沈 薦 李敏哲 杜燕夫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京 100020)

腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于局部進(jìn)展期胃癌的治療，臨床療效等同于開(kāi)腹手術(shù)[1]。腹型肥胖患者腹腔內(nèi)脂肪堆積，會(huì)增大腹腔鏡下操作難度，在全胃根治性切除術(shù)中尤為明顯。本研究回顧性分析我院2016年1月～2020年7月89例行腹腔鏡全胃D2根治術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，其中肥胖組32例，非肥胖組57例，以評(píng)估腹型肥胖對(duì)手術(shù)的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②病理診斷為胃腺癌；③術(shù)前或新輔助化療前超聲內(nèi)鏡和腹部增強(qiáng)CT檢查確定胃癌浸潤(rùn)深度為T2～T4a；④行腹腔鏡全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在嚴(yán)重器官功能障礙；②殘胃癌；③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④未能行根治性手術(shù)切除；⑤腫瘤侵及比鄰器官，術(shù)中聯(lián)合臟器切除；⑥圍手術(shù)期未規(guī)范化療。

共89例納入本研究，參考中國(guó)成人腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)[2]，腰圍男性≥85 cm、女性≥80 cm為肥胖組，共32例；非肥胖組57例。2組治療前一般資料比較見(jiàn)表1，除BMI外，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有局部進(jìn)展期胃癌均建議術(shù)前行新輔助化療，根據(jù)患者意愿選擇行新輔助化療或直接手術(shù)。新輔助化療方案為SOX(奧沙利鉑+替吉奧)2～4周期，最后一次化療后4～5周完成手術(shù)。

2組均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)按之前文獻(xiàn)報(bào)道[3]方法完成腹腔鏡全胃D2根治術(shù)。全麻，平臥分腿位，五孔法置入trocar，術(shù)者站于患者左側(cè)，一助站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿間。于橫結(jié)腸上緣打開(kāi)大網(wǎng)膜，向左側(cè)游離，松解大網(wǎng)膜與脾的粘連，切斷胃網(wǎng)膜左血管，廓清第4sb組淋巴結(jié)，切斷胃短血管，廓清第4sa組淋巴結(jié)，繼續(xù)游離至賁門上3 cm，廓清第2組淋巴結(jié)；向右游離，切斷胃血管，廓清第6組淋巴結(jié)。切除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜，緊貼胰腺上緣分離，顯露脾動(dòng)脈近端，廓清第11p組淋巴結(jié)，向右側(cè)游離顯露腹腔干，切斷胃左血管，廓清第7、9組淋巴結(jié)。顯露肝總動(dòng)脈，沿其前方及上緣游離，廓清第8a組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈游離顯露胃右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，廓清第12a組淋巴結(jié)，切斷胃右血管，廓清第5組淋巴結(jié)。沿胃壁小彎向賁門分離，廓清第3、1組淋巴結(jié)。裸化脾動(dòng)脈，顯露出脾門各分支血管，廓清第10、11d組淋巴結(jié)。距幽門遠(yuǎn)端3 cm切斷十二指腸，取上腹部輔助切口，Roux-en-Y重建消化道。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間(建立氣腹至縫合切口)，術(shù)中失血量(染血紗布估算加吸引器血量)，術(shù)中輸血，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)為能進(jìn)軟食，已排便，無(wú)發(fā)熱、腹痛等不適，引流管已拔除)，術(shù)后并發(fā)癥(參照外科術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4])。②術(shù)后病理指標(biāo)：包括淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤pTNM分期。③術(shù)后生存情況：2組出院后電話、門診復(fù)查方式隨訪至2021年1月，門診復(fù)查內(nèi)容包括血清腫瘤標(biāo)記物、胸腹部影像學(xué)檢查及胃鏡，了解腫瘤是否復(fù)發(fā)及患者生存情況。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡發(fā)現(xiàn)食管空腸吻合口腫物，活檢病理確診為胃腺癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均完成腹腔鏡全胃D2根治術(shù)，無(wú)術(shù)后30天內(nèi)死亡。2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表2。對(duì)比非肥胖組，肥胖組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中失血更多，術(shù)后肛門排氣更晚，術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)，差異具有顯著性(P<0.05)，2組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)中輸血率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。2組術(shù)后病理指標(biāo)比較見(jiàn)表2，淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤pTNM分期差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。肥胖組10例術(shù)后出現(xiàn)15例次并發(fā)癥，非肥胖組13例術(shù)后出現(xiàn)19例次并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05，表2)，2組術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表3。

肥胖組術(shù)后隨訪6～60個(gè)月(中位數(shù)30.5月)，非肥胖組6～60個(gè)月(中位數(shù)27.0月)，2組差異無(wú)顯著性(Z=-0.060，P=0.952)。肥胖組術(shù)后2例(6.3%)胃癌復(fù)發(fā)，非肥胖組術(shù)后3例(5.3%)胃癌復(fù)發(fā)，2組差異無(wú)顯著性(χ2=0.000，P=1.000)。肥胖組8例死亡，非肥胖組12例死亡，均與腫瘤相關(guān)。2組生存曲線見(jiàn)圖1，累積生存率差異無(wú)顯著性(log-rankχ2=0.099，P=0.753)。

3 討論

隨著全球經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們生活水平大幅提升，肥胖癥的患病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。自1980年以來(lái)，全球已有超1/3的國(guó)家肥胖人口成倍增長(zhǎng)[5]。在過(guò)去的30年間，全球男性年齡標(biāo)準(zhǔn)化平均BMI從22.2(95%CI：22.0～22.4)提升到24.4(95%CI：24.2～24.5)，女性年齡標(biāo)準(zhǔn)化平均BMI從22.6(95%CI：22.4～22.9)提升到24.7(95%CI：24.5～24.9)[6]。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究評(píng)估的84個(gè)影響人類健康的風(fēng)險(xiǎn)因素中，肥胖排名第5位[7]。肥胖是2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中和多種癌癥的重要危險(xiǎn)因素，并可能與骨關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛、哮喘、膽囊疾病、代謝紊亂相關(guān)[2]。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

圖1 2組生存曲線

機(jī)體脂肪含量增高及脂肪分布異常是肥胖癥的病理特征，根據(jù)脂肪組織分布狀況的不同，肥胖可分為腹型(中心型)肥胖和均勻型肥胖兩類，腹型肥胖主要表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪蓄積，而外周脂肪相對(duì)正?；驕p少[2]。BMI是反映肥胖程度最常用的指標(biāo)，但BMI不能反映脂肪在體內(nèi)的分布狀況，導(dǎo)致BMI對(duì)肥胖分類存在誤差。因此，還需將腰圍列為肥胖的診斷指標(biāo)，以衡量脂肪在內(nèi)臟蓄積即腹型肥胖的程度[8]。以腰圍定義肥胖比以BMI定義肥胖會(huì)獲得更多的肥胖人群[9]。

腹腔鏡手術(shù)的成功實(shí)施需要良好的視野和足夠的操作空間；既往有多項(xiàng)研究[10，11]表明，對(duì)比非肥胖患者，肥胖患者腹腔內(nèi)脂肪組織過(guò)度填充會(huì)明顯增大手術(shù)操作難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)。在本研究中，局部進(jìn)展期胃癌患者中腹型肥胖占36.0%(32/89)。行腹腔鏡全胃D2根治術(shù)時(shí)，腹型肥胖者腹腔內(nèi)有效操作空間更小，肥厚的網(wǎng)膜及系膜組織阻礙手術(shù)進(jìn)程，雖然中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率與非肥胖組無(wú)顯著性差異，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.000)；操作難度增大以及脂肪組織局部血供更豐富，使得術(shù)中失血量更多(P=0.003)，手術(shù)創(chuàng)傷更大。并且肥胖患者多患有內(nèi)科合并癥，對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)能力較差[12]，故肥胖組術(shù)后腸道功能恢復(fù)更慢(P=0.017)，術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.025)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有增加。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評(píng)價(jià)胃癌手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，如果區(qū)域淋巴結(jié)廓清不徹底，可能影響胃癌患者生存期[13]。在本研究中，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)顯著性差異，術(shù)后隨訪2組復(fù)發(fā)率及生存率亦無(wú)顯著性差異。

綜上所述，腹型肥胖增加了腹腔鏡胃癌全胃D2根治手術(shù)的操作難度，對(duì)比非肥胖組，肥胖組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中失血量更多，術(shù)后恢復(fù)更慢，但隨訪結(jié)果顯示，肥胖組術(shù)后總體生存率與非肥胖組無(wú)顯著差異。