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1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院 整形修復(fù)外科，河南開封 475000；2.河南大學(xué)淮河醫(yī)院河南省細(xì)胞醫(yī)學(xué)工程國(guó)際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，河南開封 475000；3.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣州510000

目前國(guó)際創(chuàng)傷愈合學(xué)會(huì)對(duì)慢性傷口的定義為：由各種不同原因造成的，無(wú)法通過正常有序而及時(shí)修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面，常常是二期愈合傷口[1]。臨床上多指經(jīng)30 d的標(biāo)準(zhǔn)治療后仍未愈合且無(wú)愈合傾向的創(chuàng)面[2]。其中一些治療時(shí)間大于3 mon，仍無(wú)愈合傾向的慢性創(chuàng)面，稱之為難愈合性創(chuàng)面[3]，對(duì)此，傳統(tǒng)的單一治療方法往往無(wú)法達(dá)到令人滿意的效果。難愈合性創(chuàng)面的治療需綜合考慮創(chuàng)面局部因素與全身因素的影響。因此，結(jié)合致病因素、患者全身基礎(chǔ)狀況及創(chuàng)面情況等多種因素綜合分析評(píng)估，根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)化綜合治療及創(chuàng)面?zhèn)€體化序貫治療是目前治療慢性創(chuàng)面的重要方式[4]。近年來(lái)不斷發(fā)展的醫(yī)護(hù)一體化治療模式，即由醫(yī)生與護(hù)理人員共同為患者提供一體化治療模式[5]，為這種治療方式提供了有力的支撐。近十余年，該模式不斷被應(yīng)用于壓瘡、糖尿病潰瘍、靜脈和動(dòng)脈血管性潰瘍、燒傷等急性、慢性創(chuàng)面治療中，其有效性和安全性得到廣泛認(rèn)同[6]。我科通過建立醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)面管理團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化治療模式為慢性難愈合性創(chuàng)面患者提供規(guī)范化、系統(tǒng)化綜合治療及創(chuàng)面?zhèn)€體化序貫治療，成效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月至2021 年2 月就診于河南大學(xué)淮河醫(yī)院整形修復(fù)外科的17 例慢性難愈合性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象。其中，男性9 例、女性8 例，一般資料見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)正規(guī)傳統(tǒng)治療3 mon 仍無(wú)治愈傾向的慢性難愈合性創(chuàng)面患者；所有患者均知情同意并自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重，出現(xiàn)休克或嚴(yán)重威脅生命體征者；有出血傾向或出血性疾病者；合并全身感染、惡性腫瘤或結(jié)核性疾病者；合并精神障礙、認(rèn)知功能障礙；治療過程患者資料、創(chuàng)面資料、相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果等重要臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 成立醫(yī)護(hù)一體化慢性創(chuàng)面治療團(tuán)隊(duì)

以有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師和有資質(zhì)的傷口管理護(hù)師為骨干成員，負(fù)責(zé)難治性創(chuàng)面的治療和管理，包括制訂個(gè)體化治療方案及定期討論分析。

1.3.2 實(shí)施步驟

醫(yī)師通過問診、體格檢查、相關(guān)檢查等全面了解患者情況；與護(hù)理成員一同評(píng)估創(chuàng)面情況并制訂治療方案(包括全身治療和局部治療如清創(chuàng)術(shù)等)，根據(jù)創(chuàng)面評(píng)估實(shí)施治療方案。

護(hù)理成員對(duì)患者整體評(píng)估(包括全身營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等)及創(chuàng)面評(píng)估；動(dòng)態(tài)觀察患者全身變化及傷口敷料外觀、記錄治療效果及不良反應(yīng)，并對(duì)患者做好日常護(hù)理；根據(jù)患者創(chuàng)面部位指導(dǎo)患者進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)；通過健康宣教及根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，指導(dǎo)制定合理的營(yíng)養(yǎng)餐單。

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)每日通過對(duì)患者的詳細(xì)查體、輔助檢查及創(chuàng)面愈合情況評(píng)估病情、制訂或調(diào)整治療方案；定期組織會(huì)議討論評(píng)價(jià)治療效果及不良反應(yīng)。

1.4 患者評(píng)估

1.4.1 全身狀態(tài)評(píng)估

評(píng)估并記錄患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)度、體溫、心率、呼吸、血壓等；掌握患者神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、糖尿病、自身免疫性疾病的病況及全身用藥情況；評(píng)估相關(guān)輔助檢查如白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、血糖；了解患者吸煙、飲酒情況及患者心理狀態(tài)、焦慮情緒評(píng)分、經(jīng)濟(jì)水平、文化程度。

1.4.2 創(chuàng)面評(píng)估

1)創(chuàng)傷原因及類型。創(chuàng)面形成病因、解剖位置、形成過程、持續(xù)時(shí)間、類型、致傷物體及形成的環(huán)境、是否受到污染及污染程度。

2)組織受損程度。部分損傷/全層損傷、創(chuàng)面分期、分級(jí)、創(chuàng)面基底顏色、組織的類型和比例、大小(長(zhǎng)、寬、深、潛行、竇道、瘺管)、滲液的量及性質(zhì)、氣味、創(chuàng)緣及周圍皮膚狀況、感染情況、疼痛程度。

3)創(chuàng)面動(dòng)態(tài)評(píng)估。每次換藥時(shí)進(jìn)行全面評(píng)估及記錄，包括創(chuàng)面周圍情況及色澤、氣味、大小、深度的詳細(xì)測(cè)量；每天4 h 評(píng)估傷口外敷料滲液情況1次，記錄結(jié)果。見圖1。

圖1 鐘表式測(cè)量記錄法測(cè)量創(chuàng)面大小

根據(jù)每次換藥時(shí)創(chuàng)面評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)治療方案，如清創(chuàng)術(shù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)、生物敷料選擇及生長(zhǎng)因子應(yīng)用。

1.5 制定個(gè)體化治療方案

由醫(yī)護(hù)一體化慢性創(chuàng)面治療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者病情及綜合評(píng)估結(jié)果，共同討論分析并制訂系統(tǒng)化綜合治療及創(chuàng)面?zhèn)€體化序貫治療方案。

1.5.1 全身治療

由醫(yī)師開具處方治療全身，包括基礎(chǔ)疾病治療、加強(qiáng)蛋白質(zhì)及多種維生素的攝入、抗感染治療。創(chuàng)面護(hù)理成員通過健康宣教，進(jìn)行有效溝通，使患者增強(qiáng)信心積極配合治療，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

1.5.2 創(chuàng)面?zhèn)€體化序貫治療

依據(jù)醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)面治療團(tuán)隊(duì)對(duì)創(chuàng)面動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果制訂具體方案。主要依據(jù)“TIME”原則進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備，包括：徹底清創(chuàng)，清除淤血及壞死組織；局部抗感染，炎癥控制后，保持傷口濕性平衡，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

1)創(chuàng)面清創(chuàng)。在無(wú)菌條件下，徹底清除創(chuàng)面無(wú)活性的壞死組織，消滅死腔，保留有活力的組織，使創(chuàng)基清潔，為創(chuàng)面閉合提供有利環(huán)境。對(duì)于壞死組織較多，創(chuàng)面床狀態(tài)較差或患者耐受力差的患者行多次清創(chuàng)術(shù)直至創(chuàng)面新鮮。

2)負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)。根據(jù)創(chuàng)面狀況評(píng)估結(jié)果選擇是否使用VSD，選擇合適壓力值，通常壓力值為0.02～0.04 MPa，持續(xù)或間斷負(fù)壓吸引，直至創(chuàng)面閉合或創(chuàng)面床新鮮。

3)外用敷料及生長(zhǎng)因子應(yīng)用。根據(jù)創(chuàng)面狀況選擇敷料種類，以達(dá)到保持局部濕性環(huán)境、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的目的，根據(jù)創(chuàng)面情況應(yīng)用成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子類制劑。換藥頻率依據(jù)敷料種類、創(chuàng)面狀況及滲出物多少適當(dāng)調(diào)整。

4)手術(shù)治療。根據(jù)患者全身狀況及創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估以確定是否適合手術(shù)治療，選擇適宜手術(shù)方式覆蓋創(chuàng)面，如局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等。

1.5.3 健康宣教

對(duì)于早期清創(chuàng)控制感染階段，創(chuàng)面護(hù)理小組成員指導(dǎo)患者加強(qiáng)蛋白質(zhì)及維生素?cái)z入。幫助患者調(diào)整好心理狀態(tài)，選取成功案例，樹立患者信心，鼓勵(lì)參與日常工作。日?；顒?dòng)避免患側(cè)肢體負(fù)重、防止摔倒，注意安全。保持敷料清潔干燥，滲液漏出敷料邊沿及時(shí)就診。對(duì)于后期傷口逐漸愈合，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，避免出現(xiàn)肌肉萎縮、下肢靜脈血栓的發(fā)生。整個(gè)傷口治療及隨訪過程，創(chuàng)面護(hù)理小組成員和患者全程溝通，給予心理、疾病、康復(fù)健康指導(dǎo)。

1.5.4 隨訪

醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)面治療團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)并制定患者定期門診復(fù)查日程，或通過院外微信、電話溝通，了解創(chuàng)面情況，及時(shí)進(jìn)行專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)鍛煉，見圖2。

圖2 醫(yī)護(hù)一體化治療模式在難治性創(chuàng)面中的應(yīng)用流程

1.6 療效評(píng)價(jià)

1)傷口愈合評(píng)分。采用壓瘡愈合計(jì)分(pressure ulcer scale healing，PUSH)[7]對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分包含傷口面積、滲出液量及組織類型3項(xiàng)，傷口愈合評(píng)分越低，代表傷口愈合越好。

2)疼痛評(píng)分。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[8]對(duì)治療前后進(jìn)行疼痛評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。

3)記錄患者慢性傷口愈合時(shí)間。從就診開始到創(chuàng)面上皮化為止，記錄創(chuàng)面上皮化所需天數(shù)。

4)患者滿意度評(píng)價(jià)。治療結(jié)束后，通過現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問、問卷調(diào)查等方式了解患者滿意度。

1.7 統(tǒng)計(jì)描述

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行處理。所有計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的應(yīng)用表示。不符合正態(tài)分布的應(yīng)用M(P25，P75)表示。

2 結(jié)果

患者年齡9～79 歲，平均(49.71±20.40)歲。創(chuàng)面部位包括骶尾部、下肢、足部，患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)為19.5(18.6，23.5)，傷口面積為16(8，36)cm2，5 例患者傷口深度達(dá)筋膜，8 例患者傷口深度達(dá)肌肉，4 例患者傷口深度達(dá)骨骼。患者傷口愈合評(píng)分均值由治療前的(13.12±2.47)分下降到治療后的0 分，患者疼痛評(píng)分由7(4，7)下降到1(0，1)，傷口愈合所需時(shí)間為(63.53±54.07) d，治療后患者滿意度中位數(shù)為80%。見表1。

表1 醫(yī)護(hù)一體化治療模式患者一般資料及療效評(píng)估

典型案例：患者男，25 歲，因左跟骨骨折術(shù)后畸形愈合行“左跟骨截骨矯形術(shù)”，予一般外科清創(chuàng)常規(guī)換藥治療后創(chuàng)面未愈合。傷口大小70 cm2，基底75%紅色+25%黑色，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，周圍水腫，創(chuàng)面有滲出，滲出物無(wú)特殊異味，創(chuàng)面存在環(huán)形潛行。經(jīng)全身情況及創(chuàng)面評(píng)估，入組醫(yī)護(hù)一體化慢創(chuàng)治療團(tuán)隊(duì)，動(dòng)態(tài)及時(shí)干預(yù)及積極護(hù)理，治療78 d 患者創(chuàng)面愈合，通過微信溝通隨訪24 d，目前患者創(chuàng)面無(wú)復(fù)發(fā)，患者及家屬滿意。見圖3。

圖3 醫(yī)護(hù)一體化模式治療跟骨截骨矯形術(shù)后延遲愈合效果

3 討論

慢性難愈合性創(chuàng)面具有治療周期長(zhǎng)、病情易反復(fù)、治療難度系數(shù)大等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者健康甚至危及生命，給患者及其家庭帶來(lái)巨大的精神壓力和巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)消耗大量的醫(yī)療資源，是臨床工作中面臨的巨大挑戰(zhàn)。隨著對(duì)難愈合性創(chuàng)面病因?qū)W研究的不斷深入及治療手段的逐漸完善。根據(jù)患者全身、創(chuàng)面局部情況建立全面評(píng)估體系進(jìn)而制定系統(tǒng)性全身治療及創(chuàng)面?zhèn)€體化序貫治療方案是目前的趨勢(shì)。這個(gè)體系的建立及有效實(shí)施，不僅需要多學(xué)科協(xié)同，更需要醫(yī)師與護(hù)理人員的有效協(xié)同，單純依靠醫(yī)師或單純依靠傷口治療師或護(hù)理人員，往往難以達(dá)到令人滿意的效果。醫(yī)師臨床工作中難以及時(shí)、全面地了解患者病情變化；部分護(hù)理人員對(duì)慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理專業(yè)知識(shí)不足，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題，往往會(huì)導(dǎo)致慢性創(chuàng)面向深部發(fā)展，甚至累及骨骼等，因此，實(shí)施醫(yī)師護(hù)理的協(xié)同一體化治療對(duì)有效實(shí)施難治性創(chuàng)面的系統(tǒng)性全身治療及創(chuàng)面?zhèn)€體化序貫治療方案極為重要。

醫(yī)護(hù)一體化傷口治療模式是指在臨床治療中由醫(yī)生和護(hù)士共同對(duì)傷口進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估，通過醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患之間交流溝通，最終為患者制訂個(gè)性化、高效、及時(shí)的創(chuàng)面治療方案，共同對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行治療和管理，以利于創(chuàng)面愈合的一種工作模式[5]。醫(yī)護(hù)合作不僅可增強(qiáng)成員之間彼此信任，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士在治療中的問題，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)，并進(jìn)一步改正；醫(yī)護(hù)雙方經(jīng)過商討后制定方案共同參與臨床決策、共同承擔(dān)為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的責(zé)任。將這一新型模式應(yīng)用于傷口治療，既能加速慢性傷口的生長(zhǎng)愈合，也能使患者對(duì)傷口治療的評(píng)價(jià)明顯提高，患者舒適度、認(rèn)可度和滿意度也得到了提升[9]。

慢性傷口治療任重而道遠(yuǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)慢性創(chuàng)面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，完善醫(yī)院慢性創(chuàng)面治療體系的培訓(xùn)及醫(yī)護(hù)人員的行為準(zhǔn)則，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者間的溝通，盡量避免傷口感染、遷延不愈等風(fēng)險(xiǎn)問題[10]，以期提高難愈合性創(chuàng)面的治愈率。