病案管理系統(tǒng)中病案首頁的質(zhì)量控制分析

【摘要】本文主要通過總結(jié)自實(shí)施電子病歷系統(tǒng)將病案首頁內(nèi)容導(dǎo)入我院以來，因數(shù)據(jù)入口的創(chuàng)建和詞匯庫的創(chuàng)建，在病案首頁信息質(zhì)量控制中出現(xiàn)的問題以及首頁電子病歷填寫的缺陷及逆行分析，從而總結(jié)并建議嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范填寫病案首頁;為兩個(gè)系統(tǒng)創(chuàng)建相同的詞匯庫;檢查電子病歷主頁上的非空白項(xiàng)目和邏輯錯誤;質(zhì)控人員和醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員的銜接和最終質(zhì)量控制探究出措施，并在一定程度上促使病案首頁信息質(zhì)量有保障，病案信息準(zhǔn)確、可靠。

【關(guān)鍵詞】病案管理系統(tǒng);病案首頁;質(zhì)量控制;問題;措施

病歷頁面的內(nèi)容是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息的來源。病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性不僅直接影響醫(yī)院各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的有效性和可靠性，而且影響醫(yī)院管理、臨床教學(xué)和科研。因此，對病歷首頁內(nèi)容和信息的質(zhì)量控制尤為重要。本文以我院使用的電子病歷系統(tǒng)為例，即病案管理系統(tǒng)中病案首頁內(nèi)容由人工錄入改為通過界面直接從電子病案系統(tǒng)導(dǎo)入，以便于能夠減輕病案室負(fù)擔(dān)，提高工作效率。然而，由于兩個(gè)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)端口的設(shè)置、詞匯數(shù)據(jù)的設(shè)置以及電子病歷填寫的缺陷，導(dǎo)致在實(shí)施過程中還存在一定的問題。自從將電子病歷系統(tǒng)引入病歷頁面內(nèi)容以來，我院就病歷頁面質(zhì)量控制問題和采取的控制措施進(jìn)行了總結(jié)報(bào)告。具體報(bào)告如下所述：

一、病案首頁的質(zhì)量控制中出現(xiàn)的問題

（一）兩個(gè)系統(tǒng)之間更改數(shù)據(jù)端口設(shè)置和字典數(shù)據(jù)設(shè)置引起的問題

1“職業(yè)不存在”

根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人信息分類和主信息代碼》（GB/T2261.4），醫(yī)療登記主頁需要13個(gè)職業(yè)類別。但由于電子健康檔案系統(tǒng)中的職業(yè)欄不符合此標(biāo)準(zhǔn)，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換時(shí)出現(xiàn)了職業(yè)不存在”的問題。比如電子病歷的職業(yè)是“醫(yī)生、老師、電工、售貨員、幼兒園、未知”等，但這些類別沒有在13個(gè)職業(yè)類別中并不能找到。

2“付款方式”的錯誤問題

更新健康卡統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)后，首頁數(shù)據(jù)余額出現(xiàn)“支付方式”錯誤，主要是更新后支付方式代碼發(fā)生變化。

3“門診診斷空缺，缺失主要診斷”

當(dāng)首頁數(shù)據(jù)平衡完成后，出現(xiàn)“門診診斷空”和“主要診斷不存在”的提示。在查看電子健康記錄時(shí)，有些人確實(shí)有診斷。錯誤原因是電子病歷引入之初，患者編號數(shù)據(jù)庫和手術(shù)患者編號數(shù)據(jù)庫與病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)不完全匹配，數(shù)據(jù)傳輸出現(xiàn)錯誤過程。

（二）電子病歷首頁填寫缺陷而導(dǎo)致的問題

1基本信息欄存在的問題

基本上是病歷號、身份證號、電話號碼、患者來源、職業(yè)、新生兒年齡、新生兒體重等。不正確、缺失或未知、婚姻狀況和身份不相符等。

（1）新生兒的年齡和體重。確定新生兒年齡的錯誤主要是由于間隔了月度時(shí)間引起。新生兒的年齡應(yīng)該在D0-D28之間，不應(yīng)該是“M1”。新生兒患者的年齡和體重關(guān)系到用藥的安全性和對新生兒的評估，以及醫(yī)師必須準(zhǔn)確地堅(jiān)持嚴(yán)格的態(tài)度。

（2）身份證號碼不正確主要是身份證號碼不完整或出現(xiàn)17位或19位身份證號碼的狀況。

2信息診斷出現(xiàn)錯誤

這些都是以前病歷第一頁討論過的老問題。其中之一是治療醫(yī)院的錯誤選擇或錯誤名稱。例如，在產(chǎn)科中，懷孕數(shù)周被用作主要診斷，腫瘤患者術(shù)后放化療記為腫瘤手術(shù)后XX，骨折后內(nèi)固定術(shù)記為骨折后XX。二是損害和中毒的外因不全或不存在。受傷和中毒的外部原因通常是填寫外傷、車禍、意外等非標(biāo)準(zhǔn)字樣。

3診斷的兼容性有問題

新版病歷第一頁，住院狀態(tài)分為“是”、“臨床未確定”、“未知”、“否”等，部分醫(yī)生在欄目填寫“臨床未確定”，無論是否與門診診斷、入院診斷、出院診斷相匹配，或做出錯誤判斷或在“臨床情況不明”和“不清楚”之間做出選擇錯誤。醫(yī)院條件在醫(yī)療保健、保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛和殘疾評估中起著非常重要的作用。需要醫(yī)生認(rèn)真對待，認(rèn)真填寫。

4職位信息欄問題

2012年新版病案主頁面的外科醫(yī)生信息欄增加了助理、兩名助理和麻醉師的姓名。一些醫(yī)生沒有根據(jù)手術(shù)記錄進(jìn)行并按的填寫，特別是局部麻醉下的小手術(shù)，當(dāng)手術(shù)和麻醉由同一位醫(yī)生進(jìn)行時(shí)，它們很可能會漏填麻醉師的姓名。另外，新病歷第一頁手術(shù)信息欄的第一行要求必須填寫包含原手術(shù)和住院手術(shù)的名稱，以及要進(jìn)行的手術(shù)的完整名稱，在主要診斷對應(yīng)的手術(shù)過程中解決并完成。臨床醫(yī)生通常習(xí)慣于完成手術(shù)，時(shí)間順序不規(guī)范。

5其他信息存在的問題

出院方式與治療結(jié)果不一致。例如，出院方式為“1（出院）”時(shí)，出現(xiàn)尸檢狀況，也存在入院途徑、住院情況、出院方式收費(fèi)不正確的情況。

二、有利于病案首頁的質(zhì)量控制的策略

（一）源頭質(zhì)量控制

1 嚴(yán)格按照病歷要求填寫主頁面

醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《病案基本規(guī)范》教育培訓(xùn)，主要是提高醫(yī)生對填寫病史頁面重要性的認(rèn)識，只有了解提高了，醫(yī)生才會準(zhǔn)確規(guī)范地按照病歷書寫的以標(biāo)準(zhǔn)方式填寫主頁。同時(shí)，需要加強(qiáng)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)和對疾病分類的理解，使臨床醫(yī)生能夠更加準(zhǔn)確、規(guī)范地選擇重點(diǎn)診斷和手術(shù)程序，提供病歷寫作的質(zhì)量。

2安裝兩個(gè)系統(tǒng)相同的詞典庫

在引入電子病歷之初，病歷數(shù)據(jù)庫和操作碼與統(tǒng)計(jì)病歷系統(tǒng)中的不完全相同。為了減少數(shù)據(jù)傳輸過程中的錯誤數(shù)量，必須在兩個(gè)系統(tǒng)之間建立標(biāo)準(zhǔn)詞匯表，必須統(tǒng)一，例如：疾病和操作代碼庫、醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)分類等。

3電子病歷首頁的非空白項(xiàng)目和邏輯錯誤檢查

在電子病歷系統(tǒng)中創(chuàng)建計(jì)算中心，對電子病歷首頁的空白項(xiàng)目和邏輯錯誤進(jìn)行檢查和記錄。例如：如果孩子不滿28天，新生兒體重與新生兒接受體重不匹配以及婚姻狀況和工作單位，系統(tǒng)會設(shè)置提醒;住院途徑、病例分類、門診診斷和出院方式不應(yīng)為空;在手術(shù)過程中，當(dāng)手術(shù)存在切口時(shí)，愈合頁面不能為空;年齡小于15歲且婚姻狀況不能寫作已婚、喪偶或離異;如果患者性別為男性，則診治名稱中不得含有“卵巢”、“子宮”、“輸卵管”、“陰道”等字樣;如果出院方式不是死亡的話，死者尸檢則不能填寫為“是”[5];而當(dāng)出院方式為死亡時(shí)，搶救成功次數(shù)可能與搶救次數(shù)不匹配等，復(fù)查邏輯錯誤，促進(jìn)病案首頁能夠從源頭上解決錯誤問題。

（二）質(zhì)量控制參考

1QC人員負(fù)責(zé)醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量控制

電子病歷的使用為質(zhì)檢人員提供了便利，質(zhì)檢人員可以通過網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)監(jiān)控診治患者的全過程。例如，如果病歷的第一頁是規(guī)范完整的，如果病歷的書寫必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，如果被救出的病人有搶救卡以及如果病人已經(jīng)完成了臨床路徑，進(jìn)入臨床路徑等，質(zhì)檢人員都可以快速檢測并提供實(shí)時(shí)反饋。

引導(dǎo)和鼓勵糾正。

2醫(yī)務(wù)人員核對的病歷第一頁內(nèi)容的質(zhì)量控制

病歷人員必須每天檢查從電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)入的病歷首頁的內(nèi)容。審核內(nèi)容包括：（1）患者基本信息中的職業(yè)、新生兒體重、工作單位、地址、郵政編碼、電話、聯(lián)系方式等非空白要素是否填寫完整，并從邏輯上檢查患者數(shù)據(jù)，即身份和性別、年齡和出生日期和身份證號碼、年齡和婚姻狀況等。（2）檢查診斷信息：編碼器必須嚴(yán)格按照編碼原則來驗(yàn)證醫(yī)生選擇正確的初步診斷，并且存在錯誤輸入數(shù)據(jù)后的疾病和操作代碼。（3）檢查手術(shù)信息：手術(shù)類別和切口分類是否正確，麻醉師是否完成，切口愈合是否完成。（4）其他信息驗(yàn)證：對入院出院日期、住院天數(shù)、搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)、治療結(jié)果進(jìn)行邏輯驗(yàn)證。

3 醫(yī)療數(shù)據(jù)病案首頁統(tǒng)計(jì)的最終質(zhì)量控制

最終質(zhì)量控制是質(zhì)量控制環(huán)節(jié)的補(bǔ)充。統(tǒng)計(jì)人員在匯總報(bào)告前，通過醫(yī)療統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)菜單欄中的“平衡與核對數(shù)據(jù)”進(jìn)一步查看病案首頁內(nèi)容，同時(shí)通過“關(guān)系平衡”報(bào)告“檢查”，生成的最終報(bào)告是合理的、合乎邏輯的并查看并檢查病歷第一頁的最終質(zhì)量。

三、結(jié)語

病歷頁面的內(nèi)容是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息的來源。病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性不僅直接影響醫(yī)院各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的有效性和可靠性，而且影響醫(yī)院管理、臨床教學(xué)和科研。因此，對病歷首頁內(nèi)容和信息的質(zhì)量控制尤為重要。因此，病案首頁信息質(zhì)量需要各方重視，各級科室和醫(yī)生要從源頭抓起，提高病歷首頁關(guān)鍵數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的連接與溝通和最終數(shù)據(jù)的質(zhì)量的控制，并確保醫(yī)療記錄首頁信息的質(zhì)量以及醫(yī)療記錄并確保信息的準(zhǔn)確性和可靠性。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡介：姓名：冷啟蘭，單位：招遠(yuǎn)市中醫(yī)醫(yī)院，出生年月：1976.09.20，性別：女，民族：漢，籍貫：山東招遠(yuǎn)，畢業(yè)院校：濱州學(xué)院，學(xué)歷：大專，職稱：助理館員，科室：病案室，研究方向：病案管理