李濤 張長(zhǎng)樂(lè)

摘要：目的 ?探討早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。方法 ?回顧性收集2015年12月—2017年5月收治的胃癌患者共276例的臨床病理資料，將這些患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組以及未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，之后采用單因素及多因素分析來(lái)尋找早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。 結(jié)果 ?患者腫瘤的部位、分化程度、鮑曼分型、脈管癌栓、腫瘤直徑以及患者術(shù)前的CEA、CA19-9均與早期胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05），Logistic回歸分析顯示，腫瘤鮑曼分型、腫瘤直徑以及CA19-9水平是胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。而腫瘤的部位、分化程度、脈管癌栓以及患者術(shù)前的CEA水平并不是影響胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（P>0.05）。結(jié)論 ? 鮑曼分型為III型以及IV型、腫瘤直徑大于5cm、CA19-9水平異常的早期胃癌患者，更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于這些患者手術(shù)方式的選擇應(yīng)該要慎重。

關(guān)鍵詞：早期胃癌;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;CA19-9

【中圖分類(lèi)號(hào)】S941.3 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--02

胃癌是世界上最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率以及死亡率[1]。而中國(guó)更是胃癌的高發(fā)國(guó)家，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)本土的胃癌患者每年約有40多萬(wàn)，而因胃癌而死亡的患者約有39萬(wàn)，僅次于肺癌[2]。早期胃癌的患者相較于進(jìn)展期胃癌的患者分期較早，往往有較長(zhǎng)的生存期。根據(jù)指南來(lái)看，早期胃癌的患者主要建議行內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療[3]。雖然微創(chuàng)手術(shù)具有很大的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者卻無(wú)能為力，而早期胃癌的患者中的確有少部分患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的發(fā)生，因此，只有那些沒(méi)有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者才適合行內(nèi)鏡手術(shù)治療[4]。

在接受內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)前往往會(huì)進(jìn)行影像學(xué)檢查來(lái)對(duì)胃周淋巴結(jié)的情況進(jìn)行評(píng)估[5]，但是不論是CT還是MRI都無(wú)法確診是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的發(fā)生。因此，通過(guò)分析患者的臨床病理資料來(lái)評(píng)估早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)就顯得尤其重要。本文將著重研究患者術(shù)前的血清腫瘤標(biāo)志物以及病理資料與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，來(lái)尋找早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

1 資料與方法

1.1患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

收集2015年12月—2017年5月收治的胃癌患者的資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性胃癌，未見(jiàn)其他部位的腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶;（2）患者術(shù)前檢查結(jié)果齊全，術(shù)前無(wú)感冒、發(fā)燒等情況;（3）患者術(shù)前沒(méi)有接受化療、放療等輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院期間發(fā)生大出血，感染，吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，并因此進(jìn)行過(guò)二次手術(shù);（2）患者的資料不完善，失訪或者出院后因與胃癌無(wú)關(guān)的原因死亡。所有入組的患者均已了解本研究的具體實(shí)施情況，并簽署知情同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 患者信息的采集與隨訪

患者采血時(shí)間均為手術(shù)前1周內(nèi)，并在我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)。使用病案系統(tǒng)來(lái)收集331例患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腫瘤指標(biāo)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤位置、分化程度、鮑曼分型、腫瘤直徑等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分成兩組，使用2 檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行單因素分析，將有意義的結(jié)果代入Logistic回歸模型分析影響早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床因素。本研究中P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

共有276名早期胃癌患者納入我們的研究，基本的臨床病理資料見(jiàn)表1。其中，男性患者203人，女性患者73人，年齡小于65歲的患者170人，大于65歲的患者106人。而在所有的早期胃癌患者當(dāng)中，共有49人發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

2.2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

根據(jù)卡方檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，患者腫瘤的部位、分化程度、鮑曼分型、脈管癌栓、腫瘤直徑以及患者術(shù)前的CEA、CA19-9均與早期胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05）。而性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腫瘤病理類(lèi)型、術(shù)前AFP以及CA125的水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯關(guān)聯(lián)（P>0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

在多因素分析中，腫瘤鮑曼分型、腫瘤直徑以及CA19-9水平是胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。而腫瘤的部位、分化程度、脈管癌栓以及患者術(shù)前的CEA水平并不是影響胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（P>0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

胃癌是世界上最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及致死率。胃癌最有效的治療手段為外科手術(shù)切除腫瘤，而對(duì)于早期胃癌，更是提倡使用微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療，與外科手術(shù)相比較，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短[6]。早期胃癌的患者預(yù)后一般較好，但是仍然有少部分接受外科手術(shù)治療的患者術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。這些患者如果接受了內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后很有可能很快會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，如何在術(shù)前發(fā)現(xiàn)早期胃癌的患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況就顯得尤為重要。

有不少的研究已經(jīng)關(guān)注到早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中。在一項(xiàng)有關(guān)122例早期胃癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，總共有21例的患者發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在多因素的分析當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑，分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度均是早期胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素[7]。另外一項(xiàng)研究指出，性別、腫瘤直徑、腫瘤形態(tài)、浸潤(rùn)深度、分化程度均為早期胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)此類(lèi)患者手術(shù)治療時(shí)應(yīng)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍[8]。而一項(xiàng)納入了40例早期胃癌患者的回顧性研究同樣指出了病灶直徑、浸潤(rùn)深度以及分化程度與早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[9]。上述研究重點(diǎn)關(guān)注了病理資料與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，而我們的研究則納入了傳統(tǒng)的血清腫瘤標(biāo)志物，其中CA19-9是影響早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。有一項(xiàng)同樣納入了血清學(xué)指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、分化程度以及中性粒細(xì)胞—淋巴細(xì)胞比值是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。在我們的研究中，考慮到早期胃癌浸潤(rùn)深度僅僅局限于粘膜層以及粘膜下層，所以并未將浸潤(rùn)深度納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，而我們的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度并不是影響早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，這都與上述幾項(xiàng)的研究結(jié)果有所不同。

也有一些研究為了便于臨床工作，通過(guò)R軟件設(shè)計(jì)出了統(tǒng)計(jì)學(xué)模型來(lái)對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。有研究者利用172例胃癌患者，利用他們的臨床病理資料通過(guò)R軟件并繪制了列線圖，根據(jù)ROC曲線的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)該模型可以有效的預(yù)測(cè)胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生[11]。對(duì)于早期胃癌的患者，術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)并借此來(lái)制定相應(yīng)的治療方案，因此術(shù)后的病理資料可能并沒(méi)有多大的臨床意義。在未來(lái)的研究中我們也可以通過(guò)這種類(lèi)似的構(gòu)建預(yù)測(cè)模型的方法，利用患者術(shù)前的資料來(lái)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，這會(huì)對(duì)患者治療方式的選擇提供足夠的指導(dǎo)。

本研究仍然有許多不足之處：（1）我們的研究屬于臨床回顧性研究，其研究結(jié)果的可靠性相較于隊(duì)列研究較低;（2）納入的研究對(duì)象不足，本研究?jī)H納入了200多例早期胃癌患者，為了進(jìn)一步研究早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素，需要進(jìn)行進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量、多中心的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證;（3）需進(jìn)一步完善隨訪數(shù)據(jù)，不僅僅隨訪患者的總生存期，還需要對(duì)患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存期等其他一系列隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，同時(shí)需要延長(zhǎng)隨訪周期。對(duì)于早期胃癌的患者，治療方式的選擇尤為重要，直接關(guān)系到患者的預(yù)后情況，因此，我們會(huì)繼續(xù)深入的進(jìn)行該研究，便于臨床工作的進(jìn)行。

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作者簡(jiǎn)介 ：李濤，1989.12.16，性別 ：男，學(xué)歷：本科，籍貫 ：安徽淮南市鳳臺(tái)縣職稱(chēng) ：初級(jí)，研究方向：胃腸外科

通訊作者：張長(zhǎng)樂(lè)，胃腸外科，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師