王翠嫻，葉祖明，寧華英，余銘，田詠，田露

（天津市海河醫(yī)院骨科，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室，天津 300350）

肺結(jié)核在發(fā)展中國(guó)家的許多地方仍然是地方病，由于移民的增加，在發(fā)達(dá)國(guó)家也越來(lái)越多地出現(xiàn)。每年有130萬(wàn)人死于這種疾病。脊柱結(jié)核是最常見肺外結(jié)核，約占所有結(jié)核病例的1%～2%[1]，中醫(yī)學(xué)也將脊柱結(jié)核稱為“骨癆”，屬“陰疽”范疇，認(rèn)為是患者先天稟賦不足，正氣虛弱、肝腎受損，或后天失調(diào)，傷及脾腎導(dǎo)致腎虛髓空，抗病能力下降，結(jié)核桿菌乘虛而入，留著于骨與關(guān)節(jié)而發(fā)病[2]。脊柱結(jié)核手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后易復(fù)發(fā)致竇道長(zhǎng)期存留可能，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是明確的影響術(shù)后結(jié)果的因素之一[3-5]，血清前白蛋白是觀察營(yíng)養(yǎng)和炎癥狀況的敏感指標(biāo)[6]。因此，改善脊柱結(jié)核患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況，加強(qiáng)患者依從率，提高患者滿意度，改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況以促進(jìn)預(yù)后及康復(fù)，是臨床護(hù)理人員關(guān)注的首要問題。本院通過綜合護(hù)理方法對(duì)脊柱結(jié)核患者進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，在改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況方面取得良好效果，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到了天津市海河醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取自2017年1月—2020年1月于本院收治的脊柱結(jié)核患者，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出82例為本研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組41例，對(duì)照組41例，無(wú)脫落病例。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前住院時(shí)間等基線資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of data between two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）經(jīng)影像學(xué)、組織病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)證實(shí)，診斷為活動(dòng)性脊柱結(jié)核。2）患者符合手術(shù)指征，擬住院接受初次清創(chuàng)和/或植骨融合及脊柱結(jié)核內(nèi)固定術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患者年齡＜18歲。2）病灶標(biāo)本確認(rèn)為其他細(xì)菌引起的化膿性感染。3）患者被診斷為與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的其他疾病，如慢性腹瀉、肝硬化、吸收不良綜合征。4）患者被診斷為炎癥免疫相關(guān)的其他疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和紅斑狼瘡。

1.4 研究方法

1.4.1 組建營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)小組 由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師組成，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督工作實(shí)施情況，主管護(hù)師負(fù)責(zé)綜合護(hù)理方案的具體執(zhí)行。

1.4.2 常規(guī)治療 兩組患者在脊柱結(jié)核手術(shù)治療前，均予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持、抗結(jié)核化療。

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體方案如下：1）健康教育：護(hù)理人員進(jìn)行脊柱結(jié)核相關(guān)知識(shí)的宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，消除患者及家屬對(duì)疾病的恐懼，讓患者和家屬參與到疾病治療之中。2）心理干預(yù)：護(hù)理人員要重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)工作，關(guān)心患者情緒變化，幫助患者緩解焦慮情緒，避免不良情緒影響康復(fù)效果。3）飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：在入院時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)宣教，告知患者營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的重要性，在飲食中宜多食用高蛋白、高維生素、高熱量的食物，增加肉類、新鮮魚類及水果蔬菜。根據(jù)每位患者制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，告知患者按照營(yíng)養(yǎng)科制定的營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行，每日檢查患者準(zhǔn)備的食物以保證滿足其營(yíng)養(yǎng)方案要求，如有攝入不足情況及時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行調(diào)整。4）用藥護(hù)理：患者術(shù)前及術(shù)后均需常規(guī)抗結(jié)核藥物治療，告知其藥物服用方法和注意事項(xiàng)，密切觀察藥物不良反應(yīng)。5）功能鍛煉：指導(dǎo)患者腰背部鍛煉，并進(jìn)行下肢肌肉和關(guān)節(jié)鍛煉。

觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，增加綜合護(hù)理干預(yù)措施，具體方案如下：1）飲食調(diào)理：脊柱結(jié)核患者臨床多表現(xiàn)為氣虛內(nèi)熱證、陽(yáng)虛寒凝證及陰虛內(nèi)熱癥，根據(jù)患者辨證分型對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證施護(hù)，給予飲食宣教，以助疾病康復(fù)。氣虛內(nèi)熱證：可食薏苡仁粥等益氣健脾、扶正托毒之品。中醫(yī)藥膳，可食用黃芪、大棗、山藥粥等。忌食辛熱助火之食品。陽(yáng)虛寒凝證，應(yīng)溫補(bǔ)氣血，宜給予食用羊肉、生姜、動(dòng)物的血、肝臟、脊骨及黑木耳、紅棗等，勿食過寒或不易消化之食品。中醫(yī)藥膳可食用當(dāng)歸羊肉湯。陰虛內(nèi)熱證，宜給予寒涼、平性的清淡滋補(bǔ)品，如鴨肉、兔肉、鱉肉、豬肉、豬肺、豬腦及木耳、蜂蜜、白菜、黃瓜等。烹飪方法注意勿用油炸、燒、烤等方法烹飪，以防失去清涼之性而變?yōu)闇卦镏?。中醫(yī)藥膳可使用枸杞銀耳雪梨羹。2）情志護(hù)理：患者病程較久，多屬憂思郁結(jié)，恐懼等，根據(jù)中醫(yī)“七情內(nèi)傷”理論，郁怒可使病情發(fā)展，因此清心靜養(yǎng)和精神安慰，有助于疾病的康復(fù)。護(hù)理上多給予有效的釋疑和疏導(dǎo)，減輕恐懼傷腎和憂思傷脾，使其心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3）艾灸治療：氣虛內(nèi)熱證可選取雙側(cè)足三里穴、涌泉穴進(jìn)行艾灸，每次15 min，隔日1次，灸后多飲水。陽(yáng)虛寒凝證可選取神闕穴、關(guān)元穴進(jìn)行艾灸，每次30 min，隔日1次。陰虛內(nèi)熱證患者不予艾灸治療。

1.5 觀察指標(biāo) 1）營(yíng)養(yǎng)方案醫(yī)囑遵從情況，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案由本院營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師制定。患者遵醫(yī)行為調(diào)查量表由本院自制，將患者每天的飲食攝入情況，與其營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行比對(duì)并記錄，統(tǒng)計(jì)每位患者的營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行情況。營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行率=營(yíng)養(yǎng)攝入完成天數(shù)/術(shù)前住院總天數(shù)×100%。依據(jù)營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行率將遵醫(yī)行為分為依從（＞90%）、基本依從（80%～90%）、不依從（＜80%）。依從率=（依從+基本依從）/總例數(shù)×100%。2）患者滿意度調(diào)查，依據(jù)協(xié)和醫(yī)院研制的住院患者護(hù)理工作滿意度調(diào)查量表[7]進(jìn)行判定，對(duì)比兩組患者對(duì)術(shù)前護(hù)理的滿意度。3）血清前白蛋白值，血清前白蛋白是患者營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)，比較兩組患者入院時(shí)及術(shù)前的血清前白蛋白值。4）主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）[8]，觀察病史和體格檢查兩個(gè)方面，體質(zhì)量變化、飲食情況、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、并發(fā)癥及皮下脂肪和肌肉消耗程度6項(xiàng)指標(biāo)。＜7分為營(yíng)養(yǎng)正常，8～15分為輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良，＞16分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者醫(yī)囑遵從情況 觀察組依從率較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 患者對(duì)護(hù)理的滿意度 對(duì)比觀察組對(duì)于住院期間的綜合護(hù)理的滿意度為97.56%，顯著高于對(duì)照組的 80.49%（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 3。

2.3 血清前白蛋白水平 經(jīng)術(shù)前3～4周調(diào)護(hù)，兩組脊柱結(jié)核患者術(shù)前的平均血清前白蛋白值均高于入院時(shí)水平，但觀察組血清前白蛋白水平升高幅度大于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 4。

表4 兩組血清前白蛋白水平比較（±s）Tab.4 Comparison of the serum prealbumin levels between two groups（±s）mg/L

表4 兩組血清前白蛋白水平比較（±s）Tab.4 Comparison of the serum prealbumin levels between two groups（±s）mg/L

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 41 0.14±0.05 0.18±0.04*觀察組 41 0.14±0.03 0.21±0.05*#

2.4 SGA評(píng)分比較 入院時(shí)，觀察組與對(duì)照組SGA評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后，在手術(shù)前觀察組SGA評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組SGA評(píng)分比較Tab.5 Comparison of the Subjective Global Assessment between two groups 例（%）

3 討論

脊柱結(jié)核是一種脊柱感染性疾病，抗結(jié)核藥物的有效治療和營(yíng)養(yǎng)狀況的早期改善，是爭(zhēng)取最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，減少?gòu)?fù)發(fā)、復(fù)治的重要前提[3，9]。在這一過程中影響預(yù)后的因素復(fù)雜多變，因此多學(xué)科協(xié)作診療能更好的提升患者營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)一步改善患者預(yù)后水平[10]。雖然脊柱結(jié)核患者的外科治療已達(dá)到成熟階段，但圍手術(shù)期，尤其是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不低[9-10]。并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素影響，其中結(jié)核感染的控制和營(yíng)養(yǎng)狀況是兩個(gè)關(guān)鍵因素。脊柱結(jié)核患者術(shù)前血清前白蛋白水平的變化符合炎癥控制和營(yíng)養(yǎng)改善的趨勢(shì)，并與術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[11-13]。

鄧強(qiáng)等[2]的研究表明，脊柱結(jié)核患者患病初期，體內(nèi)正邪交爭(zhēng)，陽(yáng)氣浮越，耗傷正氣，多見氣虛內(nèi)熱證。中后期癆蟲侵襲骨質(zhì)，寒痰凝聚，損及陽(yáng)氣，多見陽(yáng)虛寒凝證。病程后期因發(fā)病日久，患者多氣陰兩虛，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱證。

本研究針對(duì)82例脊柱結(jié)核患者分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理及綜合護(hù)理方案，觀察并分析患者依從度、血清前白蛋白水平變化及滿意度情況，發(fā)現(xiàn)，針對(duì)脊柱結(jié)核患者辨證施護(hù)，從情志、飲食、藥膳、艾灸等多個(gè)方面進(jìn)行綜合護(hù)理，有利于提高患者用藥及營(yíng)養(yǎng)方案依從性，減輕患者的心理壓力，改善患者虛弱體質(zhì)，有效提升患者血清前白蛋白水平，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，這與患者炎癥減輕和營(yíng)養(yǎng)改善相一致，為術(shù)前提供良好的身體環(huán)境，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。此外綜合護(hù)理在臨床有較好的患者滿意度，易于被患者所接受。

綜上所述，脊柱結(jié)核患者術(shù)前采取綜合護(hù)理干預(yù)，能有效提高患者對(duì)治療的依從性及滿意度，進(jìn)一步提升患者營(yíng)養(yǎng)水平，對(duì)促進(jìn)脊柱結(jié)核患者術(shù)后康復(fù)具有積極影響。