彭麗琪 鄧旭 蔡虎志 陳新宇

〔摘要〕 國(guó)家級(jí)名中醫(yī)陳新宇認(rèn)為慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是心臟陰陽(yáng)互損的終末狀態(tài)，病因病機(jī)多責(zé)于陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失常。陳教授從“陰陽(yáng)”辨治CHF，按病程輕重緩急進(jìn)行分期分型辨治，兼顧五臟施治和病機(jī)論治。緩解期分為“肺腎兩虛，脾虛濕盛證”“肝腎陰虛，心陰耗傷證”和“心肺氣虛，心神不寧證”，急性發(fā)作期常見(jiàn)證型為“陰寒凝聚，氣虛血瘀證”“心腎虧損，陽(yáng)虛水泛證”和“心陽(yáng)不足，水凌心肺證”，危重期以“熱陷心包，痰蒙心竅證”和“陰竭陽(yáng)脫，元?dú)獗┩鲎C”居多。針對(duì)CHF不同分期、不同證型，施以陰陽(yáng)同治、溫補(bǔ)肺腎、平肝潛陽(yáng)、回陽(yáng)救逆等治法。并將中醫(yī)“治未病”思想貫穿于CHF防治的各個(gè)階段。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性心力衰竭;分期分型辨治;陰陽(yáng);治未病;陳新宇

〔中圖分類號(hào)〕R256.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.025

TCM Understanding and Prevention of Chronic Heart Failure： Research on Chen

Xinyus Academic Thought and Clinical Experience

PENG Liqi1， DENG Xu2， CAI Huzhi2， CHEN Xinyu2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated

Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Professor Chen Xinyu believes that chronic heart failure （CHF） is the terminal state of mutual loss of Yin and Yang of the heart， the etiology and pathogenesis are mostly responsible for the imbalance of Yin and Yang， Qi and blood disorders. Professor Chen advocates the differentiation and treatment of CHF from "Yin and Yang"， and thinks that differentiation and treatment of CHF should according to the severity of the disease stage， taking into account the treatment of the five Zang organs and the pathogenesis. Remission stage is divided into "deficiency of lung and kidney， spleen deficiency and dampness excess syndrome"， the "liver and kidney Yin deficiency， heart Yin consumption injury syndrome" and "syndrome of heart and lung Qi deficiency and restlessness of mind"; acute phase often witness type as "Yin cold coagulation， Qi deficiency and blood stasis syndrome" and "heart and kidney loss， Yang deficiency and water flooding syndrome" and "deficiency of heart Yang， water touching heart and lung syndrome"; critical period， most of them are "phlegm heat defect pericardium， phlegm covering the heart orifices syndrome" and "Yin exhaustion and Yang loss， Yuan Qi sudden death". In the view of different stages and syndrome types of CHF， the treatment of Yin and Yang， warming and tonifying lung and kidney， calming liver and activating Yang， and restoring Yang to save adverse conditions are carried out. The idea of "preventive treatment of disease" runs through all stages of CHF prevention and treatment.

〔Keywords〕 chronic heart failure; syndrome differentiation and treatment according to period and syndrome type; Yin and Yang; preventive treatment of disease; Chen Xinyu

慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域難以攻克的挑戰(zhàn)，人群死亡率普遍偏高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有CHF患者450萬(wàn)（患病率達(dá)0.9%），發(fā)病率具有明顯區(qū)域、性別、年齡等差異[1-2]。CHF是一種不可逆、遞進(jìn)性疾病，早期預(yù)防、藥物治療和合理干預(yù)能延緩病程。目前，藥物是CHF治療的基石，心臟移植、心臟再同步化治療、心室輔助裝置等[3]能改善預(yù)后。與強(qiáng)心劑、利尿劑等西藥對(duì)比，中藥能避免神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活，延緩心室重構(gòu)[4]，減輕心臟負(fù)荷，改善患者癥狀。第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、湖南省名中醫(yī)陳新宇教授熟諳經(jīng)典，通徹醫(yī)理，在治疑難、起沉疴、救危急等方面善用經(jīng)方，匠心獨(dú)運(yùn)，屢屢獲效。本文重點(diǎn)探討陳新宇教授對(duì)CHF的中醫(yī)認(rèn)識(shí)以及防治思路。

1 對(duì)CHF的認(rèn)識(shí)

1.1? CHF病名

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，結(jié)合CHF病位、病因、癥狀進(jìn)行綜合命名，提出“心痹”“心脹”“心水”等概念，表明古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到CHF病位在心，指出了CHF患者的脈象特點(diǎn)及成因。縱覽中醫(yī)古籍，歷代文獻(xiàn)對(duì)“心衰”病名的文字描述較少。據(jù)考證，“心衰”病名最早由西晉王叔和提出，《脈經(jīng)·卷三·脾胃部第三》曰：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”[5]。

1.2? 病因病機(jī)分析

CHF的本質(zhì)是心陰陽(yáng)氣血的衰敗，病機(jī)復(fù)雜多變?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陽(yáng)化氣，陰成形”理論簡(jiǎn)明扼要地論述陰陽(yáng)二者的功能。陽(yáng)不化氣，陰不成形，為百病之始。陽(yáng)無(wú)陰則不立，陰無(wú)陽(yáng)則不生。心陽(yáng)不足，陽(yáng)氣難以凝聚有形之精;心陰虧虛，陰精無(wú)以化生無(wú)形之氣?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》中描述：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒……溫則消而去之。”君主之官，主血脈，與氣血相互為用。心氣性動(dòng)，屬陽(yáng);心血性靜，屬陰。正常的心功能是心氣充沛與心血充盈共同作用的結(jié)果?！毒霸廊珪?shū)·脈神》道：“凡五臟之氣，互相灌濡，故五臟之中，必各兼五氣?！盵6]相傅之官的通調(diào)治節(jié)、倉(cāng)廩之官的統(tǒng)攝升清、將軍之官的疏泄調(diào)達(dá)以及作強(qiáng)之官的固攝封藏[7]，共同保證君主之官的藏神主脈功能正常。五臟本為一體，心病久延，禍及他臟，數(shù)臟同病。由此可知，CHF的發(fā)生是“五臟整體觀”失衡的體現(xiàn)。CHF并非單一臟腑疾病，而是以心為中心、多臟腑俱損的綜合病癥。陳教授認(rèn)為，CHF是心臟陰陽(yáng)互損的終末狀態(tài)。五臟相系，諸病產(chǎn)物，相兼為患。CHF病位在心，病機(jī)歸于心陽(yáng)兼陰血虧虛。心陽(yáng)不足，陽(yáng)損及陰，心氣虛，心體損，鼓動(dòng)無(wú)力，津液郁滯，血瘀水停，經(jīng)久不消，阻滯氣機(jī)，本病由生。若病久漸衰，五臟俱敗，正難敵邪，致使心腎之氣衰竭，則出現(xiàn)心陽(yáng)脫于上、腎陰竭于下的危候。此外，復(fù)感外邪、時(shí)令失常、勞累過(guò)度、情志失常、治療失當(dāng)?shù)萚8]原因均可引發(fā)CHF。

2 常見(jiàn)病癥及舌脈象

CHF為病，輕則胸悶氣促，心悸乏力，水濕泛溢。若遇內(nèi)外病邪，單獨(dú)或合而致病，痼疾復(fù)發(fā)。急則喘逆倚息，咯吐鮮血，煩躁不安，汗出膚冷;緩則呈現(xiàn)納差腹脹、身重浮腫、咳嗽氣短之象;危則陰竭陽(yáng)脫，陰陽(yáng)離決。

2.1? CHF常見(jiàn)病癥

心悸是心衰常見(jiàn)癥候?！秱鶗?shū)·心悸》載：“心悸者，筑筑然動(dòng)，怔怔忡忡，不能自安是也?！盵9]心氣血陰陽(yáng)虧虛，致瘀血、痰飲停滯，脈道不通，心神失養(yǎng)，悸動(dòng)不安，時(shí)發(fā)時(shí)止，不可終日。怔忡為CHF心悸更為嚴(yán)重的表現(xiàn)，心悸日久轉(zhuǎn)為怔忡。《醫(yī)學(xué)正傳·怔忡驚悸健忘證》道：“夫所謂怔忡者，心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜?！盵10]怔忡發(fā)自內(nèi)因，責(zé)之久病體虛，陰陽(yáng)氣血較心悸更為虧虛，病情深重?！夺t(yī)宗金鑒·痰飲咳嗽病脈證并治》中描述CHF咳喘為“喘咳不能平臥，短氣不得息”[11]，類似CHF患者端坐呼吸等心功能不全的癥狀?？却陌l(fā)生亦與心水有關(guān)?！夺t(yī)碥·卷之三》中提及“心水者，身重少氣，即短氣。不得臥，煩而燥”[12]，符合CHF患者呼吸困難、平臥加重的發(fā)作特點(diǎn)?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》指出水腫是“脾肺腎三臟相干之病”[6]。心水病位本在心，與脾土、肺金、腎水密切相關(guān)。胸陽(yáng)不振，陽(yáng)不化氣，鼓動(dòng)無(wú)力，病久致肺、脾、腎三者溫陽(yáng)利水功能失常。三臟虧虛，致土不制水、氣化失常、水失所主，血脈失于溫煦，津液輸布失常，水濕為患，滯留于心，溢于脈外，故見(jiàn)咳喘氣促、動(dòng)則愈甚、水腫等諸癥。陳教授指出，CHF患者多為年長(zhǎng)發(fā)白者，元陽(yáng)漸虛，代謝減慢，陽(yáng)微陰弦，呈現(xiàn)出精、氣、神衰敗征象?！把焕麆t為水”[13]，《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中論述“水病則累血”，《靈樞·刺節(jié)真邪》亦提出“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”的觀點(diǎn)，反映出CHF晚期血脈瘀阻的病機(jī)規(guī)律。心陽(yáng)虧虛，元?dú)獠荒芡ㄟ_(dá)于血脈，氣不行血，血行不暢，瘀滯于心，往往與水腫相兼為病。

2.2? CHF常見(jiàn)的舌脈象

《丹溪心法·能合脈色可以萬(wàn)全》曰：“有諸內(nèi)者，必形諸外?！盵14]陳教授臨證中發(fā)現(xiàn)，老年CHF患者內(nèi)在陽(yáng)氣衰微、濕濁內(nèi)生、痰瘀互結(jié)，顯現(xiàn)于外的舌象多為紫暗舌、厚膩苔，同時(shí)伴舌下絡(luò)脈曲張、青紫?；颊咝年?yáng)虧虛，功能減退，射血無(wú)力，久之則轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)虛血瘀型。水濕、血瘀停聚于舌，舌象多表現(xiàn)為紫暗和舌體胖大。CHF日久，損害他臟，肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，上蒸于舌，故可見(jiàn)厚膩苔、齒痕舌。痰濕郁久，易化熱化燥，濕熱上泛，而成黃厚膩苔，此時(shí)易發(fā)生變證，加重患者病情。

陳教授指出，CHF患者脈象普遍為沉、弦、澀，這與體內(nèi)陰陽(yáng)的狀態(tài)、氣血的強(qiáng)弱、血脈的通暢有關(guān)。CHF以陽(yáng)虛為本，陽(yáng)氣潛藏于內(nèi)，氣血被遏，脈管失充，脈氣內(nèi)斂，無(wú)力升發(fā)，故可見(jiàn)沉脈;陽(yáng)虛無(wú)以溫化水飲，水停痰阻，氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)阻塞，不通則痛，脈氣緊張，故脈弦;若此時(shí)患者兼有氣血虧虛，陰血不足，脈絡(luò)失和，亦可出現(xiàn)細(xì)脈;CHF患者體內(nèi)多因陽(yáng)虛、精傷、血少，無(wú)力推動(dòng)血液，氣滯血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，往來(lái)艱澀，無(wú)論脈象是否有力，皆可見(jiàn)澀脈。若氣陰兩虛，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越，急促而無(wú)力，甚則脈微欲絕者，此為危重脈象，提示病情篤重。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“其脈絕不來(lái)，若人一息五六至……真藏雖不見(jiàn)，猶死也?！?/p>

3 防治思路

基于CHF給人類生命健康帶來(lái)的眾多危害，如何正確防治CHF、減緩CHF進(jìn)程、改善患者預(yù)后顯得尤為重要。除了正確的醫(yī)療措施、藥物管理外，中醫(yī)“治未病”思想貫穿于CHF防治的各個(gè)階段，防治手段也涉及到日常生活的諸多方面。

3.1? 預(yù)防干預(yù)

在CHF癥狀未完全顯露之際，患者應(yīng)做到《醫(yī)鏡·靈素摘要·病機(jī)》中所言：“偏枯痿厥，氣逆喘滿，肥貴人之膏粱之病”[15]。CHF患者宜忌煙酒、辛辣、刺激之品，飲食清淡，避免山珍海味、稀奇特異、油膩等食物，同時(shí)注重營(yíng)養(yǎng)平衡?！皠?dòng)則不衰，用則不退?！被颊咝墓δ軠p退，體能下降，應(yīng)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，選擇散步、八段錦、易筋經(jīng)等鍛煉方式，順應(yīng)四時(shí)，放松身心，勞逸結(jié)合，以達(dá)到升陽(yáng)理氣、育陰潛陽(yáng)、活血散瘀的目的。醫(yī)者亦可根據(jù)四時(shí)陽(yáng)氣的狀態(tài)與變化，辨識(shí)患者不同體態(tài)，針對(duì)性地采取養(yǎng)生保健措施，積極改善特殊偏頗體質(zhì)[16]。若臨床暫未有相應(yīng)心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，但已出現(xiàn)胸悶氣促、心悸、疲乏等預(yù)警癥狀，酌情服用中醫(yī)膏方扶陽(yáng)固本，抵御邪氣，以防傳變。膏方以黃芪建中湯為基礎(chǔ)方，輔以桂枝加龍骨牡蠣湯、六味地黃丸、苓桂術(shù)甘湯等方溫扶陽(yáng)氣、滋陰利水，佐以二至丸、柴胡湯劑以補(bǔ)益肝腎，調(diào)達(dá)全身氣機(jī)。全方甘溫為主，兼護(hù)陰津，溫而不燥，滋而不膩，適用于早期CHF病人長(zhǎng)期服用。除了針對(duì)心臟疾病進(jìn)行管理外，患者還應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂、體質(zhì)量，限制水、鈉攝入，做到“雙心同治”[17]，保持心情舒暢，避免勞累、感染等因素。若調(diào)護(hù)不當(dāng)，造成氣、陰、陽(yáng)愈加虧虛，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，CHF癥現(xiàn)，亟需針對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性疾病積極展開(kāi)治療，避免病緩未愈，防其惡變。

溫陽(yáng)振衰顆粒和護(hù)心通絡(luò)方是陳新宇教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的實(shí)用性瀟湘藥劑，產(chǎn)于治未病中心，在我院多方推廣。經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究[18]證實(shí)，溫陽(yáng)振衰顆粒通過(guò)降低p-ERK1/2和提高p-ERK5在心肌組織中的水平，從而減緩CHF病程，療效卓著。護(hù)心通絡(luò)方能減少心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油使用量，降低穩(wěn)定性心絞痛患者血清OX-LDL、TNF-α、IL-6水平，調(diào)整Bax和Bcl-2蛋白表達(dá)強(qiáng)度，降低高脂血癥大鼠內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率[19-20]。二者分別由附片、干姜、茯苓等溫陽(yáng)利水之品，和丹參、三七、西洋參等活血益氣類藥物組成，協(xié)同發(fā)揮扶陽(yáng)益陰、活血通絡(luò)、養(yǎng)心護(hù)腦之功用，臨床療效滿意。

3.2? 辨證施治

中醫(yī)學(xué)治療CHF積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)家一貫秉承“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖提出一些治療原則，但缺少治法方藥的論述?！端貑?wèn)·至真要大論》中論述“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”，指導(dǎo)后世醫(yī)家運(yùn)用“活血化瘀，調(diào)暢氣機(jī)”大法來(lái)治療CHF。對(duì)于CHF的治療，仲景概括出“補(bǔ)益心陽(yáng)”“活血利水”“強(qiáng)心通脈”等治法。《素問(wèn)·湯液醪醴論》中提及“開(kāi)鬼門(mén)”“潔凈府”和“去宛陳莝”，本用于治療浮腫、腹水等疾患。然“開(kāi)鬼門(mén)”意在宣肺化痰，“潔凈府”旨在溫陽(yáng)利水，“去宛陳莝”意欲活血祛瘀[21]。三種治法正中CHF病機(jī)。唐代孫思邈在《備急千金要方》中率先創(chuàng)立并應(yīng)用十水散、補(bǔ)心湯等方藥治療CHF，并提出“水腫忌鹽”的飲食禁忌。張錫純更是大膽突破前人觀點(diǎn)，首創(chuàng)來(lái)復(fù)湯、既濟(jì)湯、參赭鎮(zhèn)氣湯[22]等方劑，為臨床治療CHF危急重癥提供思路與方法。

CHF的中醫(yī)辨證論治存在諸多分型，其治療方法也大相徑庭?？傮w而言，中醫(yī)醫(yī)家治療CHF常見(jiàn)的辨治思路多為“知曉順逆、標(biāo)本兼治、挽輕救?！薄Ｖ嗅t(yī)治療CHF亟需判斷病情輕重緩急，分清病勢(shì)兇惡輕淺之別，其次判別疾病虛實(shí)之候，辨明主次標(biāo)本之異。臨床醫(yī)家劃分出“心虛血瘀證”“氣陰兩虛證”“陽(yáng)虛水泛證”“喘脫危證”等[23]證型，卻鮮有結(jié)合臟腑、陰陽(yáng)、氣血合而辨證的情況。陳新宇教授認(rèn)識(shí)到CHF是一種全身失調(diào)性慢性疾病，除君主之官受邪染病之外，亦與其他四臟陰陽(yáng)氣血密切相關(guān)。陳教授認(rèn)為CHF的辨證施治應(yīng)從多臟腑、多角度、全方面進(jìn)行，兼顧病機(jī)之變，辨治CHF主張從“陰陽(yáng)”出發(fā)，創(chuàng)新性地將分期論治、五臟論治和病機(jī)論治等方法綜合運(yùn)用于CHF的治療中，從而精準(zhǔn)施治。

CHF在任何階段均有癥狀，且隨著心臟功能的惡化而逐漸加重。雖然緩解期癥狀減輕，若不施以中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)，最終結(jié)局往往較差。陳新宇教授將CHF病程劃分為急性發(fā)作期、緩解期和危重期?，F(xiàn)將三期中醫(yī)證型對(duì)應(yīng)的治療方藥總結(jié)如下。

3.2.1? 急性發(fā)作期

（1）陰寒凝聚，氣虛血瘀證。寒邪入體，心脈痹阻，不通則痛。癥見(jiàn)形寒肢冷，卒然發(fā)作，心痛徹背，持續(xù)不解，冷汗淋漓，伴氣短喘促。舌紫暗，苔白，脈沉澀、無(wú)力。方用桂枝甘草湯合桃紅四物湯加減。桂枝、干姜等溫性藥物可予加量，佐以麥冬、五味子補(bǔ)氣生津。在四物湯補(bǔ)血之際，配合桃仁、紅花使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢。

（2）心腎虧損，陽(yáng)虛水泛證。心病及腎，元陽(yáng)虧虛，水飲不化。癥見(jiàn)精神萎靡，心悸喘悶，畏寒易感，下肢浮腫，按之凹陷，夜尿頻。舌淡紫，苔白潤(rùn)，伴齒痕，脈沉細(xì)澀。方用真武湯合五苓散加減。前者升陰入陽(yáng)，后者降陽(yáng)入陰，諸藥并用，意在溫腎利水，斂陰緩急。

（3）心陽(yáng)不足，水凌心肺證。陽(yáng)氣衰亡，氣化無(wú)權(quán)，水濕上犯及肺。癥見(jiàn)四肢厥冷，心悸，氣短，喘促痰鳴，張口呼吸，全身浮腫，小便短少。舌紫暗，胖大，苔白滑，脈沉弦。方用四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減。全方以溫藥合之，藥少力專，標(biāo)本同治，陰陽(yáng)同調(diào)，直達(dá)病所，發(fā)揮出逐水利尿、溫補(bǔ)下焦之功。

上述證型均可配合使用溫陽(yáng)振衰顆粒振奮陽(yáng)氣，溫養(yǎng)臟腑。

3.2.2? 緩解期

（1）肺腎兩虛，脾虛濕盛證。心陽(yáng)受損，外邪侵襲，引動(dòng)內(nèi)飲，肺失宣肅，脾失健運(yùn)，久必及腎。癥見(jiàn)短氣息促，動(dòng)則為甚，咳嗽咳痰，痰質(zhì)黏稠，色白量多，納差乏味，頭昏倦怠，腰膝酸冷。畏寒，面色蒼白，少尿浮腫。舌暗紅或紫，苔白滑，脈沉細(xì)。方用金匱腎氣丸合二陳湯加減，共奏溫補(bǔ)肺腎、健脾理氣、祛邪外出之效。

（2）肝腎陰虛，心陰耗傷證。心火病及肝木、腎水，致使肝失疏泄，精血失調(diào)，心脈失養(yǎng)。癥見(jiàn)心悸失眠，胸悶隱痛，健忘多夢(mèng)，頭暈眼花，終日耳鳴，顴紅如妝，手足心熱，盜汗，消瘦，口咽干燥，男子遺精，女子少經(jīng)。舌暗紅，無(wú)苔，沉弦脈與細(xì)數(shù)脈相兼出現(xiàn)。方用天王補(bǔ)心丹合生脈散加減，治宜滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。

（3）心肺氣虛，心神不寧證。久病咳喘，肺氣郁閉，肺失治節(jié)，百脈不通，心血瘀滯，致心失所養(yǎng)，坐臥不寧。癥見(jiàn)心悸怔忡，胸悶不適，懶言喜靜，動(dòng)則汗出，咯痰費(fèi)力，虛煩不寐。舌淡紅，苔薄，少津，脈細(xì)略數(shù)，或結(jié)代。方用補(bǔ)中益氣湯合炙甘草湯加減。若患者性格急躁易怒，思慮過(guò)度，輾轉(zhuǎn)難眠，配合使用龍骨、牡蠣等育陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)心安神之品。

CHF緩解期的治療旨在以心臟為中心，兼顧他臟，重在平調(diào)陰陽(yáng)氣血，扶助正氣。

3.2.3? 危重期

（1）熱陷心包，痰蒙心竅證。心氣虛弱，熱邪擾心，煉液為痰，或誤治傳里，邪熱內(nèi)陷，直中心包。癥見(jiàn)躁擾不寧，高熱神昏，意識(shí)不清，汗出氣喘，痰鳴如吼，大便干結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。方用麻杏石甘湯合菖蒲郁金湯加減，取麻黃、石膏辛涼宣泄之功。麻黃得石膏清宣郁熱以利尿，石膏助麻黃瀉熱解郁而宣肺，使肺氣得利，水氣得散，郁熱得清，神識(shí)得復(fù);配合苦杏仁定喘除煩，佐以石菖蒲、郁金化痰醒神。

（2）陰竭陽(yáng)脫，元?dú)獗┩鲎C。病入膏肓，陰陽(yáng)互損，陰液枯竭，陽(yáng)氣衰微，二者難以維系，全身功能衰竭。癥見(jiàn)昏仆暈厥，不省人事，汗出濕衣，氣若游絲，指甲青紫，手足寒，二便遺。舌黯紫，脈沉微弱。方用干姜附子湯合茯苓四逆湯加減。附子為強(qiáng)心主力，適當(dāng)加大干姜、附子、黃芪用量，以升陽(yáng)舉陷，回陽(yáng)救逆，使陰陽(yáng)彼此續(xù)接，陰陽(yáng)交合，回歸本位。

CHF之患，心體受損，兼功用失司。日久遭遇變證，陰陽(yáng)必定虛損，二者無(wú)以交感，兩敗俱傷，陰陽(yáng)虛脫，乃至陰陽(yáng)衰微，終成脫竭之勢(shì)。亟需醫(yī)者精詳以辨，陰陽(yáng)同治，破陰回陽(yáng)，通利九竅，挽垂絕之陽(yáng)，救暴脫之陰，如此方可轉(zhuǎn)危為安，以冀全功。

4 驗(yàn)案舉隅

周某，男，78歲。初診：2020年11月28日。間斷咳嗽咳痰，伴胸悶氣促1月余?；颊邿o(wú)明顯誘因突發(fā)咳嗽咳痰，伴胸悶氣短，2020年10月22日至湘潭市中心醫(yī)院就診，行肺部CT檢查及胸水穿刺，診斷為CHF（心功能Ⅳ級(jí)C、肺炎、雙側(cè)少量胸水，予以對(duì)癥治療（具體不詳）后，癥狀無(wú)明顯改善。2020年11月，患者入住中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院，予以螺內(nèi)酯、纈沙坦等相關(guān)藥物治療后，患者癥狀大致同前。刻診：精神欠佳，咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，痰少，難咯出，夜咳為甚，伴胸悶氣促，活動(dòng)后及爬樓梯后癥狀加重，畏寒，口干。納寐、二便可，雙下肢浮腫。舌暗紅，無(wú)苔，脈弦細(xì)。血壓120/70 mmHg（未服藥）。既往有冠心病和高血壓病。輔助檢查：心臟彩超（2020-11-25湘潭市中心醫(yī)院）：M型、二維測(cè)量及心功能：AO 36 mm，LA 45 mm，LV 74 mm，IVS 9 mm，LVP 7 mm，MPA 19 mm，RA 41 mm，RV 38 mm，LVEF 37%，LVFS未測(cè)量，肺動(dòng)脈收縮壓為60 mmHg。超聲提示：1.左心擴(kuò)大;2.左室壁運(yùn)動(dòng)減低;3.主動(dòng)脈瓣退行性鈣化并輕度關(guān)閉不全;4.二、三尖瓣少量反流;5.升主動(dòng)脈稍寬;6.左室收縮及舒張功能減低;7.肺動(dòng)脈高壓。中醫(yī)診斷：心衰?。ㄐ年?yáng)不足，水凌心肺證）。方擬四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減：黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，麥冬15 g，法半夏10 g，白術(shù)10 g，細(xì)辛3 g，茯苓15 g，厚樸10 g，杏仁10 g，陳皮10 g，五味子10 g，菟絲子10 g，杜仲15 g，干姜5 g，甘草10 g，大棗6枚。3劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服，配合應(yīng)用溫陽(yáng)振衰顆粒。

二診：2020年12月15日。胸腔積液基本消失，現(xiàn)仍有活動(dòng)后氣促、咳嗽，爬2～3樓則出現(xiàn)氣促?？嚷曋貪?，痰少，難咯出。稍口干，喜飲冷開(kāi)水。納寐可，二便調(diào)。唇紫暗，舌紅稍黯，苔滑，裂紋舌，脈弦稍澀。外院胸水定位：未見(jiàn)明顯胸腔積液。心臟彩超（2020-12-15本院）：LA 44 mm，LV 72 mm，RA 32 mm，RV 34 mm，IVS 7.9 mm，LVPW 8.5 mm，AO 34 mm，PA 22 mm，左心收縮功能FS 12.5%，EF 26%，ESV 271 mL，SV 95 mL，CO 7.31/min，左心舒張功能E峰=42 cm/s，A峰=110 cm/s，E/A<1，肺動(dòng)脈壓約為22 mmHg。超聲提示：1.左心增大，左室壁運(yùn)動(dòng)彌散性減弱不協(xié)調(diào);2.二、三尖瓣輕-中度反流;3.主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣退行性病變并中度反流;4.左室舒張功能輕度減退，收縮功能明顯減退。守上方，加麻黃5 g，百合10 g，鹿角膠6 g，熟地黃25 g。3劑，煎服同前，繼服溫陽(yáng)振衰顆粒。多次復(fù)診服藥后諸癥緩解，活動(dòng)耐力得到大幅度提升，病情平穩(wěn)，無(wú)特殊不適，復(fù)查心臟彩超提示心室結(jié)構(gòu)和功能較前明顯好轉(zhuǎn)。

按：老年男性患者，心氣血陰陽(yáng)俱衰，感于外邪，內(nèi)外合邪而發(fā)病，癥見(jiàn)胸悶氣促、乏力、喘息。心陽(yáng)虧虛，相火難以下濟(jì)腎水，元陽(yáng)不足，致水飲、痰瘀膠結(jié)，故而下肢浮腫。結(jié)合患者癥狀及體征，陳教授辨為“心陽(yáng)不足，水凌心肺證”?！瓣?yáng)化氣”不足，伴“陰成形”偏盛，蓄血、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物停滯或積聚，致使心臟功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，予四逆湯合苓桂術(shù)甘湯化裁。CHF晚期，五臟俱損，病及金木，肝木失疏，氣機(jī)失宣，且肺陽(yáng)不足以溫化水飲，懸飲內(nèi)停，久郁化火，痰熱由生，故見(jiàn)口干、痰少、脈弦細(xì)等痰火內(nèi)結(jié)之象。在CHF的診治中，陳教授重視陰陽(yáng)互根互用，尤以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為要，每于桂枝、干姜扶陽(yáng)通陽(yáng)之際，加入五味子、麥冬之品，以溫心陽(yáng)、行氣血、破痰瘀之法，達(dá)陰陽(yáng)調(diào)和、化生互助、精神乃治之境。二診時(shí)懸飲消失，諸癥好轉(zhuǎn)。陳教授常言“有效則守方”，基于原方加入熟地黃、百合等滋陰養(yǎng)血之品，增強(qiáng)滋陰養(yǎng)心、宣肺平喘之力。恐滋膩太過(guò)，慮陰陽(yáng)相濟(jì)可化生萬(wàn)物，故酌情加入麻黃、鹿角膠等補(bǔ)腎助陽(yáng)之品。陳教授強(qiáng)調(diào)，妙用仲景經(jīng)方須明其理，曉辨證，別陰陽(yáng)，謹(jǐn)守病機(jī)，整體論治，守法守方，以期善后。

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