劉 承，馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

根治性前列腺癌切除術(shù)是局限性前列腺癌最主要的治療手段之一，術(shù)后部分患者發(fā)生尿失禁是困擾術(shù)者和患者的主要并發(fā)癥。由于機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在操作靈活性、三維視感等方面的特點(diǎn)，在前列腺癌根治術(shù)中顯示出了顯著的優(yōu)勢，同時(shí)提供了更多改善術(shù)后尿控的技術(shù)方法[1]。前列腺癌根治術(shù)后尿失禁目前尚未見確切定義，一般認(rèn)為每天使用一個(gè)以上的尿墊可被認(rèn)為術(shù)后尿失禁，早期尿控一般指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的尿控情況，遠(yuǎn)期尿控一般指術(shù)后半年以后的尿控情況[2-3]。由進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期的泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行的機(jī)器人輔助前列腺癌根治性切除術(shù)(robotic assisted laparoscopic prostatectomy，RARP)術(shù)后一年尿失禁的發(fā)生率約為4%～31%[4]。

術(shù)后尿控不良的原因很多，既有患者自身和腫瘤的因素，也有手術(shù)的因素。高齡、腫瘤體積較大或距離尖部較近、術(shù)前存在明顯的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms， LUTS)、術(shù)前MRI顯示膜部尿道短、有經(jīng)尿道前列腺電切或剜除手術(shù)史、有前列腺放療或局灶治療病史等都是術(shù)后尿失禁的高危因素[5-8]。從手術(shù)角度而言，特別是對(duì)于局部進(jìn)展期的患者，醫(yī)生往往需要在所謂的RARP“五連勝”(pentafecta：無生化復(fù)發(fā)、無切緣陽性、尿控、勃起、無手術(shù)并發(fā)癥)或“三連勝”(trefecta：控瘤、尿控、勃起)中有所取舍，不應(yīng)單純?yōu)榱四蚩囟鵂奚亓鲂Ч?。由于目前國?nèi)大部分RARP手術(shù)是經(jīng)前入路進(jìn)行的，因此本文僅討論前入路RARP中改善尿控的經(jīng)驗(yàn)。

1 RARP中與尿控相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)

RARP本身對(duì)盆腔的解剖結(jié)構(gòu)和尿控機(jī)制有一定的破壞作用，術(shù)中與尿控密切相關(guān)的解剖元素主要包括神經(jīng)血管支配(陰部神經(jīng)、盆叢等)、肌性結(jié)構(gòu)(膀胱頸及膜部尿道、內(nèi)外括約肌、逼尿肌圍裙等)和筋膜骨骼結(jié)構(gòu)[恥骨前列腺韌帶、迪氏筋膜(Denonvilliers’ fascia)、盆筋膜、后三角筋膜、恥骨聯(lián)合等]。

1.1 尿控相關(guān)的神經(jīng)支配

盆叢接收發(fā)自T11～L2的交感神經(jīng)信號(hào)控制射精并使膀胱頸口和尿道的平滑肌保持持續(xù)收縮力，同時(shí)盆叢接受發(fā)自S2～S4的副交感神經(jīng)信號(hào)控制膀胱逼尿肌收縮和勃起。盆叢發(fā)出的無髓鞘保護(hù)的節(jié)后神經(jīng)通過神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)支配尿道平滑肌，如果這部分神經(jīng)在術(shù)中發(fā)生熱損傷則沒有恢復(fù)的可能。盆底肌群和尿道外括約肌的體神經(jīng)支配來自于S2～S4脊髓前角腹外側(cè)核團(tuán)發(fā)出的陰部神經(jīng)，這部分神經(jīng)在提肛肌中穿行并在尿道外括約肌遠(yuǎn)端折返進(jìn)入尿道外括約肌。支配尿道外括約肌的陰部神經(jīng)是保持尿控的關(guān)鍵，該神經(jīng)有髓鞘保護(hù)，其對(duì)輕微熱損傷有可能自行恢復(fù)[9]。

1.2 尿控相關(guān)的肌性結(jié)構(gòu)

1.2.1尿道外括約肌 近端伸入前列腺尖部的尿道外括約肌是保持尿道閉合壓的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，由外圈的橫紋肌及內(nèi)圈外環(huán)內(nèi)縱的平滑肌構(gòu)成,其橫紋肌為馬蹄形結(jié)構(gòu)，背側(cè)缺口固定于質(zhì)韌的中背脊(medial dorsal raphe，MDR)纖維。由于MDR為尿道外括約肌提供了主要的支撐結(jié)構(gòu)，Rocco吻合中連接迪氏筋膜前層(精囊腺筋膜)與MDR的后重建提升了外括約肌的閉合強(qiáng)度，有助于術(shù)后尿控[10]。青春期發(fā)育過程中前列腺開始侵入尿道外括約肌橫紋肌組織，因此橫紋肌的近端環(huán)繞尿道直到精阜，術(shù)中盡量保留前列腺尖部近端的尿道有利于尿控恢復(fù)[7]。

1.2.2前逼尿肌圍裙 一些膀胱腹側(cè)的縱行逼尿肌纖維緊貼前列腺腹側(cè)向遠(yuǎn)端延伸到恥骨前列腺韌帶及背血管復(fù)合體(DVC)的左右兩側(cè)，被稱為前逼尿肌圍裙。在經(jīng)腹腔前入路且打開盆筋膜的RARP中，當(dāng)4號(hào)臂向后牽拉膀胱，1、3號(hào)臂從左右兩側(cè)同時(shí)加持前列腺時(shí)，這一肌性結(jié)構(gòu)顯露得尤為明顯。前逼尿肌圍裙將膀胱、前列腺與恥骨弓相連，起到協(xié)助固定膀胱與前列腺的作用，RARP的前重建在一定程度上恢復(fù)了前逼尿肌圍裙的連續(xù)性[11]。

2 RARP中改善排尿控制的外科技術(shù)

2.1 后重建技術(shù)(Rocco吻合)

自Rocco等[12]首次報(bào)道開放前列腺癌根治術(shù)中的后重建技術(shù)至今已有20年，目前，后重建是RARP中最廣泛使用的重建技術(shù)。Rocco吻合是指在膀胱-尿道吻合之前將迪氏筋膜前層(精囊腺筋膜)的斷端、膀胱后壁(后三角筋膜)、尿道外括約肌后壁及尿道外括約肌下方的MDR纖維結(jié)構(gòu)進(jìn)行并排多針的連續(xù)縫合，其目的在于：(1)減少膀胱-尿道吻合時(shí)的張力；(2)為膀胱后壁和尿道后壁提供支撐固定從而利于控尿[2]。筆者體會(huì)RARP中Rocco吻合的重點(diǎn)在于：(1)盡量多地保留迪氏筋膜、最好在手術(shù)中不打開迪氏筋膜后層(直腸前筋膜)；(2)避免縫合到尿道黏膜和兩側(cè)的NVB結(jié)構(gòu)；(3)在迪氏筋膜后層斷緣處掛針不可過深，以免收針時(shí)損傷直腸前壁。

多篇薈萃分析報(bào)道Rocco吻合對(duì)早期和遠(yuǎn)期尿控率均有明顯改善且不增加手術(shù)并發(fā)癥[13]，其中Bartoletti等[14]報(bào)道若以不使用尿墊為尿控良好的標(biāo)準(zhǔn)，Rocco吻合組對(duì)比無Rocco吻合組術(shù)后3個(gè)月尿控率分別為49% 和24%，術(shù)后12個(gè)月尿控率分別為92% 和79%。Rocco吻合不增加前列腺切緣陽性率，因此不會(huì)對(duì)控瘤造成負(fù)面影響。ERUS(European Association of Urology Robotic Urology Section)對(duì)116位經(jīng)常實(shí)施RARP的外科醫(yī)生的手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中51.7%的醫(yī)生在RARP中經(jīng)常進(jìn)行Rocco吻合，而28.4%的外科醫(yī)生從來不做Rocco吻合[15]。

2.2 保留膀胱頸口技術(shù)

保留膀胱頸口的目的在于保留尿道內(nèi)括約肌，尿道內(nèi)括約肌為環(huán)形平滑肌組織，包繞著其內(nèi)的縱行平滑肌，提供了尿道近端的持續(xù)閉合力量。對(duì)于未經(jīng)過經(jīng)尿道前列腺手術(shù)或前列腺未嚴(yán)重突入膀胱的患者，通過對(duì)膀胱的牽張可以分辨膀胱與前列腺的間隙，從而在術(shù)中保留膀胱頸口，另外，可以在打開膀胱頸口前沿著尿道近端與前列腺的間隙向遠(yuǎn)端游離一部分尿道，最大程度地保留內(nèi)括約肌[16]。筆者體會(huì)RARP中保留膀胱頸口的操作要點(diǎn)在于：(1)準(zhǔn)確辨認(rèn)膀胱頸口的位置(將導(dǎo)尿管球囊推入膀胱后向遠(yuǎn)端緩慢牽拉導(dǎo)尿管，或用1號(hào)臂和3號(hào)臂分別從前列腺左右兩側(cè)輕輕加持，或4號(hào)臂向后偏上方牽拉膀胱前壁，以上措施均有利于在術(shù)中判斷膀胱頸口位置)；(2)分離膀胱前列腺之間的間隙時(shí)，不應(yīng)急于從上向下尋找尿道，而是先將左右兩側(cè)的膀胱前列腺間隙游離，有利于顯露尿道近端；(3)4號(hào)臂向后方牽拉膀胱前壁；(4)游離過程中注意辨識(shí)并保護(hù)膀胱頸口環(huán)形的肌纖維(此即尿道內(nèi)括約肌)。

關(guān)于保留膀胱頸口有利于尿控的證據(jù)來自于Nyarangi-Dix等[17]的前瞻性隨機(jī)研究，該研究顯示保留膀胱頸口患者組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的尿控率分別為84.2%、89.5%和94.7%，未保留膀胱頸口患者組這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的控尿率分別為55.3%、74.8%和81.4%，兩組間切緣陽性率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另有薈萃分析顯示[18]，保留膀胱頸口的患者在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的尿控率存在明顯優(yōu)勢，且術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率較低。但是也有研究認(rèn)為保留膀胱頸口僅對(duì)術(shù)后早期尿控有貢獻(xiàn)，且增加了切緣陽性率[19]。在2019年“挑戰(zhàn)2019——腹腔鏡與機(jī)器人年會(huì)”上，有學(xué)者認(rèn)為RARP中保留膀胱頸口的主要目的是為了便于吻合和減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生，目前個(gè)人RARP手術(shù)量最高的Vipul Patel很少在術(shù)中保留膀胱頸口，而是使用雙側(cè)魚口樣吻合縮小膀胱頸口[20-21]。筆者認(rèn)為，即使是在薈萃分析和隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)“保留膀胱頸口不顯著增加切緣陽性率”的結(jié)論也應(yīng)慎重解讀，這些研究沒有對(duì)腫瘤距離膀胱頸口較近的病例進(jìn)行單獨(dú)分層統(tǒng)計(jì)，而對(duì)于腫瘤位置距離膀胱較近的患者，不能為了提高早期尿控率而犧牲控瘤效果。

2.3 保留NVB與超級(jí)面紗(super veil)技術(shù)

盆叢發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)通過NVB支配尿道平滑肌提供持續(xù)的尿道閉合壓力，同時(shí)保留NVB的手術(shù)過程也保留了一部分尿道的支撐結(jié)構(gòu)，因此筋膜內(nèi)法保留NVB的措施對(duì)改善術(shù)后尿控可能有一定貢獻(xiàn)[22]。薈萃分析顯示保留NVB的筋膜內(nèi)法RARP較筋膜間法在術(shù)后6個(gè)月及更長的時(shí)間內(nèi)顯示出控尿優(yōu)勢[23]，另外，也有研究表明保留NVB的程度與尿控恢復(fù)水平呈正相關(guān)[24]，然而，有研究認(rèn)為“面紗技術(shù)”高位神經(jīng)保留的術(shù)式遠(yuǎn)比保留NVB本身更為重要[25]。保留NVB對(duì)改善術(shù)后尿控的效果尚存爭議，但與筋膜間法相比，筋膜內(nèi)法會(huì)增加切緣陽性可能，對(duì)于高?；颊卟粦?yīng)單純?yōu)楦纳颇蚩夭扇”Ａ鬘VB的術(shù)式。

筆者體會(huì)保護(hù)NVB的術(shù)中操作關(guān)鍵在于：(1)在迪氏筋膜后層(直腸前筋膜)腹側(cè)相對(duì)無血管區(qū)游離前列腺后壁，不要向下進(jìn)入直腸前脂肪的間隙；(2)術(shù)中盡量避免對(duì)NVB及周圍組織的牽拉，避免使用能量器械；(3)游離平面緊貼前列腺包膜外表面，注意游離間隙應(yīng)該在前列腺動(dòng)脈及靜脈叢內(nèi)側(cè)。筆者在打開迪氏筋膜前層后緊貼前列腺后壁向前列腺尖部分離，同時(shí)緊貼前列腺包膜游離前列腺側(cè)壁至前列腺4點(diǎn)和8點(diǎn)位置，然后從前列腺側(cè)方2點(diǎn)和10點(diǎn)位置向下貼前列腺包膜游離至前列腺后部間隙，再使用hem-o-lok夾閉并切斷近端的前列腺側(cè)蒂，這種逆行法的好處在于最大程度地保留NVB組織，同時(shí)減少術(shù)中對(duì)NVB的牽拉。

2.4 保留盆筋膜技術(shù)與尿道尖部的改良處理

Patel提出的尿道尖部的改良處理技術(shù)以保留盆筋膜為前提[1]，改良的尿道尖部處理技術(shù)主要是指保留恥骨前列腺韌帶及尖部盆筋膜結(jié)構(gòu)，淺表縱行縫扎背血管叢(santorini plexus)。這種尖部處理的主要目的是：(1)保留恥骨前列腺韌帶等支持結(jié)構(gòu)；(2)減少縫扎DVC造成的尿道外括約肌損傷；(3)保持尿道外括約肌的血供。保留盆筋膜技術(shù)則不從盆筋膜腱弓打開盆筋膜，而是從前列腺筋膜內(nèi)側(cè)游離前列腺側(cè)面，這樣做的目的在于：(1)保持盆筋膜前端及提肛肌對(duì)尿道外括約肌的支撐作用；(2)保護(hù)由提肛肌穿出進(jìn)入尿道外括約肌的陰部神經(jīng)分支。保留盆筋膜并改良尖部處理的術(shù)式顯著提高了術(shù)后早期尿控率，且不增加生化復(fù)發(fā)比例。Patel的這一改良方法雖然不增加患者生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但是明顯增加了微小切緣陽性的概率[1]，但該研究為單中心的回顧性傾向匹配研究，故應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。對(duì)腫瘤負(fù)荷較大或腫瘤距離前列腺側(cè)緣較近的前列腺癌應(yīng)仍以控瘤為核心目標(biāo)。對(duì)于保留盆筋膜與尿道尖部的改良處理技術(shù)，筆者體會(huì)：(1)打開迪氏筋膜前層后對(duì)前列腺側(cè)后壁的處理是成功的關(guān)鍵，操作過程中1號(hào)臂馬里蘭鉗(Maryland bipolar forceps)對(duì)分離平面的顯露至關(guān)重要，同時(shí)分離前列腺側(cè)面時(shí)需緊貼前列腺假包膜，避免損傷前列腺筋膜的血管叢；(2)在不打開盆筋膜的情況下對(duì)膀胱頸口的辨別較為困難，4號(hào)臂將膀胱前壁向患者頭側(cè)牽拉有助于識(shí)別膀胱頸口位置；(3)縱行縫合Santorini叢時(shí)不要過深；(4)接近前列腺尖部時(shí)注意避免能量器械造成的熱損傷。

2.5 尿道的側(cè)固定技術(shù)

2021年，F(xiàn)icarra等[26]報(bào)道了RARP中在Rocco吻合后將尿道的側(cè)壁與提肛肌遠(yuǎn)端邊緣吻合的技術(shù)，并提供了回顧性傾向匹配研究的臨床證據(jù)。這種側(cè)壁吻合的目的在于: (1)對(duì)尿道外括約肌提供更穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu); (2)保持尿道相對(duì)正常的上下位置[26]，該研究報(bào)道在Rocco吻合的基礎(chǔ)上對(duì)尿道側(cè)壁與提肛肌邊緣進(jìn)行吻合顯著改善術(shù)后早期控尿[26]。這一結(jié)果與開放前列腺癌根治中類似手術(shù)策略對(duì)尿控的改善效果相一致[27]，需要強(qiáng)調(diào)的是，尿道的側(cè)固定應(yīng)以基于Rocco吻合的后重建為基礎(chǔ)。

2.6 前懸吊技術(shù)(Patel stitch)

前懸吊技術(shù)最先由Walsh提出,后Patel等[28]將之應(yīng)用于RARP中,又稱”Patel吻合”。前懸吊技術(shù)指在縫扎DVC后,將縫合點(diǎn)以中等張力固定于恥骨弓的骨膜組織,其主要目的在于對(duì)尿道外括約肌提供進(jìn)一步的支撐,一般與Rocco吻合配合使用。前懸吊的前提在于需要打開盆筋膜遠(yuǎn)端并顯露DVC，否則無法也沒有必要進(jìn)行前懸吊。Patel等[28]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)前懸吊技術(shù)對(duì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的尿控有明顯改善，對(duì)遠(yuǎn)期尿控改善并不明顯；同時(shí)前懸吊技術(shù)對(duì)切緣陽性率及術(shù)后生化復(fù)發(fā)率未見影響[28]。該研究的結(jié)論此后被其他獨(dú)立的研究進(jìn)一步證實(shí)，此外，幾乎所有關(guān)于前懸吊的研究都建議前懸吊技術(shù)與Rocco吻合聯(lián)合使用以加強(qiáng)周圍組織對(duì)尿道外括約肌的支撐[20]。筆者體會(huì)”Patel吻合”較易進(jìn)行，即使用腹腔鏡技術(shù)通過反手也可順利完成，關(guān)鍵在于牽引張力的把握，切不可懸吊過緊。

2.7 保留功能性尿道長度

功能性尿道指尿道閉合壓力大于膀胱內(nèi)壓力的部分尿道，其大部分位于前列腺尖部以內(nèi)，精阜遠(yuǎn)端，長度約1.5～2.4 cm，對(duì)RARP術(shù)后尿控起到至關(guān)重要的作用。包括薈萃分析在內(nèi)的多項(xiàng)研究顯示，術(shù)前MRI測定的功能性尿道長度與術(shù)后早期尿控恢復(fù)程度密切相關(guān)[29-32]。有研究報(bào)道RARP術(shù)中保留功能性尿道可將術(shù)后1周的尿控率提高到50.1%[33]。筆者體會(huì)機(jī)器人手術(shù)由于操作的靈活性和三維視覺優(yōu)勢使得保留尿道長度的操作更為容易，但對(duì)于尖部可能受侵的前列腺癌在保留功能性尿道時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

3 討論

影響前入路RARP術(shù)后尿控的因素很多，包括患者自身的因素、腫瘤因素以及外科手術(shù)方面的因素。前兩者是外科醫(yī)生難以改變的，但是機(jī)器人手術(shù)由于操作的靈活性、三維視覺等多方面優(yōu)勢，為進(jìn)一步通過技術(shù)手段提高前列腺癌根治術(shù)后尿控率提供了很多可改進(jìn)空間。筆者在此列舉了一些主要的和新發(fā)展的改善尿控的措施，但是需要注意的是其中也存在一定局限性：(1)目前缺乏對(duì)尿控標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一定義；(2)很多技術(shù)措施尚未見隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道；(3)一些技術(shù)摻雜了其他技術(shù)改進(jìn)的影響，因此對(duì)這些研究的結(jié)論需要謹(jǐn)慎解讀。

絕大部分RARP是以根治為目的，因此醫(yī)生在追求所謂“三連勝”或“五連勝”的過程中應(yīng)有主次取舍。本文中提到的諸多提高尿控的措施有些可能增加切緣陽性率或術(shù)后生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有些措施僅提高術(shù)后早期尿控率，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期尿控改善不大。因此醫(yī)生在決定手術(shù)方式時(shí)仍應(yīng)以控瘤為主要原則，特別是對(duì)于中高危前列腺癌，不可為了改善術(shù)后早期尿控而采取犧牲控瘤效果的手術(shù)措施，同時(shí)應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后通過患者教育和康復(fù)訓(xùn)練，提高RARP患者術(shù)后的控尿水平。