閆 鏞，盧 昭，王銀姍

開封市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 開封475000

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，糖尿病患者中多以此型為主，約占90%，且發(fā)病年齡呈低齡化趨勢。高血糖可引起糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等各種急慢性并發(fā)癥，嚴重危害人民健康[1]。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是T2DM 發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，貫穿于本病發(fā)生、發(fā)展的全過程。初期以IR 為主伴胰島素分泌不足，后期以胰島素分泌不足為主伴IR。西醫(yī)學(xué)認為肥胖是IR 和糖脂代謝紊亂的始動因素，也是T2DM 發(fā)病最重要的危險因素之一。其機制與體內(nèi)脂肪因子和炎癥因子分泌異常有關(guān)[2-4]。近年來，各類脂肪因子如瘦素、脂聯(lián)素、血清抵抗素等，已同血糖值共同成為監(jiān)測本病的重要指標(biāo)[5-7]。

祖國醫(yī)學(xué)將本病歸屬于中醫(yī)“消渴”“癉濁”“痰濁”“膏脂”等范疇，認為其由體質(zhì)因素、憂思憤郁、嗜食肥甘、勞倦損傷等多種因素所致，隨著中醫(yī)研究的不斷深入，傳統(tǒng)“陰虛燥熱”的病機被打破，“三消分治”的治則被不斷補充完善，對其理法方藥的探索日益加深。我們通過對臨床T2DM 患者中醫(yī)證型回顧分析及相關(guān)文獻檢索，發(fā)現(xiàn)濕瘀互結(jié)證型已經(jīng)成為中醫(yī)辨治消渴病的核心證型之一。中醫(yī)認為，糖屬人體水谷精微的范疇，由脾胃運化生成，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。若脾運失司，則水谷精微輸布失常，阻于脈內(nèi)，日久化濕生熱，變生“瘀毒”，“瘀毒”之邪堆積于體內(nèi)，是造成IR 及血糖升高的根本原因。

本文認為，胰脾同源，糖脂互化，在治療上順應(yīng)脾性，以清熱祛濕，健脾泄?jié)釣橹蝿t，使脾氣得升，胃氣得降，濕濁得泄，故而血脈得以通利，氣機得以調(diào)和，從而達到降糖的目的。

1 肥膏壅滯，濕熱始成

“膏”首見于《靈樞·衛(wèi)氣失常》：“人有肥，有膏，有肉。黃帝曰：別此奈何？伯高曰：腘肉堅，皮滿者，肥，腘肉不堅，皮緩者，膏……膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴?！焙笫泪t(yī)者由此提煉出“膏者即肥之脂膏”的觀點?！墩f文》中有“膏，肥也(一說脂也)”的記載。丹波元云：“膏者，神之油也……脂即膏也”。由此可見，膏是脂、油的別稱。本課題組認為，古代的“肥膏”即現(xiàn)代所謂的“糖脂”，是體內(nèi)的一種病理性油脂，過食醇甘厚味、喜坐靜臥少動是其形成的主要原因，“肥膏”因精微物質(zhì)過剩堆積而成，由精微物質(zhì)攝入、轉(zhuǎn)輸、消耗三者動態(tài)失衡所致?！端貑枴て娌≌摗份d：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”?！胺矢唷弊鳛榫⑽镔|(zhì)的異常運化產(chǎn)物，充于脈內(nèi)，隨血周流全身，無處不在，無所不到，日久可致氣血運行不暢，營血壅滯不散，成痰成濁，化熱化火，漸成濕熱之證。

2 濕濁內(nèi)蘊，瘀毒互生

“肥膏”入血，其質(zhì)重黏稠者成為“濁”；膏濁阻于脈道，使氣機不暢，脈管不利，血行艱澀，血流緩者可成死血；死血留滯，積于脈內(nèi)，日久化瘀。“濁”“瘀”常相伴而生，膠結(jié)為病，濁而不行可成瘀，瘀阻脈絡(luò)又可發(fā)為濁，清朝何夢瑤在《醫(yī)碥》中所載“氣本清，滯而痰凝，血瘀則濁矣”。濁瘀內(nèi)蘊，久則化火生毒，變生濁瘀之毒，清人尤在涇在《金匱要略心典》中云：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！睆堉倬霸疲骸把焕麆t為水”?！堆C論》亦云：“血積既久，亦能化為痰水”。若病癥遷延，則“濁”“毒”“瘀”化痰成水，蘊濕生熱，化生濕熱諸疾。因此，肥膏之人多濕、多熱。

3 濕熱內(nèi)蘊，胰脾同治

現(xiàn)代研究認為，胰腺的生理功能屬于中醫(yī)脾臟范疇，即“胰脾同源”，胰島素抵抗與脾不散精關(guān)系密切，胰島細胞分泌功能減低，反映了脾臟運化水谷的能力減弱，這也為從脾論治提供了理論基礎(chǔ)。本課題組認為，消渴病多由于先天稟賦不足、后天納食失養(yǎng)，或情志怫郁而致脾胃功能異常，脾為太陰濕土，脾胃功能受損則水濕不得正常布散，濕為陰寒之邪，易阻礙氣機，濕邪困阻中焦，日久郁而化熱，脈絡(luò)瘀阻，漸成濕熱兼瘀之證。正如《醫(yī)學(xué)綱要》言：“升降之樞紐，全在脾土之運用，土旺則陽升陰降，營衛(wèi)周流，百骸康泰矣”。本文課題組臨證中常從中焦脾胃出發(fā)，認為胰脾同源，糖脂互化，糖脂均屬體內(nèi)精微物質(zhì)的范疇，由中焦脾胃運化而生，滋養(yǎng)全身四肢百骸。其理論淵源出自《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴?經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！?/p>

4 三焦失瀆，通利水道

“三焦”最早見于《內(nèi)經(jīng)》，充實于《難經(jīng)》?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《難經(jīng)·三十一難》載：“三焦者，水谷之道路”。其生理功能是通行水液，敷布元氣，主司諸氣，對維持人體津液代謝、氣機運行、臟腑功能活動有重要作用。消渴之疾因精微物質(zhì)轉(zhuǎn)運失衡所致，而三焦主司人體代謝，故消渴的發(fā)生與三焦生理功能失調(diào)密切相關(guān)。若三焦功能正常，“水谷之道路”通利，則“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”，津液、氣機運行正常，腠理、五臟得以濡養(yǎng)。若三焦氣化失司，則水谷精微不能正常轉(zhuǎn)運，濕熱內(nèi)蘊，導(dǎo)致“濁”“毒”“瘀”的產(chǎn)生，從而消津灼液，消渴乃生。三焦氣化失司是“肥膏”產(chǎn)生、蘊積的根源，為T2DM 的發(fā)病基礎(chǔ)，消渴病的發(fā)生是遺傳、飲食、情志等因素共同作用的結(jié)果，其病機為脾胃運化功能失司，三焦通利作用失常，氣機運化不利，清陽不得升騰，濁陰不得降泄，痰濁內(nèi)蘊，日久化熱化瘀，變生邪毒，從而導(dǎo)致消渴及其變證的發(fā)生。

基于以上理論，在治療上，本課題組主張從健脾祛濕、調(diào)暢三焦入手，順應(yīng)脾臟“喜燥惡濕”的生理特性，靈活選用健脾清熱、祛濕化痰、泄?jié)嵬ńj(luò)之品，并注重中醫(yī)“治未病”思想，將活血化瘀之法貫穿于本病辨治的始終，結(jié)合臨床實踐，創(chuàng)制“連術(shù)消渴方”。方中黃連苦寒性寒，清熱燥濕，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，蒼術(shù)辛苦溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，可健脾祛濕，如《藥鑒》記載：“蓋蒼術(shù)乃辛散之劑，必有濕癥濕邪者，方才可用，豈謂不分虛實而概用之乎。抑且虛悶者用之，則耗其氣血，燥其津液，其虛火益動而俞悶矣”。脾臟喜燥惡濕，二者合用，順應(yīng)脾性，增強燥濕之功，所謂“順其性者為補”，共為君藥；姜半夏、陳皮取“二陳湯”之義，助君藥健脾祛濕；且半夏與黃連合用，一燥一清，燥濕清熱；升麻升達陽氣，枳實降氣除痞，一升一降，調(diào)暢三焦氣機，共為臣藥；茯苓、澤瀉淡滲利濕，使?jié)駸嶂白孕”愣?；僵蠶味辛氣薄，喜燥惡濕，《本草新編》謂之“得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽……故能辟一切佛郁之氣”。山楂酸甘微溫，行氣散瘀，水蛭溫通，可破血逐瘀，二者合用，瘀去絡(luò)通；神曲健脾消食，干姜顧護中焦脾胃，以防消散太過，耗氣傷津，是為佐藥；甘草緩和藥性，大棗健脾和中，用以為使。諸藥合用，可清熱祛濕，化瘀泄?jié)帷?/p>

本方具有清熱祛濕、化瘀泄?jié)嶂Α＠矸ǚ剿?，精益求精，君臣佐使，配伍嚴謹，緊扣中滿濕熱這一核心病機，寓活血祛瘀于疾病辨治始終。汪昂《本草備要》載：“黃連單用能治消渴”。中藥藥理學(xué)研究顯示，黃連主要成分為黃連素和小檗堿，具有降低肝糖原、抗氧化、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道菌群及脂質(zhì)代謝等能效，還可刺激脂肪細胞分泌脂聯(lián)素蛋白，減少瘦素、腫瘤壞死因子α 和白細胞介素6 的分泌，從而改善胰島素抵抗[8-10]。炒蒼術(shù)的揮發(fā)油提取物中含有多種降糖成分，包括蒼術(shù)苷、三萜、蒼術(shù)醇、茅蒼術(shù)多糖、蒼術(shù)素和蒼術(shù)酮等，這些成分可發(fā)揮降血糖、降血脂、抑制腫瘤、抗炎等作用[11]。枳實的提取物環(huán)己烷可影響鈣離子流，調(diào)節(jié)鉀離子門控通道，刺激GLP-1 的產(chǎn)生[12]，GIP-1 受體激動劑目前已應(yīng)于12DM 合并心血管疾病的治療[13]。升麻及其提取物可有效調(diào)節(jié)大鼠糖脂代謝指標(biāo)，改善皮質(zhì)醇水平及胰島素抵抗[14]。澤瀉的水提醇沉物可促進小鼠胰島素分泌[15]。水蛭可糾正糖脂代謝紊亂、調(diào)節(jié)細胞因子的活性、調(diào)控炎性反應(yīng)，干預(yù)細胞凋亡、改善血液流變學(xué)等作用[16]。前期臨床研究結(jié)果也證實，連術(shù)消渴方可以改善患者的臨床癥狀，有降低空腹及餐后2 h 血糖、降脂、改善胰島素抵抗的作用。由此可見，本方基于胰脾同源理論，在真實世界研究中總結(jié)現(xiàn)代糖尿病人群的癥候特點和主要證型，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究進展，總結(jié)出濕瘀同治、糖脂同調(diào)、病征結(jié)合的2 型糖尿病診療方法，為臨床治療本病提供了新的思路。