周樂寶 劉國利 吳 娟 程 思 吳杰云

1 咸寧市中心醫(yī)院消化科，湖北 咸寧 437100 2 咸寧市中心醫(yī)院血管外科，湖北 咸寧 437100

胃底靜脈曲張是由于門靜脈壓力增高導(dǎo)致，其發(fā)病率和病死率均較高[1-2]。肝硬化胃底靜脈曲張患者僅使用藥物治療的臨床療效有限，而肝移植術(shù)不僅難度大且費(fèi)用高，胃鏡治療、腹腔鏡治療或腹腔鏡聯(lián)合胃鏡（雙鏡）治療是目前胃底靜脈曲張的主要治療方式[3]。雙鏡治療利用軟鏡和硬鏡相結(jié)合；胃腸鏡是軟鏡，可位于胃腸腔內(nèi)使用；腹腔鏡是硬鏡，可位于胃腸腔外使用[4-7]；雙鏡聯(lián)合使用可以清晰地呈現(xiàn)病灶位置、體積、形體、成長方式、賁門、幽門等，可以為胃底靜脈曲張破裂出血患者制定合適的手術(shù)方案。雙鏡治療可以精確治療胃底靜脈曲張破裂出血，又能保護(hù)腸胃組織使其正常運(yùn)行，也保護(hù)賁門和幽門不受損傷。早期針對胃底靜脈曲張破裂出血治療采用外科手術(shù)，創(chuàng)傷大，且易誤傷賁門，而采用近端胃切除手術(shù)，術(shù)后會引起胃食管反流現(xiàn)象，對患者預(yù)后產(chǎn)生巨大影響。序貫治療是早期利用胃腸外給藥，根據(jù)患者自身恢復(fù)情況至病情穩(wěn)定時(shí)，改為口服藥物治療。這種方法不僅減少患者的住院時(shí)間、醫(yī)院的人力成本及患者的住院費(fèi)用，還縮短了靜脈用藥時(shí)間，減少輸液引發(fā)的不良反應(yīng)，但序貫療法在感染性疾病中應(yīng)用較為廣泛。有研究表明，雙鏡序貫療法較單純雙鏡治療胃底靜脈曲張破裂出血，可以提高手術(shù)成功率[8]。但雙鏡序貫療法對胃底靜脈曲張破裂出血患者的療效還尚不明確。因此，本研究探討雙鏡序貫療法對胃底靜脈曲張破裂出血患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月至2020年4月在咸寧市中心醫(yī)院診斷為胃底靜脈曲張破裂出血236例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：（1）確診為肝硬化門靜脈高壓癥導(dǎo)致的胃底靜脈曲張破裂出血；（2）肝功能分級處于A～B級；（3）患者入院檢查完善，均符合手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：（1）肝功能分級處于C級患者（不包括胃鏡治療者）；（2）對乳膠產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；（3）環(huán)咽部或食管穿孔及食道三狹；（4）存在胃部手術(shù)史，合并高血壓、高血糖等基礎(chǔ)病不能手術(shù)者。236例患者中，男性131例，女性105例；年齡35～85歲，平均（63.36±2.36）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為腹腔鏡組（n＝66）、胃鏡組（n＝95）和雙鏡組（n＝75），三組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 三組胃底靜脈曲張破裂出血患者臨床特征

1.2 治療方法

1.2.1 胃鏡下硬化劑治療

在胃鏡直視下，通過胃鏡活檢孔向出血處血管內(nèi)注射硬化劑（5%魚肝油酸鈉），使血栓形成而止血；也可向血管旁注射硬化劑使黏膜纖維化，保護(hù)曲張靜脈，預(yù)防出血。結(jié)扎曲張靜脈，在胃鏡下明確結(jié)扎部位后退鏡，在鏡端放置結(jié)扎器，再次進(jìn)鏡，對準(zhǔn)結(jié)扎部位結(jié)扎曲張靜脈，使食管局部缺血壞死，周圍呈無菌性炎性改變，從而波及靜脈內(nèi)膜形成血栓堵塞血管，使曲張靜脈廢用。

1.2.2 腹腔鏡治療

首先對患者進(jìn)行全脾切除，切斷胃后靜脈與左膈下靜脈，然后切開膈下食管賁門的前漿膜，并且切斷食管冠狀靜脈，露出食管下端、食管旁靜脈及胃胰襞。隨后切開胃胰襞，將胃左動脈的伴行靜脈胃支進(jìn)行離斷[13]，之后將食管旁靜脈到穿支靜脈進(jìn)行離斷，暴露出食管裂孔后切斷迷走神經(jīng)干，隨后露出高位穿支靜脈，進(jìn)行離斷，接著縫合包扎斷端。斷流術(shù)結(jié)束后縫合胃大彎和胃小彎前后壁的腹膜，使其腹膜化，防止創(chuàng)面的腹膜化出血，同時(shí)預(yù)防發(fā)生食管反流。隨后清理創(chuàng)面，再檢查離斷處是否出血及操作部位是否正常工作。隨后用熱棉墊包扎，也可使用凝血蛋白噴其傷口，消除滲血，然后使用無菌大網(wǎng)膜處理創(chuàng)面。

1.2.3 雙鏡序貫治療

先使用胃鏡下硬化劑治療1～2周后，病情穩(wěn)定后（胃鏡下硬化劑治療同上述治療操作），使用腹腔鏡進(jìn)行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)（同上述腹腔鏡操作）。術(shù)后進(jìn)行序貫療法，采用胃腸外給藥靜脈注射抗菌藥物頭孢丙烯每天2次，每次0.5 g，治療3 d，之后口服藥物頭孢丙烯每天2次，每次0.5 g，治療4 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄三組患者治療后的血液指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alamine aminotransfemse，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、血肌酐、血尿素氮、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（intemational normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thomboplastin time，APTT）。

（2）觀察術(shù)后5個(gè)月內(nèi)出血發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液指標(biāo)比較

三組患者血液指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，雙鏡組患者術(shù)后AST、ALT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和APTT高于腹腔鏡組和胃鏡組患者，血肌酐、血尿素氮、PT和INR低于腹腔鏡組和胃鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 三組患者治療后血液指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者治療后血液指標(biāo)比較（±s）

注：與腹腔鏡組比較，aP＜0.05；與胃鏡組比較，bP＜0.05

指標(biāo) 腹腔鏡組（n＝66） 胃鏡組（n＝95） 雙鏡組（n＝75） F值 P值A(chǔ)ST（U/L） 32.21±10.92 37.25±10.21a 39.12±15.91a b 2.966 0.004 ALT（U/L） 22.32±9.97 26.78±8.74a 28.10±14.91a b 2.667 0.009血肌酐（μmol/L） 77.12±21.18 79.13±10.29a 65.11±6.19a b 4.690 ＜0.01血尿素氮（nmol/L） 6.10±3.21 6.19±3.10 5.12±1.29a b 2.431 0.016白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 3.15±1.17 3.29±1.34 6.30±2.12a b 10.717 ＜0.01血紅蛋白（g/L） 92.17±17.20 99.14±25.28a 120.30±25.20a b 7.636 ＜0.01 PT（s） 17.11±1.22 16.10±1.25a 15.11±1.21a b 9.756 ＜0.01 INR 1.34±0.12 1.34±0.13 1.23±0.12a b 5.431 ＜0.01 APTT（s） 38.95±1.99 39.21±2.15a 39.64±2.20a b 6.468 ＜0.01

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較

三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后5個(gè)月內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.842、8.632，P＝0.007、0.002）。（表3）

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

肝臟具有分泌和排泄膽汁、代謝維生素和激素等功能，還可以參與調(diào)節(jié)造血功能，肝臟對門靜脈和肝動脈有著重要作用，可以為門靜脈和肝動脈供血，當(dāng)肝硬化導(dǎo)致肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)，患者門靜脈血液循環(huán)受阻，形成血瘀，從而致脾腫大，隨著疾病發(fā)展會出現(xiàn)胃底靜脈曲張、嘔血、黑便、腹腔積液、心悸等臨床表現(xiàn)[12-15]，需及時(shí)行手術(shù)治療。

對于胃底靜脈曲張破裂出血患者，臨床上通常采用雙鏡治療行脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)[16]。雖然相對正常體積或輕微腫大的脾臟，雙鏡治療是最佳治療手段，但對胃底靜脈曲張患者進(jìn)行手術(shù)不僅操作難度大且易發(fā)生出血[17]。隨著器械更新及手術(shù)方式改良[18-19]，雙鏡治療術(shù)中可避開易引起大出血的脾動脈，還可以使患者黏膜下曲張靜脈消失，減輕其嚴(yán)重程度。此外，門靜脈高壓患者的胃壁肌層、黏膜下靜脈內(nèi)的反常血流量占胃脾區(qū)反常血流量的1/8～1/6，離斷術(shù)后患者體內(nèi)胃遠(yuǎn)端靜脈壓力增高，會一定程度上加重肌層和黏膜下層靜脈曲張，最終引起破裂出血。因此利用腔鏡手術(shù)一定程度上增加胃底靜脈管壁厚度的優(yōu)勢，使其胃底血管變硬而閉塞甚至消失，有利于減少患者的術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)中大出血的可能。本研究結(jié)果顯示，雙鏡組患者術(shù)后AST、ALT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和APTT高于腹腔鏡組和胃鏡組患者，血肌酐、血尿素氮、PT和INR低于腹腔鏡組和胃鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用雙鏡序貫手術(shù)，可以積極有效地利于改善患者術(shù)后內(nèi)臟血管神經(jīng)、激素和血管活性物質(zhì)所致的血管阻力，有利于患者門靜脈壓力緩解，使得肝動脈供血得到有效增加，由此肝細(xì)胞供血、供養(yǎng)得到有效改善，其臟器組織修復(fù)、功能改善，明顯減輕肝臟炎性反應(yīng)，門靜脈循環(huán)所致的肝臟炎性細(xì)胞因子減少，使得患者術(shù)后肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)有效降低，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，炎性風(fēng)險(xiǎn)降低。

在進(jìn)行雙鏡聯(lián)合手術(shù)中，胃腸鏡可以清晰呈現(xiàn)出管腔內(nèi)情況，手術(shù)在黏膜組織或其下層操作，而腹腔鏡可以清晰呈現(xiàn)管腔外的情況，在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作[20-22]。雙鏡聯(lián)合使用使手術(shù)操作簡單，不易產(chǎn)生并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，雙鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪5個(gè)月內(nèi)出血發(fā)生率為0%。由于手術(shù)過程需要麻醉機(jī)進(jìn)行麻醉操作、腹腔鏡進(jìn)行腔外檢查、胃腸鏡進(jìn)行內(nèi)腔檢查，每個(gè)儀器都不可或缺，也因此堆積擺放在手術(shù)室狹小的空間內(nèi)。但目前已有腹腔鏡與胃腸鏡二合一機(jī)器，這不但解決了手術(shù)室機(jī)器擺放不下的現(xiàn)象，也提高雙鏡聯(lián)合治療成功率[23-24]。

綜上所述，雙鏡序貫治療有利于胃底靜脈曲張破裂出血患者肝功能和凝血功能恢復(fù)，且不易引起再次出血，可以作為臨床常用治療手段。