李 濤汪萍萍翁曉菲張 冉

湖南師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，長沙410013

在當(dāng)前積極推進(jìn)課程思政教學(xué)的背景下，教學(xué)活動(dòng)需要滲透思政元素，構(gòu)建與思政教育同向同行、協(xié)同發(fā)展的教學(xué)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式，實(shí)現(xiàn)顯性教育和隱性教育的統(tǒng)一，在完成知識(shí)教育的同時(shí)，潛移默化地達(dá)成立德樹人的教育總體目標(biāo)[1]。在醫(yī)學(xué)教育體系中，病原微生物與免疫學(xué)是護(hù)理學(xué)、藥學(xué)等專業(yè)的基礎(chǔ)課程，是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。微生物與免疫學(xué)在教學(xué)活動(dòng)中，適合融入思政元素，開展多種形式的教學(xué)探索。

微生物與免疫學(xué)課程的緒論涉及學(xué)科發(fā)展歷程，也是對人類自遠(yuǎn)古洪荒以來與自然博弈過程中不同發(fā)展階段的總結(jié)回顧。隨著人類認(rèn)識(shí)自然、改造自然的不斷深入，在歷史上產(chǎn)生了不同的世界觀，從唯心主義到樸素唯物主義、機(jī)械唯物主義，直到辯證唯物主義。同時(shí)，人類歷史上經(jīng)歷了不同的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，從神靈醫(yī)學(xué)模式到自然醫(yī)學(xué)模式、機(jī)械醫(yī)學(xué)模式和生物醫(yī)學(xué)模式，直到現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。世界觀深刻地影響著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，二者的發(fā)展軌跡有必然的歷史邏輯。

了解、掌握辯證唯物主義一般原理，有利于培養(yǎng)學(xué)生縝密的邏輯思維，在思想上建立科學(xué)的認(rèn)識(shí)論、實(shí)踐論和世界觀。在微生物與免疫學(xué)緒論的教學(xué)中，結(jié)合重大歷史發(fā)展節(jié)點(diǎn)，精心選擇、裁剪材料，展示討論，滲透唯物辯證法常識(shí)、觀點(diǎn)和方法，與唯心主義、樸素唯物主義和機(jī)械唯物主義進(jìn)行對比，將有助于學(xué)生在具體知識(shí)的基礎(chǔ)上建立宏觀的世界觀和價(jià)值觀體系。本文就“如何結(jié)合辯證唯物主義及醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展歷史開展微生物與免疫學(xué)緒論的教學(xué)”這一課題，作以下闡釋。

1 遠(yuǎn)古時(shí)代的唯心主義世界觀和神靈主義醫(yī)學(xué)模式

在遠(yuǎn)古洪荒時(shí)代，人類刀耕火種、茹毛飲血。先民們對自然的認(rèn)識(shí)極為簡單幼稚，改造自然的能力也極端低下，在疾病和瘟疫面前束手無策。他們認(rèn)為世間的一切是由超自然的神靈主宰，疾病乃是神靈的懲罰或者是妖魔鬼怪附身。對待疾病則依賴巫術(shù)，以求得祛邪、消罪或庇佑。因此，神靈主義醫(yī)學(xué)模式是最早的醫(yī)學(xué)探索。在實(shí)際教學(xué)中，通過展示人類早期歷程，可以讓學(xué)生理解：這種訴諸鬼神的神靈醫(yī)學(xué)模式，本質(zhì)上是一種不可知論，是唯心主義世界觀。

神靈主義醫(yī)學(xué)模式不論是在認(rèn)識(shí)層面還是在實(shí)踐層面，早期形態(tài)都是比較荒誕的，它既未揭示疾病的本質(zhì)，也未給人們提供醫(yī)治疾病的有效方法。唯心主義世界觀不僅是一種認(rèn)識(shí)層面的混沌蒙昧，在特殊情況下會(huì)迸發(fā)出巨大的破壞力，以鬼神的名義招搖撞騙，或是合理合法的愚民弱民，實(shí)施剝削和壓迫。例如：中世紀(jì)的歐洲人為了避免得黑死病，購買贖罪券以及火燒女巫；雅利安人征服印度后，以“不潔”為理由，建立種姓制度、實(shí)行等級壓迫；中國古代也有“病不求醫(yī)、殺人祭鬼”的人殉制度[2]。直到近代，仍可在魯迅筆下見到神靈醫(yī)學(xué)的殘留——華小栓吃人血饅頭治咯血?。幌榱稚┵u身給久病臥床的衛(wèi)祥林，沖喜不成，反被視為掃把星克夫。

通過這些教學(xué)舉例，直面遠(yuǎn)古先民面臨疾疫時(shí)的種種困窘、荒謬和瘋狂，可以得出結(jié)論：人類需要走出布滿沼澤的神靈醫(yī)學(xué)和唯心主義世界觀。但在另一方面，基于辯證唯物主義和歷史唯物主義的觀點(diǎn)和態(tài)度，也不能否認(rèn)神靈醫(yī)學(xué)模式在歷史上也有積極作用，是早期醫(yī)藥事業(yè)的萌芽。

2 中古時(shí)代的樸素唯物主義世界觀和自然醫(yī)學(xué)模式

《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》：“神農(nóng)乃始教民……嘗百草之滋味……當(dāng)此之時(shí)，一日而遇七十毒”[3]，醫(yī)學(xué)由此萌芽。遠(yuǎn)古人類在有意或無意的生活實(shí)踐中逐步積累了醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)生了驗(yàn)方等行之有效的治療手段。由此，人類對鬼神說產(chǎn)生了質(zhì)疑和否定，公開批判那種迷信鬼神和巫祝的做法，人類不再任由鬼神擺布。在不斷實(shí)踐的基礎(chǔ)上，人類基于有限的自然科學(xué)知識(shí)和樸素的唯物哲學(xué)原理，提出了不同的模型來解釋生命運(yùn)行和疾病產(chǎn)生，并建立了不同的診療方式，包括物理治療、藥物治療等。古希臘產(chǎn)生了四體液學(xué)說和放血療法；古印度提出了“地水風(fēng)火”四氣說；中國古代產(chǎn)生了陰陽五行、經(jīng)脈氣血、六淫七情等學(xué)說，產(chǎn)生了針灸、湯藥等診療手段，不斷挖掘出對疫病有確切療效的藥用植物，如柴胡、魚腥草、黃連等。此外，古人產(chǎn)生了衛(wèi)生的觀念，諸如煙熏火燎以消毒防疫，喝開水、不吃生肉，焚燒或掩埋感染瘟疫的家畜。秦代建立了隔離麻風(fēng)病人的癘遷所，宋代誕生了人痘疫苗以預(yù)防天花?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺法論》就透露著傳染病和免疫概念的萌芽：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干”[4]。

從鬼神作祟到不同致病模型的提出，開啟了人類基于自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式。首先，人類試圖擺脫原始宗教神秘自然觀的思想桎梏，擺脫了不可知論。其次，人類開始運(yùn)用樸素的辯證法和唯物主義觀點(diǎn)解釋疾病現(xiàn)象，采用類比、歸納等簡單方法，建構(gòu)疾病模型，推演治療策略。自然醫(yī)學(xué)模式為古代人類的健康提供了重要保障，具有重要的歷史意義。但是，古代人認(rèn)識(shí)自然的方式過于簡單原始，依賴于直觀、經(jīng)驗(yàn)、類比、聯(lián)想和猜測等方法手段，只能將疾病與自然界存在的風(fēng)、火、水等物質(zhì)掛鉤，雖然有一定的假說和經(jīng)驗(yàn)歸納，但缺乏足夠的科學(xué)根據(jù)[5]。

比如古代中國和歐洲都認(rèn)為“瘴氣”導(dǎo)致疾病，即濕熱蒸郁、動(dòng)植物腐爛、環(huán)境污濁，產(chǎn)生了大量有毒的“瘴氣”。行旅之人最易為瘴氣所傷，甚至喪命，類似于水土不服。諸葛亮在《出師表》中說“故五月渡瀘，深入不毛”，居然敢在暑熱之際遠(yuǎn)赴草木繁茂、蚊蟲孳生(絕非不毛之地)的云南作戰(zhàn)。但是，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，古人所說的感染瘴氣生病，更多的是因?yàn)槲孟x叮咬、細(xì)菌感染、飲食不潔等造成的疾病。再比如古代中醫(yī)對瘟疫的認(rèn)識(shí)，明朝崇禎十四年，蘇州府吳江縣發(fā)生首次大瘟疫，出現(xiàn)舉家或一條街巷居民都死亡時(shí)，人們不由得驚駭無比，以至認(rèn)為“偶觸其(死者)氣必死”[6]。明末醫(yī)家吳有性認(rèn)為是外來的“癘氣”通過口鼻浸染人的身體，“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[7]。盡管吳有性已經(jīng)提出明末瘟疫是呼吸道傳染病，但是囿于當(dāng)時(shí)的歷史條件，他只能把病原歸結(jié)于癘氣，不可能超越時(shí)代提出鼠疫桿菌等微生物名詞概念。通過以上的教學(xué)舉例，可以讓學(xué)生體悟到：樸素唯物主義世界觀和自然醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生條件、積極意義以及歷史局限性。

3 近古時(shí)代的機(jī)械唯物主義世界觀和生物醫(yī)學(xué)模式

1676 年，列文虎克用自制顯微鏡觀察到了水滴、牙垢里面的“小動(dòng)物”(little animals)，繪制了最早的細(xì)菌形態(tài)。但在隨后的近200 年時(shí)間里，人類并未意識(shí)到細(xì)菌與傳染病的密切關(guān)系。在歐洲，醫(yī)生們還認(rèn)為瘴氣是導(dǎo)致產(chǎn)褥熱的元兇，采用煙燻病房、燒毀床單衣物來杜絕疫情。直到1858 年巴斯德發(fā)表細(xì)菌致病論，并用鵝頸瓶實(shí)驗(yàn)證明了細(xì)菌與腐敗、發(fā)酵的關(guān)系?？坪兆C明了炭疽桿菌引起的炭疽病，建立了科赫法則來嚴(yán)格證明微生物致病，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌、結(jié)核桿菌等多種病原微生物。基于巴斯德的細(xì)菌致病說，同時(shí)代的醫(yī)生們開始推廣外科消毒和洗手，大大降低了傷口感染化膿，避免了產(chǎn)褥熱的發(fā)生。此外，以煙草花葉病毒為開端，人類又找到了另一種更為細(xì)小的病原微生物——病毒。另一方面，人類在感染性疾病防治方面上也發(fā)現(xiàn)了青霉素、合成了磺胺。同時(shí)，免疫學(xué)誕生，人們找到了抗體和疫苗，通過預(yù)防接種徹底消滅了天花，大幅度降低了脊髓灰質(zhì)炎、白喉、百日咳等疾病的發(fā)病率。

伽利略、牛頓等科學(xué)家開啟的近代科學(xué)知識(shí)創(chuàng)新與探索，使得人類在認(rèn)識(shí)和實(shí)踐層面實(shí)現(xiàn)了從樸素唯物主義到機(jī)械唯物主義的躍遷。萬物都可拆解，萬物皆可解析。例如笛卡兒認(rèn)為“生物體只不過是精密的機(jī)器零件”。對人體的認(rèn)識(shí)，從器官到組織，再到微觀的細(xì)胞，再到分子水平，人體被視為一臺(tái)機(jī)械，可拆卸、可組裝、可維修、可更換。在微生物與免疫學(xué)研究領(lǐng)域，同樣遵循相似的規(guī)律，研究不斷向分子水平演進(jìn)。機(jī)械唯物論與樸素唯物論相比而言，在認(rèn)識(shí)論和實(shí)踐論方面都有重大突破。首先，人們不再僅憑直覺和經(jīng)驗(yàn)，而是借助了嚴(yán)密的邏輯推理和數(shù)學(xué)分析。其次，伽利略建立了“假設(shè)＋實(shí)驗(yàn)”的驗(yàn)證模型，通過實(shí)驗(yàn)手段來控制變量，進(jìn)行證明或證偽。第三，各種工具在科學(xué)發(fā)現(xiàn)中發(fā)揮了重要作用，如顯微鏡。

基于機(jī)械唯物主義世界觀，產(chǎn)生了機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式，進(jìn)一步演進(jìn)為生物醫(yī)學(xué)模式。二者以物理化學(xué)原理或單純生物視角來解釋一切生命現(xiàn)象，將多層次的實(shí)驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)研究，對醫(yī)學(xué)發(fā)展曾發(fā)揮過重要作用。生物醫(yī)學(xué)模式，在人類應(yīng)對傳染病的過程中做出了巨大貢獻(xiàn)。但是片面的、機(jī)械的、形而上學(xué)的唯物觀并不完美，在發(fā)展過程中碰到了不少障礙和瓶頸。其主要不足是過于強(qiáng)調(diào)人對自然的征服，缺少對自然的敬畏及和諧相處。把人視為一架運(yùn)行良好或者破損的儀器而忽視了對人本身的權(quán)益、尊嚴(yán)和心理健康的關(guān)心[8]。例如，抗生素濫用導(dǎo)致耐藥，產(chǎn)生超級細(xì)菌、土壤污染等。

4 現(xiàn)代的辯證唯物主義世界觀和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

辯證唯物主義是一種科學(xué)的方法論，指導(dǎo)人類和自然友好相處，人類社會(huì)之間的平等交流、和諧發(fā)展。辯證唯物主義是唯物主義的高級形式，是把唯物主義和辯證法有機(jī)統(tǒng)一起來的科學(xué)世界觀。它克服了古代樸素唯物主義、近代機(jī)械唯物主義的片面性和不徹底性，真正實(shí)現(xiàn)了唯物主義與辯證法的有機(jī)統(tǒng)一。辯證唯物主義既是世界觀又是方法論，唯物辯證法主要內(nèi)容包括對立統(tǒng)一律、量變質(zhì)變律、否定之否定律[9-10]。唯物辯證法是一套強(qiáng)大的思想武器，要求系統(tǒng)地、整體地看待問題，把握主要和次要矛盾。例如，對感冒的認(rèn)識(shí)需要從致病微生物、環(huán)境條件、機(jī)體免疫力等多個(gè)角度來分析，致病微生物和機(jī)體免疫力是矛盾的雙方，二者在環(huán)境條件改變的情況下會(huì)發(fā)生量變到質(zhì)變。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把人看作是生物屬性與社會(huì)屬性的統(tǒng)一體，人的健康和疾病不僅是生物學(xué)過程，而且有心理和社會(huì)的因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在更高層次上實(shí)現(xiàn)了對個(gè)體生命價(jià)值的尊重。因此，應(yīng)該從生物和社會(huì)結(jié)合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，尋找疾病現(xiàn)象的機(jī)理和診斷、治療方法。

在2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情期間，新冠肺炎患者普遍有不同程度的不良心理應(yīng)激，嚴(yán)重干擾治療和康復(fù)。在武漢方艙醫(yī)院某區(qū)對部分已確診的輕癥患者心理與行為及應(yīng)對方式進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的煩躁、緊張、害怕、孤獨(dú)等負(fù)面情緒及身體疼痛、精力下降、睡眠不好、食欲下降等軀體問題，發(fā)現(xiàn)33.6%的患者采取消極心理應(yīng)對方式[11]。同時(shí)，面對繁重的新冠治療護(hù)理任務(wù)、被感染的危險(xiǎn)等因素，有18.31%的醫(yī)護(hù)人員有心理問題，從而產(chǎn)生恐怖、睡眠與飲食不良、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫等癥狀和情緒[12]。封閉管理社區(qū)居民整體心理狀態(tài)不佳，表現(xiàn)為恐懼、抑郁、神經(jīng)衰弱、強(qiáng)迫-焦慮、疑病[13]。

新冠肺炎疫情同樣表明了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中社會(huì)因素的重要性。我國采取了較嚴(yán)格的社區(qū)封閉管理措施，極大地減少了感染率和死亡率。在此期間，無數(shù)的醫(yī)護(hù)人員、防疫檢疫人員、社區(qū)管理服務(wù)人員、社區(qū)居民都付出了犧牲，做出了重要貢獻(xiàn)。沒有全社會(huì)的配合和貢獻(xiàn)，中國的防疫工作不會(huì)如此成功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，同樣重視科技發(fā)展的力量。在新冠疫情期間，二代核酸測序被應(yīng)用于病毒發(fā)現(xiàn)和溯源，使得新冠病毒的發(fā)現(xiàn)和鑒定速度大大加快。相較于傳統(tǒng)的病毒分離培養(yǎng)方法，宏基因組測序技術(shù)可以從混合樣本中獲得病毒的核酸序列，極大加速了未知病毒的鑒定與溯源，在針對高流行性、高致病性的病毒研究中發(fā)揮了重要作用[14]。同時(shí)研發(fā)人員正以前所未有的速度開發(fā)對抗COVID-19 的疫苗，如滅活疫苗、減毒活疫苗、病毒載體疫苗(復(fù)制型和非復(fù)制型)、病毒樣顆粒疫苗、亞單位疫苗、DNA 疫苗和RNA 疫苗，開展Ⅲ期臨床試驗(yàn)，推動(dòng)早日上市[15]。

綜上，通過唯物辯證法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以普遍聯(lián)系和系統(tǒng)整體的觀點(diǎn)對新冠疫情形成一個(gè)客觀、全面的認(rèn)識(shí)。其次，掌握矛盾分析方法，運(yùn)用抓基本矛盾、主要矛盾和矛盾的主要方面，找尋解開新冠肺炎傳播和治療的主要路徑。最后，從要素、系統(tǒng)和環(huán)境的關(guān)系的辯證法原理出發(fā)，提出面對新冠疫情的全方位應(yīng)對措施[16]。當(dāng)學(xué)生了解并掌握辯證唯物主義基本原理和觀點(diǎn)后，知識(shí)內(nèi)化，進(jìn)行有效的知識(shí)遷移，可獨(dú)立自主的分析多個(gè)社會(huì)問題。例如，為何要保護(hù)野生動(dòng)物，為何要禁止食用野生動(dòng)物，為何要潔身自好、避免艾滋病感染，為什么要重視社會(huì)防疫工作等。

5 小結(jié)

總體來說，微生物與免疫學(xué)課程的緒論，濃縮了人類自古以來與傳染病做斗爭的艱辛歷史。對這一部分教材的認(rèn)真分析，可以幫助我們理清人類發(fā)展的歷史脈絡(luò)和必然邏輯，從中看到從唯心主義到樸素唯物主義、機(jī)械唯物主義，直到辯證唯物主義世界觀的發(fā)展。將這一部分內(nèi)容，融入思政元素，結(jié)合唯物辯證法，將有助于學(xué)生開拓思維，培養(yǎng)更為寬廣的視野和崇高的道德情操。