淺析當前醫(yī)保問題與解決措施

杜連寶 朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局

用人單位的發(fā)展離不開員工的支持，目前我國的用人單位對于內(nèi)部人員都需要開展醫(yī)保工作，確保員工的基本醫(yī)療保障。隨著改革不斷推進，醫(yī)療保險存在著許多問題。而且我國的經(jīng)濟發(fā)展與社會發(fā)展處于較快的狀態(tài)，用人單位在開展醫(yī)保工作時，沒能根據(jù)社會問題的動態(tài)需求來制定合理的方案，進而出現(xiàn)許多問題無法得到有效及時解決。醫(yī)療保險是我國解決民生問題的重要組成部分，為實現(xiàn)對大眾進行良好的醫(yī)療服務，需要盡快解決醫(yī)保問題。

一、當前醫(yī)保工作中存在的熱點問題

(一)用人單位的醫(yī)保福利對于人才吸引的問題

用人單位對于人才的吸引需要以單位內(nèi)部的各種福利條件為基礎(chǔ)，其中醫(yī)療保險就是重要的部分。隨著醫(yī)療保障制度的改革以及醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，人們對于醫(yī)療服務越來越重視。所以許多人才在對用人單位的選擇過程中，除了從基本的薪酬出發(fā)外，還注重事業(yè)單位的醫(yī)療福利。雖然現(xiàn)在所有單位個人按2%，用人單位按6%繳納到醫(yī)保中心，個人住院、門診費用可到醫(yī)保中心進行報銷，但是對于費用繳納的時間效率和基數(shù)會存在著差異，易導致職工對用人單位產(chǎn)生不滿。

(二)醫(yī)療保險資源分布不合理，費用分擔不均的問題

由于醫(yī)保改革后用人單位職工對于醫(yī)保的繳納體系和報銷方式有了重大的變化，一般由原來用人單位自行管理過渡到社會醫(yī)保行業(yè)進行醫(yī)保管理工作的跟隨，醫(yī)?；鹱罱K流向了各定點醫(yī)藥機構(gòu)，老百姓能否用有限基金享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務取決于當?shù)氐尼t(yī)保政策和各醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療水平，由于各定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療水平和服務質(zhì)量的參差不齊，醫(yī)療保險資源分布不合理，費用分擔不均等問題日益突顯，主要體現(xiàn)在大城市與小城市、城市與鄉(xiāng)村、東部發(fā)達地區(qū)與中西部欠發(fā)達地區(qū)的差別，同時還體現(xiàn)在藥品報銷范圍上，不同地區(qū)《藥品目錄》《醫(yī)療服務價格》有差異，同種病享受到不同的報銷比例，公平原則受到考驗。

(三)定點醫(yī)療機構(gòu)以及零售藥店易出現(xiàn)騙保，套保的現(xiàn)象

由于定點醫(yī)療機構(gòu)以及零售藥店在進行藥品銷售和就醫(yī)服務過程中，對于醫(yī)護人員缺乏政策培訓和機構(gòu)為增收創(chuàng)利的目的，導致許多定點機構(gòu)為了滿足自己的私欲，通過與患者或者其他購買藥品的人員進行騙保、套保。還有部分醫(yī)療機構(gòu)采取偽造報銷醫(yī)保憑證，如偽造住院證明、購買虛假進貨發(fā)票、藥品串換、虛構(gòu)五保戶身份以及“陰陽”處方等方式來進行醫(yī)?；鸬奶兹?。而且部分醫(yī)療機構(gòu)還存在過度檢查與過度醫(yī)療的情況，其實際提供的醫(yī)療服務大大超出了患者實際需求，這無疑加大了監(jiān)管的難度。

(四)傳統(tǒng)的人力監(jiān)管達不到現(xiàn)代醫(yī)保發(fā)展的要求

我國醫(yī)保發(fā)展時間跨度較短，在傳統(tǒng)的監(jiān)管過程中，需要以人力進行監(jiān)管，這不僅導致工作效率較為低下，還易出現(xiàn)各種內(nèi)外勾結(jié)、失之于寬、失之于軟的現(xiàn)象，與現(xiàn)代社會的發(fā)展沒能進行有效接軌。特別是隨著醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，在進行對醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，呈現(xiàn)出人員少、專業(yè)化能力不足，導致事前、事中監(jiān)管缺失，難以應對層出不窮且復雜化、多樣化、隱蔽化的欺詐騙保現(xiàn)象，對于監(jiān)管工作的開展就得不到良好的促進作用。

二、當前醫(yī)保問題的解決措施

(一)用人單位需要重視醫(yī)保的作用

隨著醫(yī)保改革的進行，醫(yī)保費用的繳納與報銷方式出現(xiàn)了較大的差異，這也導致許多用人單位對于醫(yī)保工作的開展沒有足夠的經(jīng)驗，對于醫(yī)保工作的內(nèi)容也沒有足夠重視。為提升用人單位對醫(yī)保工作的認知，能夠有效的展開醫(yī)保工作。用人單位應把醫(yī)療保險工作作為單位正常運轉(zhuǎn)的重要組成部分，結(jié)合醫(yī)保管理中存在的問題不斷進行改進深刻認識到醫(yī)療保障是間接薪酬福利和服務的最主要組成部分，為員工提供了可靠的后勤保障，還可以通過對醫(yī)保知識的宣傳來提升職工對醫(yī)保工作的認知，提高自我保護意識，用藥應選藥品目錄內(nèi)的藥品，先甲類、后乙類、先口服、后注射，加強單位內(nèi)部人員對單位的歸屬感、幸福感。

(二)各職能部門加強對醫(yī)療費用不合理增長現(xiàn)象進行管理

針對定點醫(yī)療機構(gòu)或者是零售店出現(xiàn)的騙保以及套保的現(xiàn)象，相關(guān)的部門例如醫(yī)保局、衛(wèi)計委、市場監(jiān)督管理局等需要把管理工作做到位，對于定點醫(yī)療機構(gòu)以及零售藥店可以實行突擊檢查、定期稽核、走訪調(diào)查，對于存在問題的醫(yī)療機構(gòu)與零售藥店及時地進行處理，同時要做好政策宣傳，把騙保以及套保的危害性進行廣泛的宣傳，加強相關(guān)人員對于醫(yī)保法律的認知與理解，樹立起誠信以及責任意識，并促使其更好地參與到醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作當中，這也是控制良好的醫(yī)療服務體系的重要措施。在進行醫(yī)療費用不合理增長控制過程中，需要根據(jù)實際的藥品和高值醫(yī)用耗材價值來進行價格標準的制定，在確保廣大人民切身利益的同時也要綜合考慮醫(yī)療事業(yè)的長遠發(fā)展。

(三)加強對醫(yī)保的監(jiān)管力度

首先，由于傳統(tǒng)的監(jiān)管體系，對于醫(yī)療保險的監(jiān)管力度不足以達到行業(yè)發(fā)展的要求，所以進行智能化的監(jiān)控是非常有必要的。隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)保部門在進行醫(yī)保費用的結(jié)算與就醫(yī)就診過程中也進行智能化的發(fā)展，提升醫(yī)保服務的水平以及服務的項目，讓患者能夠盡量根據(jù)自身的情況選擇合適的就醫(yī)服務，避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)療費用。智能化的監(jiān)控體系建立，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保信息更加的透明化以及公開化，對于提升老百姓和醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保部門的信任度有著良好的促進作用，同時也對基金的“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象起到了良好的抑制作用，對于定點醫(yī)療機構(gòu)與零售藥店騙保、套?，F(xiàn)象能夠很好的實施動態(tài)監(jiān)管。在全局來看應當要在短時間內(nèi)推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的全覆蓋，在地區(qū)層面看來，則需要對各地的監(jiān)控指標、規(guī)則以及數(shù)據(jù)庫等進行優(yōu)化與調(diào)整，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)控效率的提升。不僅如此，還可構(gòu)建起相應的數(shù)據(jù)庫，往檢測系統(tǒng)內(nèi)輸入數(shù)據(jù)，對異常數(shù)據(jù)進行檢測，并構(gòu)建起檢測模型，以達到深入剖析醫(yī)保數(shù)據(jù)，強化醫(yī)保監(jiān)管力度的目的。此外，雖然當前我國醫(yī)保局已經(jīng)開始對醫(yī)保基金欺詐騙保的行為進行專項檢查，不過我們要正確認識到醫(yī)保基金監(jiān)管是一個長期的過程，應當要構(gòu)建起完善的基金監(jiān)管治理體制，充分結(jié)合起長效治理與專項治理工作，積極優(yōu)化與完善醫(yī)保監(jiān)管制度，其中應當要含括監(jiān)管主體、法律、職責權(quán)限劃分以及監(jiān)管方式等內(nèi)容。再者，需要構(gòu)建起合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，一是要對醫(yī)保監(jiān)督工作的重要意義有一個正確的認識，并且能夠確保醫(yī)保規(guī)劃、決策以及業(yè)務落實上互相分離。二是需要優(yōu)化醫(yī)療保險體制，對參保人員的就醫(yī)行為實施規(guī)范，以達到減緩地方醫(yī)保基金支付的壓力。

(四)加強誠信評價體系的建設(shè)

2019年國家醫(yī)保局明確提出“推進誠信體系建設(shè)，促進行業(yè)自律”的工作要求，近年來隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，許多行業(yè)都進行了誠信評價體系的建設(shè)。對于醫(yī)療保險基金監(jiān)管而言，雖然其是低成本的投資，但是在由于其涉及到的人數(shù)眾多，所以金額是極其龐大的，這就要求醫(yī)療市場中參與各方在堅守信用理念的同時，要構(gòu)建起醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價指標體系，并將評價結(jié)果作為醫(yī)?；鸱峙涫褂玫闹饕笜耍鶕?jù)信用狀況約束各利益主體的行為。構(gòu)建并完善醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系，對于保障基金安全，提高使用效率具有重要意義。醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師、參保人和第三方機構(gòu)作為重要參與者都應被納入信用體系中。

三、結(jié)語

總而言之，醫(yī)療保險基金監(jiān)管是核心的問題，在進行實際的醫(yī)保工作中，易出現(xiàn)定點機構(gòu)或者零售藥店騙保、套保的問題。為了能夠滿足醫(yī)保行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，需要針對醫(yī)保基金監(jiān)管進行智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，舍去人力監(jiān)管，提高行風評議，用人單位內(nèi)部也需要不斷加強醫(yī)保知識以及醫(yī)?；鹬R的宣傳，加強職工對單位的歸屬感以及幸福感，為用人單位良好的發(fā)展提供人才基礎(chǔ)。