黃 師，陸燕萍

（1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 廣西 百色 533000）

（2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū) 廣西 百色 533000）

食管黏膜下腫物是比較少見的食管疾病，在全部食管腫瘤中僅0.5%～0.8%，食管間質(zhì)瘤和食管平滑肌瘤是其中最常見的兩種類型，其中有70%以上為食管平滑肌瘤[1]。一般患者無明顯臨床癥狀，大多是體檢或內(nèi)鏡檢查后偶然發(fā)現(xiàn)。食管黏膜下腫物處理方式有動態(tài)觀察、開腹手術(shù)、腔鏡手術(shù)及內(nèi)鏡處理[2]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，食管黏膜下腫物的手術(shù)處理由大創(chuàng)口逐漸過渡到無創(chuàng)口，如今內(nèi)鏡處理逐漸取代外科手術(shù)[3]，成為治療消化道黏膜下腫物的重要治療手段。本文分析了腫物經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)中多發(fā)氣腫的因素及病理變化、麻醉過程處理。報道如下。

1.病例介紹

病史摘要：患者男性，65 歲。2020 年10 月因“反復(fù)上腹痛、咽部異物感7 d”入院?；颊咦允? d 前無誘因下反復(fù)出現(xiàn)上腹部不適、咽部異物感，偶有咳嗽，無合并其他消化道癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示胃竇炎、食管隆起腫物性質(zhì)待查。入院后檢查提示：食管中段黏膜下隆起腫物，平滑肌瘤可能性大；慢性平坦糜爛性胃炎。入院時神志清楚，對答切題，BMI 20.7 kg/m2，心率70 次/min，血壓146/77 mmHg，體溫36.6 ℃，呼吸20 次/min，心肺腹、脊柱和四肢查體均未見有異常。入院胃鏡結(jié)果提示：慢性萎縮性胃竇炎HP（+），食管中段黏膜下隆起腫物性質(zhì)待查。心電圖提示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏。余影像、抽血檢查均無異常。

術(shù)前評估：ASA 分級Ⅰ級，NYHA 心功能Ⅰ級，氣道評估：張口度3.5 cm,頦甲間距7.0 cm，頭頸活動度正常，Mallampati 分級Ⅰ級。

2.麻醉與手術(shù)過程

麻醉誘導(dǎo)：入室后開通靜脈通道及液體維持，監(jiān)測生命征，預(yù)吸氧10 min，右美托嘧啶0.4 μg/kg.min 持續(xù)泵注10 min，結(jié)束后予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg快速誘導(dǎo)下完成氣管插管。連接麻醉機(jī)后予SIMV-VC 通氣模式，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/分，吸入氧濃度100%。

麻醉維持及手術(shù)過程：全程采用靜吸復(fù)合麻醉。吸入用七氟烷0.8%間斷吸入，依托咪酯8 μg/kg?min、瑞芬太尼0.3 μg/kg?min、羅庫溴銨6 μg/kg?min 及右美托嘧啶0.4 μg/kg?h 維持，術(shù)中依據(jù)生命征進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)開始后，立即予以調(diào)整呼吸機(jī)，潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率16 次/min，PEEP3 cmH2O。手術(shù)醫(yī)生開始進(jìn)行瘤體分離后不久，氣道壓力增高，患者血壓、心率逐漸上升，查體未發(fā)現(xiàn)有捻發(fā)感或握雪感，聽診雙肺呼吸對稱良好，加用鎮(zhèn)痛處理后效果仍不明顯，考慮是CO2潴留，隨即調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，予小潮氣量及過度通氣，行血氣提示pH 7.35，PO2374 mmHg，PaCO252.8 mmHg,[HCO3-]29 mmol/L，BE 2.9 mmol/L，lac 1.40 mmo/L，PO2/FIO2374 mmHg。調(diào)整呼吸機(jī)并持續(xù)觀察患者生命征。30 min 后患者血壓及心率仍持續(xù)升高，再次查體發(fā)現(xiàn)頸部有明顯握雪感及捻發(fā)感，叩診頸胸部呈鼓音。暫停手術(shù)并用注射器于右側(cè)鎖骨中線第2 肋間進(jìn)行皮下排氣，再次行血氣檢查提示pH 7.32，PO2396 mmHg，PaCO253.8 mmHg,[HCO3-]27.4 mmol/L，BE 1.0 mmol/L，lac 1.54 mmo/L，PO2/FIO2396 mmHg。生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)手術(shù)。隨著手術(shù)進(jìn)行，皮下氣腫越發(fā)明顯，并逐漸發(fā)展至整個胸部、腹部及背部，雙肺呼吸音減弱，但此時患者外周指脈氧仍為100%，血壓未見有下降趨勢，加用針頭在腹部進(jìn)行穿刺排氣，用硝酸甘油控制性降壓。再次行血氣提示pH 7.31，PO2319 mmHg，PaCO252.2 mmHg,[HCO3-]26.0 mmol/L，BE -0.5 mmol/L，lac 1.31 mmo/L，PO2/FIO2319 mmHg。手術(shù)、麻醉醫(yī)師與患者家屬溝通后，決定以最快速度完成手術(shù)。術(shù)后送入復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇。蘇醒后行CT 檢查提示全身多發(fā)氣腫、縱膈氣腫。隨即邀請心胸血管外科醫(yī)師進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)。

3.討論

本例患者在入院檢查時傾向于食管平滑肌瘤，但術(shù)后的病理檢查是食管胃間質(zhì)瘤，提示我們對于食管黏膜下良性腫物，鑒別診斷技術(shù)仍需有待提高。因普通活檢難以取到黏膜下組織，對腫物性質(zhì)較難確定，鑒別手段更傾向于影像學(xué)與內(nèi)鏡的結(jié)合如超聲內(nèi)鏡，這是消化道黏膜下病變的首選檢查手段[4]。消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉管理共識中指出，消化道經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）首選氣管插管麻醉[5-6]。麻醉過程中采取肺保護(hù)通氣策略，多次進(jìn)行血氣分析及密切觀察生命征。人體在胸腔、腹腔和心包之間有潛在的間隙，術(shù)中持續(xù)充入的CO2氣體具有較強(qiáng)的彌漫性，正常注入的CO2可以經(jīng)過消化道、自主吸收而排除，若氣體排出受阻，不斷增大的氣體壓力使該類間隙重新開放，氣體通過薄弱部位進(jìn)入胸腔，氣體又無法排出，由此構(gòu)成了張力性氣胸，氣體沿支氣管血管鞘進(jìn)入縱隔和心包，引發(fā)縱膈氣腫和心包壓塞，氣體導(dǎo)致的心包壓塞若不能緊急行心包開窗，會引起致命性危險[7]。若縱膈移位明顯，會壓迫胸內(nèi)大血管，回心血流受阻，心排量減少。再者，氣體引發(fā)的腹內(nèi)壓力升高會導(dǎo)致膈肌上抬，限制肺部擴(kuò)張，肺的順應(yīng)性下降，氣道壓力上升，潮氣量及功能殘氣量減小，肺泡通氣量下降，生理性死腔增大，通氣/血流比例失調(diào)。高碳酸刺激頸動脈體及主動脈體化學(xué)感受性反射，引起心動過速和心肌收縮力增強(qiáng)，最終使得心排血量和血壓升高，這也是該病例和絕大多數(shù)皮下氣腫患者血壓和心率升高的原因之一。本次麻醉考慮患者CO2潴留后，應(yīng)予以應(yīng)用壓力控制模式，該模式可改善患者的肺順應(yīng)性[8]。

對于皮下氣腫、氣胸及縱膈氣腫，無癥狀或癥狀輕微者，一般無需特殊處理，人體可自行吸收而不引起其他相關(guān)并發(fā)癥。該病例皮下氣腫明顯，兩側(cè)氣胸，面積大，范圍廣，術(shù)后影像學(xué)檢查又提示有縱膈氣腫及心臟壓塞，清醒后感到明顯胸骨后疼痛、呼吸困難，較為罕見。

氣體相關(guān)并發(fā)癥在ESD 中并不少見，大部分由穿孔引起，曾有報道提示ESD 術(shù)中穿孔發(fā)生率達(dá)4.0%～4.6%，相關(guān)報道提示內(nèi)鏡手術(shù)治療中發(fā)生率最高為皮下氣腫[9]，但對于此類嚴(yán)重的氣體并發(fā)癥卻極少見。術(shù)中麻醉采用對循環(huán)影響較小的依托咪酯進(jìn)行鎮(zhèn)靜維持，該藥為短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，生物半衰期短、對心肺功能影響較輕，但長時間輸注對其腎上腺皮質(zhì)功能具有抑制作用，具有腎上腺皮質(zhì)功能依賴性的患者如若使用，術(shù)中需追加皮質(zhì)類固醇激素進(jìn)行替代治療。麻醉中采用的右美托嘧啶，可以減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生、減少相關(guān)藥物的使用和抗痛覺過敏，能模擬人的自然睡眠狀態(tài)逐漸在內(nèi)鏡手術(shù)得到應(yīng)用[10-12]。術(shù)中鎮(zhèn)痛方案采用瑞芬太尼持續(xù)泵注，該藥作用時間短、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，可有效抑制術(shù)后惡心、嘔吐。依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行術(shù)中泵注是目前常見的術(shù)中麻醉管理用藥[13]。

4.總結(jié)

本次麻醉過程仍有許多細(xì)節(jié)需要改進(jìn)。（1）血氣需轉(zhuǎn)送檢查，耗時長；（2）沒有進(jìn)行呼吸末CO2監(jiān)測、肌松監(jiān)測。（3）未進(jìn)行麻醉深度、腦血氧監(jiān)測，該監(jiān)測下麻醉用藥會更加精準(zhǔn)化[14]。（4）考慮到全身多發(fā)氣腫后，只是針頭簡易進(jìn)行氣體排放，腹腔積氣嚴(yán)重時可行右下腹麥?zhǔn)宵c或右側(cè)腹中部穿刺放氣，氣胸者行胸腔閉式引流術(shù)，或能減少患者的氣腫。近年來研究提示超聲診斷氣胸的敏感性及特異性均較高，是不能實時進(jìn)行胸片及CT 檢查患者的簡便、快捷方法。有零星文獻(xiàn)提示內(nèi)鏡下肌切開術(shù)中氣道鋒壓可以提示氣胸、皮下氣腫的發(fā)生[15-16]，但未見有權(quán)威報道能提前預(yù)知ESD 術(shù)中發(fā)生氣體并發(fā)癥的危險因素，我們應(yīng)該充分利用醫(yī)院的現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備，做好人員安排及配置，力爭使患者度過一個安全的麻醉。