陳辛亮 李文志 董永

[摘要]目的：探討鉺激光與E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效及對痤瘡瘢痕權(quán)重評分（Echelle d'Evaluation Clinique des Cicatrices d'acne，ECCA）、p38絲裂原活化蛋白激酶（P38 mitogen activated protein kinase，p38MAPK）通路蛋白的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2018年1月-2019年12月面部痤瘡凹陷性瘢痕患者195例，按照隨機數(shù)字法分為3組，各65例。對照1組給予E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白，對照2組給予鉺激光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白，研究組給予鉺激光與E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白。比較三組治療效果、治療前后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）變化情況、ECCA評分、視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、血清p38MAPK通路蛋白（ERK1、ERK2、MEK1、MEK2）、炎性因子[腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）]及患者滿意度。結(jié)果：研究組總有效率（95.38%）高于對照1組（81.54%）、對照2組（84.62%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療結(jié)束后三組瘢痕厚度、血管分布、色澤、柔軟度評分、ECCA、VAS評分低于治療前，研究組低于對照1組、對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療結(jié)束后三組血清MEK1、MEK2、ERK1、ERK2、TNF-α、IL-6、CRP低于治療前，研究組低于對照1組、對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者滿意度（93.85%）高于對照1組（80.00%）、對照2組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)合采取鉺激光、E光、重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療面部痤瘡凹陷性瘢痕效果顯著，且患者滿意度較高。

[關(guān)鍵詞]鉺激光;E光;重組人源Ⅲ型膠原蛋白;痤瘡;凹陷性瘢痕;面部;ECCA評分;p38MAPK通路蛋白

[中圖分類號]R758.73+3? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0030-06

Efficacy of Erbium Laser and E-light Combined with Recombinant Human Collagen Type Ⅲ in the Treatment of Depressed Facial Acne Scars

and p38MAPK Pathway Protein

CHEN Xin-liang，LI Wen-zhi，DONG Yong

（Department of Plastic Surgery，Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of erbium laser and E-light combined with recombinant human collagen type Ⅲ in the treatment of depressed facial acne scars and the effect on Echelle d'Evaluation Clinique des Cicatrices d'acne （ECCA） and P38 mitogen activated protein kinase （p38MAPK） pathway protein. Methods? From January 2018 to December 2019， 195 patients with depressed facial acne scars in our hospital were selected and divided into 3 groups according to the random number method， with 65 cases in each group. The control group 1 was given E-light combined with recombinant human collagen type Ⅲ， the control group 2 was given erbium laser combined with recombinant human collagen type Ⅲ， and the study group was given erbium laser and E light combined with recombinant human collagen type Ⅲ. The treatment effects， changes of Vancouver scar scale （VSS）， ECCA score， Visual analogue scale （VAS） score， and serum p38MAPK pathway proteins （ERK1， ERK2， MEK1， MEK2）， inflammatory factors [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， C-reactive protein （CRP）] before and after treatment and the degree of patient satisfaction were compared among the three groups. Results? The total effective rate （95.38%） of the study group was higher than that of the control group 1 （81.54%） and the control group 2 （84.62%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the treatment， the thickness， blood vessel distribution， color， softness score， ECCA， and VAS scores of the scars in the three groups were lower than before the treatment， and the study group were lower than the control group 1 and the control group 2 （P<0.05）. After treatment， serum MEK1， MEK2， ERK1， ERK2， TNF-α， IL-6， CRP in the three groups were lower than before treatment， and the study group were lower than the control group 1 and thecontrol group 2 （P<0.05）. The satisfaction degree of patients in the study group （93.85%） was higher than that of the control group 1 （80.00%） and the control group 2 （80.00%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? The combined use of erbium laser， E-light， and recombinant human collagen type Ⅲ is effective in treating depressed facial acne scars， and the patients are satisfied with it.

Key words： erbium laser; E-light; recombinant human collagen type Ⅲ; acne; depressed scar; facial; ECCA score; p38MAPK pathway protein

痤瘡為毛囊皮脂腺慢性炎癥性病癥，其在青春期后一般可痊愈或減輕，但若痤瘡較嚴(yán)重或治療不及時，則會遺留凹陷性瘢痕，對患者造成了極大困擾[1-3]。同時，當(dāng)前臨床治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的措施較多，但不良反應(yīng)嚴(yán)重及恢復(fù)時間較長，極易增大患者心理壓力，因此如何對其進行安全有效治療成為研究熱點[4-6]。重組人源Ⅲ型膠原蛋白及激光治療在面部痤瘡凹陷性瘢痕中具有重要作用，前者可促使創(chuàng)面自身水溶性清創(chuàng)，減少積液，吸收滲出物，促進創(chuàng)面愈合。激光治療包括鉺激光、E光等，其作用于皮膚組織可刺激膠原蛋白增生，促進肌膚傷口迅速愈合，在疾病治療中發(fā)揮了重要作用[7-9]。此外，p38MAPK通路為細胞外信號向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)的重要通路，為應(yīng)激激活蛋白激酶信號通路，可參與細胞中多種病理或生理過程?；诖耍狙芯繑M選取筆者醫(yī)院面部痤瘡凹陷性瘢痕患者195例進行分組探究，通過p38MAPK通路蛋白等指標(biāo)評估其應(yīng)用價值。報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2018年1月-2019年12月面部痤瘡凹陷性瘢痕患者195例，按照隨機數(shù)字法分為3組，各65例。三組性別、年齡、病程、痤瘡瘢痕Pillsbury分級、瘢痕凹陷深度、皮損面積等臨床資料均衡可比（P>0.05），見表1，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國痤瘡治療指南（2014修訂版）》[10]中痤瘡瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)，且痤瘡瘢痕Pillsbury分級為Ⅲ～Ⅳ級;②年齡>18歲;③知曉本研究，簽署同意書;④依從性良好，可配合完成調(diào)查研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究前6個月內(nèi)采取強脈沖激光、磨削或外科治療者;②哺乳期或妊娠期女性;③納入研究前3個月內(nèi)采取激素等治療者;④合并明顯活動性皮損及其他皮膚病者;⑤光敏及瘢痕體質(zhì)者;⑥合并凝血功能障礙者;⑦過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法：設(shè)備選取Aurora全功能E光美膚治療儀、鉺激光選取美國Contour profile超級平臺。對照1組給予E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白。E光：設(shè)定儀器射頻能量為18～22J/cm3，短脈沖18～24J/cm2，長脈沖為20～25J/cm2，波長為580～980nm，治療期間參照患者皮膚反應(yīng)情況及耐受度對參數(shù)進行調(diào)節(jié)，1次/月，共治療3次;重組人源Ⅲ型膠原蛋白均勻涂抹于患處，1次/天，共治療3個月。

對照2組給予鉺激光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白。鉺激光：依據(jù)凹陷瘢痕深淺對單點剝脫深度予以調(diào)節(jié)，設(shè)定能量參數(shù)為5.5～10J/cm2，重復(fù)掃描2～3次，待單點剝脫模式治療結(jié)束，于點陣模式下實施全面部平掃，設(shè)定治療參數(shù)為37.5～43.8J/cm2，平掃1次，1次/月，共治療3次;重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療同對照1組。

研究組給予鉺激光與E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白，具體治療同對照1組、對照2組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 統(tǒng)計三組治療效果：治愈：瘢痕修復(fù)≥90%，新生皮膚外觀和周邊正常皮膚一致;顯效：瘢痕修復(fù)60%～89%，新生皮膚外觀與周邊正常皮膚較接近;有效：瘢痕修復(fù)30%～59%，皮膚外觀顯著改善，但存在明顯色素沉著;無效：瘢痕修復(fù)不足30%，皮膚外觀無改善甚至加劇?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[11]。

1.4.2 統(tǒng)計三組治療前及治療結(jié)束后瘢痕變化情況：依據(jù)溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評估，包括厚度、血管分布、色澤、柔軟度，分值越高癥狀越嚴(yán)重[12]。

1.4.3 統(tǒng)計三組治療前及治療結(jié)束后痤瘡瘢痕權(quán)重評分（Echelle d'Evaluation Clinique des Cicatrices d'acne，ECCA）及疼痛評分：其中ECCA評分為痤瘡瘢痕性質(zhì)（a值）和瘢痕密集程度（b值）乘積，a值分值范圍為15～50分，b值分值范圍為0～3分，分值越低則痤瘡瘢痕越輕微。疼痛程度依據(jù)視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估，分值范圍為0～10分，分值越高疼痛感越強[13]。

1.4.4 統(tǒng)計三組治療前及治療結(jié)束后血清p38MAPK通路蛋白（ERK1、ERK2、MEK1、MEK2）、炎性因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平：空腹抽取外周血5ml，離心取上清液（3 000r/min，10min），以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4.5 統(tǒng)計三組患者滿意度：自擬滿意度量表（經(jīng)預(yù)試驗，本問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach's α為0.91，效度系數(shù)為0.83）評估治療后美觀效果，共10分，9～10分為非常滿意，7～8分為滿意，不足7分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：通過SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料（x?±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較：研究組總有效率高于對照1組、對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照1組與對照2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三組治療前后瘢痕變化情況比較：治療前三組瘢痕厚度、血管分布、色澤、柔軟度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后3組瘢痕厚度、血管分布、色澤、柔軟度評分均低于治療前，且研究組低于對照1組、對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但對照1組與對照2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 三組治療前后ECCA及VAS評分比較：三組治療前ECCA、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后三組ECCA、VAS評分均低于治療前，研究組低于對照1組、對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但對照1組與對照2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 三組治療前后p38MAPK通路蛋白水平比較：三組治療前血清MEK1、MEK2、ERK1、ERK2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后三組血清MEK1、MEK2、ERK1、ERK2低于治療前，研究組低于對照1組、對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照1組與對照2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.5 三組治療前后炎性因子水平比較：治療前三組血清TNF-α、IL-6、CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組治療結(jié)束后血清TNF-α、IL-6、CRP較治療前降低，研究組較對照1組、對照2組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照1組與對照2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

2.6 三組患者滿意度比較：研究組患者滿意度高于對照1組、對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照1組與對照2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

3? 討論

面部痤瘡凹陷性瘢痕具有較高發(fā)病率，其雖不會對皮膚功能產(chǎn)生影響，但可對患者心理狀態(tài)、日常生活及社交等產(chǎn)生極大困擾[14-15]。重組人源Ⅲ型膠原蛋白在面部痤瘡凹陷性瘢痕中具有重要作用，其能提供良好濕性環(huán)境，加快創(chuàng)面自身水溶性清創(chuàng)及吸收滲出物，減少積液量，促使創(chuàng)面不健康組織快速清除，且能提供低氧、微酸環(huán)境抑制細菌增殖[16]。但重組人源Ⅲ型膠原蛋白在面部痤瘡凹陷性瘢痕中單獨治療效果不佳，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，光電手段在多種疾病治療中的應(yīng)用價值得到普遍關(guān)注，其中脈沖CO2激光可完全氣化掉表皮與真皮，但并發(fā)癥較多[17-18]。而點陣鉺激光可顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，其可引發(fā)淺層皮膚主動修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合，以此達到治療目的[19-21]。此外，亞洲人皮膚多是Fitzpatrick皮膚分型中Ⅲ～Ⅳ型，由于痤瘡瘢痕患者多存在色素沉著及紅斑，而單純鉺激光治療難以改善上述問題，故整體效果與患者滿意度仍存在提升空間[22]。而E光是在光電結(jié)合技術(shù)基礎(chǔ)上所開發(fā)的治療手段，其可造成色素細胞損壞及分解、代謝，實現(xiàn)血管凝固與閉塞，改善色素沉著，且能作用于較深層組織，促使膠原增生重新排列，以此使皮膚細膩光滑[23]。本研究結(jié)果表明，治療后研究組總有效率高于對照1組、對照2組，ECCA、VAS評分低于對照1組、對照2組，瘢痕變化情況優(yōu)于對照1組、對照2組，提示重組人源Ⅲ型膠原蛋白、鉺激光與E光聯(lián)合治療方案可更有效改善面部痤瘡凹陷性瘢痕患者瘢痕狀況，提高治療效果。分析其原因主要在于：①采取鉺激光治療痤瘡瘢痕時選用點陣及剝脫雙模式，其中剝脫能氣化磨削瘢痕邊緣，減小視覺差異及交界處分界，和正常皮膚過渡銜接較自然，而點陣模式則于皮膚表面打孔，改變厭氧菌無菌環(huán)境，且深達真皮中下層，不僅能產(chǎn)生熱效應(yīng)促進膠原新生重新排列，減輕瘢痕，且可損壞增生皮脂腺，減少油脂分泌，減輕皮膚油膩狀態(tài)[24];②E光中光能可改善痤瘡炎癥后色素沉著與毛細血管擴張，且射頻作用時間較長，治療期間可補水，活化細胞，修復(fù)凹陷瘢痕與毛孔粗大，加之其穿透深度較深，故熱作用能減小痤瘡增生皮脂腺體積，殺除痤瘡丙酸桿菌，并可降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險[25]。

此外，p38MAPK信號通路為細胞外細胞轉(zhuǎn)導(dǎo)向細胞內(nèi)的重要通路，可參與多種皮膚系統(tǒng)疾病病理過程，若炎性因子、生理應(yīng)激和熱損傷等外源性刺激作用于機體，細胞外信號可發(fā)生改變，并激活p38MAPK信號通路，細胞質(zhì)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)入核內(nèi)，實施轉(zhuǎn)錄調(diào)控，最終參與細胞的增殖及分化，且p38MAPK活化后可進一步促進炎癥因子轉(zhuǎn)錄與合成[26]。同時，p38MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑還可對創(chuàng)面愈合修復(fù)發(fā)揮重要作用，若p38信號通路過度激活或遭受抑制，則極易造成傷口愈合難度增大或瘢痕形成?？敌∑降萚27]研究結(jié)果表明，女性凹陷性痤瘡瘢痕患者采取超脈沖二氧化碳點陣激光治療后，血清炎性因子水平明顯降低，且血清p38MAPK通路相關(guān)指標(biāo)含量也較治療前顯著減少，并證實炎性反應(yīng)也是多種皮膚疾病病理過程的共同通路，其與p38MAPK通路蛋白均與皮膚疾病病理過程具有密切關(guān)聯(lián)性，可作為疾病治療的重要靶點。TNF-α、IL-6、CRP為臨床評估炎性反應(yīng)的重要因子，炎性反應(yīng)參與了痤瘡的發(fā)生，隨著單核細胞NF-κβ激活，痤瘡炎癥部位的細胞因子顯著增多，其可影響局部血流，造成炎性細胞聚集，并激活有絲分裂原活化蛋白激酶，大量合成基質(zhì)金屬蛋白酶、降解膠原纖維，促使瘢痕形成[28]。而MEK1、MEK2、ERK1、ERK2為MAPK家族重要成員，其中MEK1、MEK2在MAPK級聯(lián)反應(yīng)中可參與細胞生長及分化的調(diào)控，且兩者又分別為ERK1、ERK2激活劑。本研究結(jié)果表明，治療后研究組TNF-α、IL-6、CRP、MEK1、MEK2、ERK1、ERK2水平均低于對照1組、對照2組，進一步證實鉺激光、E光、重組人源Ⅲ型膠原蛋白聯(lián)合治療方案在面部痤瘡凹陷性瘢痕中具有較高應(yīng)用價值，分析其原因可能在于：重組人源Ⅲ型膠原蛋白聯(lián)合鉺激光與E光治療瘢痕時，可通過刺激皮膚組織重新均勻啟動修復(fù)程序，而細胞遭受刺激作用后可經(jīng)中間環(huán)節(jié)使p38MAPK活化，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，且其可能為該聯(lián)合方案可有效改善患者瘢痕狀況的機制之一。另由本研究結(jié)果還可得知，研究組患者滿意度高于對照1組、對照2組，表明面部痤瘡凹陷性瘢痕患者對鉺激光、E光、重組人源Ⅲ型膠原蛋白聯(lián)合治療效果滿意度更高。

綜上所述，聯(lián)合采取鉺激光、E光、重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療面部痤瘡凹陷性瘢痕，可有效改善瘢痕狀況，減輕疼痛感，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)程度及血清p38MAPK通路蛋白表達，提高治療效果，且患者滿意度較高。

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[收稿日期]2020-11-12

本文引用格式：陳辛亮，李文志，董永.鉺激光與E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效及對p38MAPK通路蛋白的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：30-35.