郭 予，孫厲文，尤國(guó)華，劉俊鋒

1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 頭頸乳腺科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 超聲科，河南 新鄉(xiāng)453000

隨著檢查手段的進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率持續(xù)增高，使用高分辨率B 超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20%～76%，甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌患病率為5%～15%[1]。對(duì)合適的患者行超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性腫瘤射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)的原位介入治療，它利用射頻交變電流，經(jīng)射頻針傳達(dá)后，組織中帶電粒子將會(huì)產(chǎn)生高達(dá)15 萬(wàn)次的高頻振蕩，將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能，蛋白質(zhì)在溫度達(dá)到45～50 ℃時(shí)將會(huì)凝固變性，從而引起腫瘤細(xì)胞固縮脫落，達(dá)到無(wú)菌性壞死的目的[2]。該手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，能夠滿足患者頸部形體美的要求，并具有保護(hù)甲狀腺功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院頭頸乳腺科2018 年1 月至2018 年12 月連續(xù)雙人操作的超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺良性腫瘤行射頻消融術(shù)的56 例資料，進(jìn)行回顧分析。其中，男性7 例、女性49 例；年齡17～74 歲，平均(46.62±12.58)歲；甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)36 例(其中單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)35 例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)3 例)，雙側(cè)結(jié)節(jié)20 例(其中雙側(cè)各側(cè)葉均單發(fā)10 例，雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)10 例)；單個(gè)結(jié)節(jié)最大徑67 mm，單個(gè)結(jié)節(jié)體積最大值27 741 mm3，多發(fā)結(jié)節(jié)者中單個(gè)體積最小值22 mm3；實(shí)性結(jié)節(jié)或者囊實(shí)性結(jié)節(jié)，囊性成分比例沒有限制，細(xì)針穿刺病理為良性病變，結(jié)節(jié)內(nèi)沒有鈣化，甲狀腺功能正常；無(wú)凝血功能異常，無(wú)嚴(yán)重心肺腦疾病，血壓控制良好?；颊咭庾R(shí)清醒，理解能力好，術(shù)中可良好配合。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備

西門子ACUSON OXANA3 彩色超聲診斷儀，9.0 MHz 高頻探頭。韓國(guó)STARmed 公司VRS01 單極/雙極射頻消融治療系統(tǒng)，射頻輸出功率0～200 W，工作頻率(480±0.10)kHz，溫度控制范圍50～90 ℃，18-07s07F 單針單極式射頻消融針，射頻工作尖端7 mm。

1.2.2 手術(shù)方法

患者入院后對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺。明確病理診斷為良性腫瘤者，充分告知征得同意后，進(jìn)行射頻消融治療。術(shù)前彩超再次檢查確定甲狀腺腫物部位、大小、數(shù)量、囊實(shí)性、瘤內(nèi)及瘤周血流情況，確定腫物與氣管、食管、頸總動(dòng)脈、甲狀腺前后背膜的關(guān)系?；颊呷⊙雠P位，肩下墊枕，頭后仰，充分暴露頸部。消毒范圍，上至頦下，下至乳頭線水平。鋪巾，0.3%利多卡因注射液(含1 ∶50 萬(wàn)腎上腺素注射液)頸部皮下、甲狀腺腹側(cè)被膜、甲狀腺與頸總動(dòng)脈之間局部浸潤(rùn)麻醉，于甲狀腺背側(cè)被膜與椎前筋膜和食管之間注射適量5%葡萄糖注射液(含1 ∶50萬(wàn)腎上腺素注射液)形成液體隔離帶[3]。如果囊液較多，先抽取出甲狀腺囊液，如果囊液較黏稠，可行生理鹽水置換沖洗后抽出，特別大的沒有囊腔內(nèi)間隔的單一囊腫抽出囊液后以無(wú)水乙醇適量沖洗數(shù)次。超聲醫(yī)師操作探頭置于甲狀腺及氣管前引導(dǎo)，手術(shù)醫(yī)師從胸鎖乳突肌前進(jìn)射頻消融針，消融左側(cè)甲狀腺腫瘤時(shí)從左側(cè)胸鎖乳突肌前進(jìn)針，消融右側(cè)甲狀腺腫瘤時(shí)從右側(cè)胸鎖乳突肌前進(jìn)針。進(jìn)針至靶結(jié)節(jié)底部，自內(nèi)向外，自后向前，自下向上，功率25～60 W，至工作尖端出現(xiàn)明顯的高回聲汽化區(qū)，逐漸移動(dòng)消融完全覆蓋一個(gè)切面的腫物邊緣或略微超過(guò)，再重復(fù)消融下一個(gè)切面，直至完成。超聲醫(yī)師檢查評(píng)估結(jié)節(jié)大小、回聲改變、結(jié)節(jié)內(nèi)外血流變化是否完全消失，記錄腫物消融后即時(shí)體積。操作過(guò)程中要與患者保持溝通，注意患者疼痛不適及聲音變化。消融部位冷敷2 h，術(shù)后應(yīng)用地塞米松針5～10 mg減輕術(shù)區(qū)腫脹及炎癥反應(yīng)，酌情口服止痛藥布洛芬緩釋膠囊0.3 g。

1.3 觀察指標(biāo)

1)記錄每例手術(shù)前結(jié)節(jié)體積、消融時(shí)應(yīng)用總能量、工作時(shí)間以及消融后的即時(shí)體積。

2)術(shù)后1、3、6、12 mon 復(fù)查彩超，記錄結(jié)節(jié)變化情況及結(jié)節(jié)內(nèi)外血流變化情況，并計(jì)算結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)縮小率(VRR) 。甲狀腺結(jié)節(jié)體積=0.479×A×B×C(A、B、C 分別是結(jié)節(jié)互相垂直的3 個(gè)最大徑線)，VRR=[(治療前體積-隨訪時(shí)體積)]/治療前體積)×100%。

3)術(shù)后半年復(fù)查甲狀腺功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)估

56 例患者順利完成射頻消融術(shù)。消融前結(jié)節(jié)平均體積為(10 355±5 069)mm3；消融治療總能量4.27～97.4 kJ，平均26.79±20.34 kJ，中位數(shù)21.01 kJ；消融治療時(shí)間2.85～30 min，平均(11.81±7.71)min，中位數(shù)9.60 min。消融后即時(shí)結(jié)節(jié)平均體積為(12 802±8 388)mm3，VRR 為(-97±260)%；消融后1 mon 結(jié)節(jié)平均體積為(7 111±5 031)mm3，VRR 為(2±58)%；消融后3 mon 結(jié)節(jié)平均體積為(4 576±3 962)mm3，VRR 為(42±33)%；消融后6 mon 結(jié)節(jié)平均體積為(3 001±2 862) mm3，VRR 為(66±24)%；消融1 a 后平均體積為(1 348±1 299)mm3，VRR 為(84±14)%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。消融后結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流消失，隨訪期間無(wú)血流恢復(fù)。通過(guò)對(duì)治療時(shí)應(yīng)用總能量、消融工作時(shí)間、患者年齡、性別，甲狀腺初始結(jié)節(jié)大小和結(jié)節(jié)縮小率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。術(shù)后半年復(fù)查甲狀腺功能，與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者術(shù)后無(wú)明顯頸部血腫，無(wú)皮膚燙傷，無(wú)局部感染，無(wú)氣管、食道、周圍大血管、頸叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。多數(shù)患者術(shù)后感到頸部腫脹，吞咽短時(shí)間不順暢，2～6 h 后吞咽恢復(fù)正常。5 例患者術(shù)中短時(shí)間聲音改變，1 h 左右恢復(fù)。2 例患者術(shù)后2 d聲音逐漸沙啞，2 周后完全恢復(fù)。

3 討論

射頻消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，減小甲狀腺結(jié)節(jié)體積效果可靠，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，消融后1 mon 甲狀腺良性結(jié)節(jié)縮小率約33%～58%，6 mon 結(jié)節(jié)縮小率約51%～92%[4]。韓國(guó)放射協(xié)會(huì)比較了21 項(xiàng)研究(總計(jì)1 503 例患者，平均隨訪時(shí)間為11.9 mon)后發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)平均VRR 為80.1%(64.9%～93.9%)[5]。消融后結(jié)節(jié)的縮小率受到結(jié)節(jié)大小的影響，這可能與消融灶壞死范圍及周圍炎癥反應(yīng)免疫應(yīng)答的程度有關(guān)。消融術(shù)后穿刺活檢顯示消融灶中心濾泡呈萎縮、間質(zhì)纖維組織增生伴玻璃樣變性及壞死，周邊見巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，消融灶縮小的過(guò)程就是巨噬細(xì)胞等炎細(xì)胞吞噬清除變性壞死組織的過(guò)程，甲狀腺結(jié)節(jié)越大，變性壞死組織越多，被吞噬清除的過(guò)程就越長(zhǎng)。

本組56 例患者，術(shù)后即時(shí)體積較術(shù)前體積相比，17.9%患者的體積較術(shù)前縮小。術(shù)后1 mon 59.0%患者結(jié)節(jié)體積較術(shù)前體積縮??；術(shù)后3 mon 87.5%患者結(jié)節(jié)體積較術(shù)前體積縮?。恍g(shù)后6 mon復(fù)查時(shí)，所有患者的結(jié)節(jié)體積較術(shù)前體積縮??；至術(shù)后1 a，結(jié)節(jié)持續(xù)縮小，4 例患者(7.1%)結(jié)節(jié)完全消失。本組患者在術(shù)后即時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)增大，術(shù)后1、3 mon VRR 較文獻(xiàn)差，但術(shù)后6 mon、1 a VRR 與文獻(xiàn)接近。國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告消融治療由同一醫(yī)師操作彩超及消融治療，能夠取得很好的療效。受條件和技術(shù)所限，本組患者治療時(shí)超聲醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師互相配合，由超聲醫(yī)師引導(dǎo)，手術(shù)醫(yī)師操作局部麻醉、注射液體隔離、穿刺消融，并通過(guò)超聲醫(yī)師檢查治療后的結(jié)節(jié)體積變化、判斷血流的改變，雖然沒有應(yīng)用超聲造影，但通過(guò)雙方密切配合，做到了結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊的血流完全破壞。只是這種模式的操作需要雙方良好配合，操作時(shí)間較長(zhǎng)。為避免熱量傳導(dǎo)引起周圍重要組織損傷，術(shù)中需監(jiān)測(cè)消融區(qū)域的溫度，尤其是靠近甲狀腺后背膜及氣管壁的部分，發(fā)現(xiàn)消融后的區(qū)域溫度升高，則需要應(yīng)用消融針的冷循環(huán)系統(tǒng)降溫治療，進(jìn)一步延長(zhǎng)[6]治療的總時(shí)間。能量的增加，時(shí)間的延長(zhǎng)，并沒有帶來(lái)VRR 的明顯增加，反而延長(zhǎng)了結(jié)節(jié)的吸收時(shí)間，至術(shù)后半年才獲得明顯療效。

有研究[6]提示，男性獲得的療效優(yōu)于女性，結(jié)節(jié)基線體積與VRR 負(fù)相關(guān)。本組患者未進(jìn)一步詳細(xì)分組，沒有區(qū)分單側(cè)、雙側(cè)、單發(fā)、多發(fā)、大小、實(shí)性結(jié)節(jié)、囊性不同比例結(jié)節(jié)，男性比例低，未發(fā)現(xiàn)上述相關(guān)關(guān)系。張秀芳等[7]對(duì)175 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)分別采用微波消融和傳統(tǒng)手術(shù)切除，亦未發(fā)現(xiàn)性別之間受益的差別。在麻醉及液體隔離時(shí)，已經(jīng)注意到使用稀釋后的0.3%利多卡因麻醉，在甲狀腺后背膜喉返神經(jīng)走形區(qū)以不含利多卡因的液體進(jìn)行隔離，仍有5 例患者在術(shù)中短時(shí)間出現(xiàn)聲音部分改變，1 h左右聲音恢復(fù)。據(jù)我們分析，發(fā)生原因不是射頻消融術(shù)中的損傷引起，而是與患者結(jié)節(jié)較大，在頸總動(dòng)脈與甲狀腺之間以0.3%利多卡因局部麻醉時(shí)藥液不能有效擴(kuò)散，可能使迷走神經(jīng)短時(shí)麻醉引起有關(guān)。另外2 例術(shù)后第2 天逐漸出現(xiàn)聲音沙啞，2 周后恢復(fù)的病例，可能是甲狀腺結(jié)節(jié)靠近后背膜，手術(shù)后周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，對(duì)喉返神經(jīng)的功能產(chǎn)生了部分影響，2 周后炎癥反應(yīng)減輕后，神經(jīng)功能完全恢復(fù)。通過(guò)1 a 的隨訪，所有結(jié)節(jié)明顯縮小，無(wú)增大復(fù)發(fā)，患者癥狀改善明顯，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，甲狀腺功能正常，避免了手術(shù)切除甲狀腺可能帶來(lái)的甲狀腺功能減退，避免了頸部瘢痕，療效滿意。