周菊梅 于海燕

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床，機(jī)器人的應(yīng)用研究也在各個(gè)領(lǐng)域陸續(xù)展開。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是近年來快速發(fā)展的一項(xiàng)外科微創(chuàng)技術(shù)，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的延伸和突破[1]。手術(shù)機(jī)器人幫助外科醫(yī)生得以在手術(shù)中更精準(zhǔn)和微觀地進(jìn)行操作，有效延伸了外科醫(yī)生的手、眼功能[2]，已在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。我院為一所中醫(yī)醫(yī)院，為順應(yīng)時(shí)代發(fā)展及提高自身技術(shù)水平，于2019年11月引進(jìn)了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。該機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)構(gòu)造復(fù)雜，相關(guān)器械制作精密，價(jià)格昂貴，且具有活動(dòng)關(guān)節(jié)多、不可拆卸等特點(diǎn)，造成術(shù)后清洗難度大[3]。而器械清洗過程中出現(xiàn)問題，對(duì)設(shè)備的使用壽命以及安全性都具有較大影響[4]，為保障達(dá)芬奇手術(shù)的順利開展，我院消毒供應(yīng)中心及時(shí)接受廠家培訓(xùn)，在處理清洗過程中針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)分析原因并加以改進(jìn)，取得了較好成效。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械清洗中存在的問題

2020年1月—6月清洗處理了達(dá)芬奇內(nèi)窺鏡及達(dá)芬奇器械操作手臂988件，因我院暫時(shí)沒有條件安裝全自動(dòng)機(jī)械清洗設(shè)備，機(jī)器人手術(shù)器械均使用手工清洗。在手工清洗處理過程中出現(xiàn)了以下問題。①浸泡清洗器械過程中發(fā)現(xiàn)操作手臂軸線斷裂、出現(xiàn)毛刺1例，導(dǎo)致器械未達(dá)到使用次數(shù)即報(bào)損，物耗增加。②在清洗過程中指示燈突然發(fā)生變化，提示器械到達(dá)使用次數(shù)，但與實(shí)際使用次數(shù)不符3例。③清洗包裝前檢查器械清洗質(zhì)量不符合要求，鉗端有焦痂、污漬或粘膠15例，滅菌后包裝袋內(nèi)出現(xiàn)污漬或油漬12例，退回腔鏡清洗班進(jìn)行返洗，且造成器械損壞2例。④有1例內(nèi)窺鏡清洗前進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)鏡頭上及光源線上有劃痕，暫不影響使用。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械清洗問題原因分析及改進(jìn)措施

2.1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械清洗問題原因分析

通過實(shí)踐分析，究其原因，認(rèn)為主要包括以下幾個(gè)方面。①操作手臂軸線斷裂多為手術(shù)中醫(yī)生操作不熟練，手術(shù)過程中操作不當(dāng)，與其他器械觸碰造成。此外，科室人員培訓(xùn)不到位，器械傳至消毒供應(yīng)中心時(shí)，接收人員核對(duì)檢查器械時(shí)未掌握要點(diǎn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并與手術(shù)室操作人員溝通也是造成操作手臂軸線斷裂的原因之一。②操作手臂指示燈發(fā)生變化為現(xiàn)場(chǎng)人員實(shí)際操作培訓(xùn)不到位，腔鏡清洗人員操作方法不正確，導(dǎo)致清洗時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)方法有誤操作。③出現(xiàn)油漬、黏膠的器械均為泌尿外科手術(shù)，此系手術(shù)過程中使用了石蠟油及其他止血膠，從而造成清洗困難及器械損傷。④內(nèi)窺鏡鏡頭及光源線上有劃痕，為手術(shù)過程中未注意擺放位置，與銳利器械或刀片有接觸而造成。⑤我院對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人清洗程序重視不夠，僅安排手術(shù)室人員外出進(jìn)修，而對(duì)消毒供應(yīng)中心人員培訓(xùn)不到位，使之不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，且未重視相關(guān)規(guī)范及流程的制定，達(dá)芬奇機(jī)器人器械缺乏專人管理，從而造成器械使用及清洗過程中出現(xiàn)問題較多。

2.2 加強(qiáng)質(zhì)量管理的具體措施

2.2.1 成立達(dá)芬奇機(jī)器人清洗?？菩〗M。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械精細(xì)易損、價(jià)格昂貴、結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不可拆卸，處理方法要求較高，故選派接受能力和操作能力較強(qiáng)且平時(shí)責(zé)任心強(qiáng)、做事踏實(shí)認(rèn)真的人員擔(dān)當(dāng)此項(xiàng)工作。成立了達(dá)芬奇機(jī)器人清洗專科小組，組長(zhǎng)由原來腔鏡清洗?？平M組長(zhǎng)兼任，組員包括高年資護(hù)士3名，年輕護(hù)士1名，高年資輔助技工1名，滅菌員2名。

2.2.2 加強(qiáng)人員培訓(xùn)。由廠家技術(shù)人員先對(duì)全員進(jìn)行達(dá)芬奇清洗處理理論及操作視頻培訓(xùn)，再對(duì)?？菩〗M成員進(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)，操作考核合格后方可獨(dú)立操作處理達(dá)芬奇機(jī)器人清洗工作。其次，由達(dá)芬奇機(jī)器人?？平M成員負(fù)責(zé)全科全員現(xiàn)場(chǎng)清洗操作培訓(xùn)，經(jīng)組長(zhǎng)考核合格后方可獨(dú)立處理達(dá)芬奇器械，不合格者需重新培訓(xùn)并考核直至合格為止。

2.2.3 制定相關(guān)制度和規(guī)范。參照《達(dá)芬奇機(jī)器人廠家說明書》及2009年頒布的WS310.1-3《消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》以及2012年由中華護(hù)理學(xué)會(huì)第25屆消毒供應(yīng)中心護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫的《硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》[5]，制定達(dá)芬奇器械清洗工作制度和崗位職責(zé)。

2.2.4 規(guī)范操作方法及流程。在科室腔鏡器械管理操作指引中，加入達(dá)芬奇機(jī)器人內(nèi)容，如達(dá)芬奇機(jī)器人清洗操作步驟及注意事項(xiàng)、質(zhì)量控制與監(jiān)控、達(dá)芬奇機(jī)器人器械圖譜等，以方便以后理論培訓(xùn)中作為指引。操作流程重視幾個(gè)特殊階段，具體如下。①清洗前檢查：除檢查器械前端的完整性，絕緣罩有無去除，指示燈顯示顏色外，要對(duì)器械進(jìn)行360°全方位檢查，特別是軸線有無斷裂、毛刺，確保無損壞后方可予以清洗。②沖洗過程：聯(lián)系廠家工程師，再次對(duì)清洗方法進(jìn)行培訓(xùn)及答疑。重申沖洗過程均在液面以下進(jìn)行，用機(jī)器配套高壓水槍沖洗器械時(shí)只有沖洗1號(hào)主沖洗口時(shí)需上下轉(zhuǎn)動(dòng)器械的關(guān)節(jié)及齒牙，且應(yīng)動(dòng)作輕柔，時(shí)間不少于20s。沖2號(hào)沖洗口及器械端頭重時(shí)不需轉(zhuǎn)動(dòng)器械的關(guān)節(jié)及齒牙，使其完成整個(gè)行程。③刷洗過程中，強(qiáng)調(diào)浸泡前先對(duì)器械進(jìn)行預(yù)處理刷洗，刷洗關(guān)節(jié)齒牙時(shí)，間歇地移動(dòng)器械的腕部使其完成全部行程，直至器械端頭上沒有可見的殘余污垢。④若操作手臂超聲清洗15min后再次沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)水中有油跡或污漬，可再次進(jìn)行刷洗并適當(dāng)延長(zhǎng)沖洗過程和漂洗時(shí)間，注意內(nèi)窺鏡物鏡端切勿刷洗和沖洗，且在清洗過程中可在物鏡端套上保護(hù)套加以保護(hù)。⑤器械干燥：軟布或氣槍將器械臂吹干或使用YOMA低溫真空干燥柜進(jìn)行干燥處理，溫度60℃，50min。內(nèi)窺鏡只可用擦鏡紙或軟布擦拭處理。⑥重視清洗后質(zhì)量檢查：對(duì)干燥后的器械進(jìn)行目測(cè)檢查，必要時(shí)在帶光源放大鏡下檢查器械表面及端頭是否有血液或污垢，檢查軸節(jié)是否完整和功能完好。

2.2.5 加強(qiáng)與手術(shù)室之間的溝通聯(lián)系。針對(duì)前期發(fā)現(xiàn)問題，與手術(shù)室加強(qiáng)聯(lián)系，由手術(shù)室與手術(shù)醫(yī)生溝通操作方法，手術(shù)過程中盡量不使用石蠟油及其他止血膠，以免造成清洗困難及器械損傷。并請(qǐng)臺(tái)上洗手護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)注意器械及內(nèi)窺鏡物鏡端及光源線的保護(hù)，勿與尖銳物品接觸并妥善放置。與手術(shù)室之間建立微信群，方便發(fā)現(xiàn)問題時(shí)能及時(shí)與手術(shù)室進(jìn)行溝通以盡快解決問題。

2.2.6 加強(qiáng)清洗質(zhì)量檢查和監(jiān)督力度。每次清洗后除腔鏡清洗班人員自行仔細(xì)認(rèn)真對(duì)器械進(jìn)行清洗質(zhì)量目測(cè)檢查，并與滅菌員之間一對(duì)一交接，還要求滅菌員每日包裝滅菌前再次予以目測(cè)檢查或使用帶光源放大鏡對(duì)干燥后的器械進(jìn)行檢查。護(hù)士長(zhǎng)、腔鏡清洗專科組長(zhǎng)、質(zhì)量控制檢查負(fù)責(zé)人不定期隨時(shí)對(duì)達(dá)芬奇器械清洗質(zhì)量進(jìn)行抽查。

3 清洗方法改進(jìn)后的效果評(píng)價(jià)

目測(cè)器械功能端閉合完全、無錯(cuò)位、器械完好無損壞。用目測(cè)法或放大鏡檢查，清洗后無銹漬、血漬、污垢、焦痂、粘膠等污物的器械潔凈光亮為清洗合格。用魯沃夫ATP監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)，依據(jù)廠家說明書要求RLU≤45為合格。針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)查找分析原因，提出改進(jìn)措施，自2020年7月起進(jìn)行清洗質(zhì)量改進(jìn)后，清洗處理的達(dá)芬奇內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械1 112件。前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)質(zhì)量改進(jìn)后比改進(jìn)前器械的返洗率、損壞率均有所降低，見表1。

表1 改進(jìn)前后器械返洗率及損壞率比較

4 小結(jié)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的自動(dòng)識(shí)別能力很強(qiáng)，若清洗不符合要求，機(jī)械臂在安裝自檢過程中可自動(dòng)識(shí)別不潔器械，并不予安裝[6]，由此不僅造成手術(shù)不能順利開展，且影響器械手臂使用壽命。而器械手臂價(jià)格昂貴，且只有10次使用壽命，規(guī)范的清洗流程能減少器械損傷，保證清洗質(zhì)量、滅菌效果是控制感染的有效手段[7]。若清洗不規(guī)范不僅會(huì)縮短機(jī)器部件的使用壽命，增加醫(yī)療成本，而且可能會(huì)造成患者手術(shù)病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。加強(qiáng)質(zhì)量管理，采取措施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并加強(qiáng)與手術(shù)室溝通聯(lián)系，對(duì)器械使用及清洗方法由廠家再次培訓(xùn)后，器械的清洗質(zhì)量有所提高，返洗率降低。清洗人員嚴(yán)格按照操作流程及規(guī)范進(jìn)行操作，從而使器械人為損壞率也大大降低。重視每個(gè)交接環(huán)節(jié)，嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)制度及專人負(fù)責(zé)制，護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)檢負(fù)責(zé)人定期檢查操作的規(guī)范性及不定期抽查清洗質(zhì)量，提出整改建議。加強(qiáng)科室培訓(xùn)，按科室學(xué)習(xí)計(jì)劃由達(dá)芬奇器械清洗專科小組成員負(fù)責(zé)定期組織科內(nèi)關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人器械清洗方面的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及難點(diǎn)討論，確保腔鏡清洗班人員人人掌握清洗要領(lǐng)，避免由于不當(dāng)清洗、人為因素造成經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)，努力提高消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量，保證了達(dá)芬奇手術(shù)的順利開展。在臨床清洗過程中，特殊手術(shù)過程中必須使用石蠟油及止血膠，造成機(jī)器人操作手臂清洗困難，目前暫無良好的解決方法，如何保證此類器械的清洗質(zhì)量是我們今后要研究的方向。