少發(fā)病，降低發(fā)病率，保護(hù)高危人群，控制麻風(fēng)傳播有積極作用。

從經(jīng)費(fèi)投入上來(lái)看，“十三五”期間文山州中轉(zhuǎn)麻風(fēng)病防治經(jīng)費(fèi)比“十二五”期間明顯減少，省級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)比“十二五”期間稍有減少，但是在2020年中轉(zhuǎn)麻風(fēng)病防治經(jīng)費(fèi)和省級(jí)麻風(fēng)病專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入都比較多，文山州到2020年已經(jīng)有西疇、麻栗坡、富寧、廣南四個(gè)縣達(dá)到國(guó)家《規(guī)劃》目標(biāo)要求。文山州基本公共衛(wèi)生服務(wù)麻風(fēng)病防治項(xiàng)目投入比“十二五”期間明顯增加，說(shuō)明隨著麻風(fēng)患病率的減少，中轉(zhuǎn)麻風(fēng)病防治經(jīng)費(fèi)和省級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入呈減少趨勢(shì)，但是文山州未達(dá)標(biāo)的四個(gè)縣要想在“十四五”期間如期達(dá)標(biāo)，還要繼續(xù)依靠中轉(zhuǎn)麻風(fēng)病防治經(jīng)費(fèi)投入和省級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，特別是文山州基本公共衛(wèi)生服務(wù)麻風(fēng)病防治項(xiàng)目的投入來(lái)完成。各縣（市）衛(wèi)健局要繼續(xù)按照《文山州基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化麻風(fēng)病防治項(xiàng)目實(shí)施方案》，按人均1元以上的標(biāo)準(zhǔn)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目中劃撥麻風(fēng)病防治經(jīng)費(fèi)，繼續(xù)保證中轉(zhuǎn)麻風(fēng)病防治項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)能夠到位，省級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)繼續(xù)大力投入，才能保障各項(xiàng)措施穩(wěn)步推進(jìn)，讓已經(jīng)達(dá)標(biāo)的麻栗坡、富寧、西疇和廣南縣繼續(xù)鞏固防治成果，預(yù)防疫情反彈的問(wèn)題，同時(shí)未達(dá)標(biāo)的四個(gè)縣在“十四五”期間能夠如期達(dá)標(biāo)。

從《規(guī)劃》總目標(biāo)完成情況來(lái)看，到2020年底全州一市七縣麻風(fēng)病患病率1/10萬(wàn)以下的縣有4個(gè)，分別為富寧縣、麻栗坡縣、西疇縣、廣南縣，占50%，未實(shí)現(xiàn)80%以上的縣（市）患病率控制在1/10萬(wàn)以下，力爭(zhēng)以縣（市）為單位實(shí)現(xiàn)消除麻風(fēng)病危害的目標(biāo)。雖然文山州的患病率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，仍有四個(gè)縣（市）未達(dá)到《規(guī)劃》的目標(biāo)要求，說(shuō)明文山州的麻風(fēng)病疫情仍然未得到有效控制，要在“十四五”期間達(dá)到《規(guī)劃》目標(biāo)要求依然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，必須做到組織領(lǐng)導(dǎo)力度不減，財(cái)政投入力度不減，部門協(xié)調(diào)配合力度不減，防控措施力度不減，防控模式不變，才可能達(dá)到《規(guī)劃》目標(biāo)要求。

文山州在多年的麻風(fēng)病防治過(guò)程中緊緊圍繞消除麻風(fēng)病危害這一目標(biāo)，大力加強(qiáng)麻風(fēng)健康教育和能力建設(shè)。本次評(píng)估顯示“十三五”期間，公眾麻風(fēng)病核心知識(shí)知曉率比“十二五”期間提高11個(gè)百分點(diǎn)。說(shuō)明文山州通過(guò)電視臺(tái)、廣播電臺(tái)、QQ、微信公眾號(hào)等播出麻風(fēng)病公益宣傳片，開展麻風(fēng)病科普知識(shí)宣傳，積極參與相關(guān)部門組織的科普下鄉(xiāng)活動(dòng)，深入農(nóng)村開展麻風(fēng)病、性病、皮膚病義診及科普知識(shí)宣傳等有效。這些方法與Paixao等和周國(guó)茂等研究的方法一致，除此之外，文山州還與州廣播電臺(tái)合作，安排專家到“交通之聲”直播間，宣傳麻風(fēng)病防治科普知識(shí)，針對(duì)文山州少數(shù)民族多的特點(diǎn)制作了五種少數(shù)民族語(yǔ)言的語(yǔ)音材料，在重點(diǎn)疫村通過(guò)村村通工程開展廣播宣傳，有針對(duì)性的健康教育對(duì)于提高病人主動(dòng)就診性有積極的效果。在人員培訓(xùn)方面，文山州彌補(bǔ)麻風(fēng)病防治兼職人員頻繁更迭和基層醫(yī)務(wù)人員麻風(fēng)病防治知識(shí)匱乏對(duì)防治工作質(zhì)量的不良影響，通過(guò)技能培訓(xùn)提高防治隊(duì)伍的專業(yè)技能，以減少漏診與降低誤診率。只有夯實(shí)了培訓(xùn)等基礎(chǔ)性工作，進(jìn)一步貫徹“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的基本方針，堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、部門配合、全社會(huì)參與”的麻風(fēng)病防治工作機(jī)制，“以早期發(fā)現(xiàn)病人為重點(diǎn)，以聯(lián)合化療為中心，以健康教育、人員培訓(xùn)、醫(yī)療與社會(huì)康復(fù)為基礎(chǔ)”的綜合防治措施，突出重點(diǎn)，多措并舉，精準(zhǔn)防治，持續(xù)鞏固消除麻風(fēng)病危害成果，加之隨著社會(huì)發(fā)展，人們的生活環(huán)境和質(zhì)量不斷改善對(duì)消除麻風(fēng)病產(chǎn)生的協(xié)同作用，才能確保文山州在“十四五”期間全面實(shí)現(xiàn)消除麻風(fēng)病危害的目標(biāo)。