1例食管癌胃造瘺術(shù)后放療患者的護(hù)理查房

張秀蓮 蔡淑敏 張燕媚 陳秀瑩

【中圖分類號】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

臨床護(hù)理查房作為主要培訓(xùn)策略之一，具有理論的系統(tǒng)性和實踐的操作性。個案護(hù)理查房以問題為導(dǎo)向，提高了護(hù)士臨床思維能力，提升評估能力，有效促進(jìn)患者康復(fù)效果，提高了患者滿意度。

護(hù)士長：這次我們查房的目的是掌握食管癌胃造瘺術(shù)后的護(hù)理要點。現(xiàn)在由帶教張老師來介紹食管癌的相關(guān)知識。

帶教張老師：食管癌是常見的一種消化道腫瘤，全世界每年有30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，每年平均病死率約15萬人，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上;近年來其發(fā)病率及病死率在惡性腫瘤分別位于第5位和第4位，嚴(yán)重威脅人們的健康。

食管為一中空的肌性器官，上接咽，相當(dāng)于第6頸椎環(huán)狀軟骨水平，沿氣管后緣經(jīng)上縱膈，通過橫膈的食管裂孔，止于賁門，相當(dāng)于第11胸椎水平;成年男性食管長度約25～30cm，女性約短2cm;根據(jù)個體情況有差異。根據(jù)2009年UICC標(biāo)準(zhǔn)將食管分為頸、胸、腹段;胸段分為上、中、下三段;胸段食管的解剖位置：胸段食管與氣管下段、左主支氣管、主動脈弓及心包相鄰。

食管癌是指發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。臨床上以進(jìn)行性吞咽梗阻為主要癥狀，其發(fā)病因素有：亞硝胺類化合物、真菌、某些微量元素缺乏、缺乏維生素A、B2、C及動物蛋白、新鮮蔬菜和水果攝入不足;喝酒、抽煙、熱飲的等不良生活習(xí)慣等。

食管癌的診斷包括1、癥狀診斷;2、食管造影檢查;3、食管MRI或者CT掃描;4、細(xì)胞學(xué)診斷;5、食管腔內(nèi)超聲;6、食管鏡檢查和病理診斷。

食管癌的治療手段有：手術(shù)治療為首選，還有放射治療、化學(xué)治療以及免疫治療。我們了解完食管癌的基本知識，現(xiàn)在讓蔡護(hù)師介紹病人的病情。

蔡護(hù)師：患者，男性，79歲，于2021-3-28入住我院胸部外科，主訴3月前無明顯誘因出現(xiàn)反酸不適，輕度吞咽梗阻，以干飯為主，偶有吞咽后胸骨后疼痛，進(jìn)行性加重，入院時進(jìn)食流質(zhì)亦有梗阻感。于外院就診，纖維胃鏡檢查示：食管鱗癌。入院查體T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP163/93mmHg，W49.5kg，H164cm。入院后完善相關(guān)輔助檢查，胸部+上腹部平掃+增強CT檢查示：1.胸下段食管癌，縱膈淋巴結(jié)增大;2.右肺中葉小結(jié)節(jié);3.肝多發(fā)囊腫?；颊咭话闱闆r可，進(jìn)食流質(zhì)困難，無發(fā)熱，無胸背痛，偶有惡心、嘔吐，少許咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，有反酸、噯氣，飲食量少，睡眠情況可，二便基本正常，無黑便。

既往無家族史。查體：頸部及雙側(cè)鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率齊，腹部平軟，無壓痛反跳痛。患者高齡、體質(zhì)差、家屬經(jīng)商議后決定行放化療治療。

診治過程：患者因進(jìn)食困難，于4月6日我院胸外科行胃造瘺術(shù)+腹腔黏連松解術(shù)，術(shù)后加強霧化祛痰治療，預(yù)防感染及對癥支持治療。術(shù)后切口輕度疼痛，有肛門排氣和排便，4月12日起開始經(jīng)口進(jìn)食，4月13日食管碘造影檢查：胸中下段食管癌，未見明顯食管瘺征象，患者繼續(xù)進(jìn)口進(jìn)食少量流質(zhì)。術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)我科醫(yī)生會診后于4月14日轉(zhuǎn)入我科行放射治療，轉(zhuǎn)入時CT檢查影像示：左下肺炎癥，轉(zhuǎn)入我科后予消炎對癥支持治療，病情穩(wěn)定，4月16日開始放療，IMRT照射，GTV（食管床、縱膈腫大淋巴結(jié)）DT60Gy/30f;因患者體質(zhì)差，高齡，不予同步放化療，予甘氨雙唑鈉增敏治療，每周3次;4月19日上腹部切口疤痕有黃色液體滲出，聯(lián)系胸外科醫(yī)生后考慮切口愈合欠佳，于進(jìn)行切口換藥，手術(shù)切口紗條引流，增加抗炎對癥支持治療。放療期間每天腹部切口換藥，指導(dǎo)放射野皮膚的防護(hù)，患者經(jīng)口進(jìn)食少，以胃造瘺管飼食為主，增加營養(yǎng)的攝入，現(xiàn)放療10次。

護(hù)士長：食管癌在放療過程中有什么并發(fā)癥，這些并發(fā)癥如何護(hù)理？

蔡護(hù)師：該患者為食管下段鱗狀細(xì)胞癌，因食管與氣管下段、左主支氣管、主動脈弓及心包相鄰;在放療過程中最常見的副作用為氣管-食管反應(yīng)、放射性皮炎、放射性肺炎、食管狹窄等。臨床表現(xiàn)：1.氣管-食管反應(yīng)表現(xiàn)為進(jìn)食時食管疼痛，刺激性干咳，一般不需特殊處理。2.放射性皮炎表現(xiàn)為放射部位呈鮮紅色斑、皮膚色素沉著、干性脫皮或者濕性脫皮;3.放射性肺炎癥狀為咳嗽、少痰、不同程度的氣短，有些患者出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀重而體征少。4.放射性食管狹窄為食管癌根治性放療的常見并發(fā)癥，原因是原病變因腫瘤消退后形成纖維組織，導(dǎo)致食管出現(xiàn)局部狹窄，影響進(jìn)食，甚至完全梗阻，也有可能被誤診為局部復(fù)發(fā)[2]。有文獻(xiàn)報道在根治性放療后，發(fā)生食管狹窄的幾率為60%以上。

放射性皮炎的發(fā)生率比較高，做好放射性皮膚的防護(hù)非常重要，開始放療時就要指導(dǎo)患者做好放射野皮膚的護(hù)理;指導(dǎo)患者保持皮膚的清潔干燥，勿抓搔放射野皮膚，如果出現(xiàn)皮膚瘙癢，可使用蘆薈膏涂抹，減輕因皮膚干燥引起的不適。如果出現(xiàn)濕性脫皮，每天要清潔放射野皮膚后遵醫(yī)囑上藥，可用皮膚創(chuàng)面保護(hù)敷料或者濕潤燒傷膏。

護(hù)士長：放療其他的副作用都比較隱秘，應(yīng)如何觀察和護(hù)理？

責(zé)任護(hù)士張護(hù)士：每天查房時詢問病人的情況、有無進(jìn)食疼痛，以及進(jìn)食梗阻感加重的情況，觀察患者有無刺激性干咳。

1、如果患者出現(xiàn)進(jìn)食吞咽疼痛，進(jìn)食前半小時遵醫(yī)囑口服1%普魯卡因混合液，或者按醫(yī)囑激素霧化治療;該患者有留置胃造瘺管，可以通過胃造瘺管飼食補充機體需要量和減輕進(jìn)食疼痛的癥狀，或者遵醫(yī)囑腸外營養(yǎng)，該患者訴進(jìn)食時無味道，進(jìn)食后嘔吐，經(jīng)口進(jìn)食比較少，基本上都是經(jīng)胃造瘺管飼食，指導(dǎo)患者要保持口腔清潔衛(wèi)生，多漱口;在飼食的時候回抽胃液，觀察胃液殘留的量，如果殘留太多了，說明消化不良，飼食的次數(shù)和量都要減少，每次的飼食量不要太多，大約200ml/次，飼食速度不要太快，飼食完畢要沖洗胃造瘺管，以免食物殘渣堵塞胃造瘺管。飼的食物要多元化，豆類、肉類、魚類、蛋類、蔬菜煮熟后混合攪拌成流質(zhì)，可滿足每天的需要量。溫度以38～42℃為宜，測量方法是用小魚際肌下方的皮膚感受溫度，如果皮膚能夠接受，那么這個溫度是適宜的;飼水量每天2500ml以上，能夠排除體內(nèi)的毒素，滿足機體的需要量，可以適當(dāng)飼蔬菜和水果，保持大小便通暢。

2、放射性肺炎主要觀察病人是否咳嗽、咳痰，該患者有少量咳痰，痰液為白色，可暫不處理，如果咳嗽頻繁，可以遵醫(yī)囑給予霧化吸入和口服止咳祛痰的藥物：如右美沙芬、復(fù)方甲氧那明、可待因、氯化銨溶液等;治療主要是糖皮質(zhì)激素治療，即按醫(yī)囑靜脈輸注甲潑尼龍。

3、食管狹窄可進(jìn)行食管鏡排除復(fù)發(fā)，同時放置食管支架。

4、食管瘺是因為腫瘤經(jīng)放射治療后消退，原侵犯食管的部位空虛，導(dǎo)致食管縱膈簍、食管氣管簍，要觀察病人是否進(jìn)食嗆咳、胸背部疼痛加重，出現(xiàn)心慌、脈快、發(fā)熱等，治療原則主要是消炎、保護(hù)食管粘膜。忌食辛辣刺激性食物，宜進(jìn)食蛋羹、豆腐等高營養(yǎng)少刺激食物。遵醫(yī)囑酌情暫停放療。必要時暫停進(jìn)口進(jìn)食，改管飼流質(zhì)飲食。若發(fā)生食管瘺時根據(jù)病情可進(jìn)行食管支架封閉簍口。

5、患者有惡心、嘔吐癥狀，可能因食管梗阻導(dǎo)致進(jìn)食后嘔吐，告知患者對治療要有信心和耐心，隨著放療次數(shù)增加，癥狀會逐步減輕。

帶教張老師：好，我們了解了食管癌的相關(guān)知識，由責(zé)任護(hù)士張護(hù)士帶我們?nèi)ゴ差^查體及宣教。（至床頭）

責(zé)任護(hù)士張護(hù)士：阿伯，您好！我是您的責(zé)任護(hù)士，您今天還好嗎？

患者：挺好的，謝謝關(guān)心。

責(zé)任護(hù)士張護(hù)士：您最近進(jìn)食怎么樣?。课冈殳浌茱暿尺€順利嗎？

患者和家屬：挺順利的。就是最近進(jìn)食有點疼痛，不怎么敢經(jīng)口進(jìn)食，只能從胃管飼食。

責(zé)任護(hù)士張護(hù)士：嗯，放療過程有可能會因為射線照射引起食管粘膜損傷，進(jìn)食疼痛，如果太疼了可含服1%普魯卡因混合液，三餐飯前半小時口服，半小時后再進(jìn)食會減輕疼痛。如果實在太痛了，得通過胃造瘺管飼食，飼的食材要多樣化，蛋白質(zhì)和蔬菜、水果要均衡，食材煮熟后攪拌成流質(zhì)，保持機體需要量。您的傷口還疼嗎？讓我看看好嗎？

患者：好的，謝謝，傷口已經(jīng)不疼了。

責(zé)任護(hù)士張護(hù)士：那好，現(xiàn)在傷口已經(jīng)愈合得差不多了，也沒有黃色滲液了，不過有少許的滲血，要保持切口的清潔，我們也會每天定時給您換藥，如果您有什么不適，隨時跟我們說，我們會及時給您處理的。

患者：好的，謝謝您！

帶教張老師：剛才責(zé)任護(hù)士張護(hù)士做的很好，現(xiàn)在請各位老師提出寶貴的意見和建議。

護(hù)士長：（總結(jié)）這次食管癌的病例，讓我們學(xué)習(xí)了食管癌胃造瘺術(shù)后的護(hù)理要點。大家還有什么建議和意見？

質(zhì)控組長：要指導(dǎo)患者家屬要注意食具的衛(wèi)生，每次飼食要保持食具的清潔干凈。

營養(yǎng)?？谱o(hù)士：該患者是管道飼食的，缺乏營養(yǎng)專業(yè)的知識，應(yīng)補充幾點：1.因為病房無冰箱保存，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，每次的飼食不能超過4小時，冰箱保存不能超過24小時，冰箱取出后要進(jìn)行加溫，以免食物不潔引起胃腸道的反應(yīng)。做好手衛(wèi)生，食物及餐具的衛(wèi)生清潔。2.管飼的時候應(yīng)保持半坐臥位，揺高床頭30～45°，減少因飼食引起的嘔吐、誤吸，促進(jìn)消化。3.飼食速度不宜太快，200ml流質(zhì)大概12-15min，觀察患者是否有腹痛、腹瀉等癥狀，有腹痛、腹瀉要停止飼食;4.人體每公斤體重每天需要的熱卡為臥床患者20-25千卡/公斤，輕體力勞動者25-30千卡/公斤，該患者體重為49.5Kg，每天進(jìn)食大概400千卡的蛋白粉，大約10勺，可以滿足患者加餐的需要，還有進(jìn)食400g蔬菜，因為其他食材也含有水分，那么患者進(jìn)食2500-3000ml的水量應(yīng)該減去食材的水量。加強巡視，避免發(fā)生低血糖。

護(hù)士長：大家提得意見都很好，營養(yǎng)?？谱o(hù)士的專業(yè)知識使這次的查房更具專業(yè)性，希望我們以后的查房大家提出更多寶貴的意見。

參考文獻(xiàn)：

[1]屈莉，秦愛玲.新型護(hù)理查房在低年資護(hù)士安全培訓(xùn)中的實踐[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2016（12）：148-151.

[2]鄭緒梅，王琳.查房模式改革對科室個案護(hù)理查房質(zhì)量及護(hù)士工作能力的效果評價[J].實用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019，4（27）：148+151.

[3]2009年全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)腫瘤放射治療技術(shù)/全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格委員會編寫。-北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.1ISBN978-7-117-10740-2;71-7