藻酸鹽敷料聯(lián)合彈力繃帶在大皰表皮松解型藥疹患者PICC置管后的護(hù)理應(yīng)用

林紫婉， 方曉紅， 王莊斐

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherauy inserted central catheter,PICC)是由外周靜脈穿刺插管，其優(yōu)點(diǎn)是穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、可以減少頻繁穿刺給患者帶來(lái)的痛苦和恐懼，提高患者的生活質(zhì)量，廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈輸液、化療及外周血管穿刺困難者[1-4]。但經(jīng)PICC置管也存在穿刺點(diǎn)感染、血栓形成、機(jī)械性靜脈炎、堵管等并發(fā)癥，對(duì)患者臨床用藥以及治療效果產(chǎn)生較大的不良影響，給患者身心健康造成損害[5]，且此類患者由于穿刺部位皮膚完整性受損，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此加強(qiáng)干預(yù)尤為重要。我科采用藻酸鹽敷料聯(lián)合彈力繃帶應(yīng)用于3例大皰表皮松解型藥疹患者PICC置管后的護(hù)理，取得明顯效果。

1 臨床資料

病例1：患兒女，11歲，神清，表情淡漠，不能對(duì)答，被動(dòng)體位。面頸、軀干、四肢見彌漫性暗紅色斑片，暗紅斑基礎(chǔ)上可見松弛性水皰，表皮剝脫見大片糜爛面，滲出明顯，外陰及背部尤甚。口唇輕度腫脹，破潰結(jié)痂，張口困難。診斷為大皰表皮松解型藥疹。于左貴要靜脈留置PICC。住院7 d，面、頸、軀干四肢糜爛面愈合，置管處皮損愈合，予出院。

病例2：患者男，38歲，面部、雙下肢可見大片彌漫性暗紅色斑片伴脫屑，軀干、雙上肢大片表皮松解見大片糜爛伴滲血、滲液，口腔黏膜見大小不等糜爛面。診斷為大皰表皮松解型藥疹。于右上臂肱靜脈留置PICC。住院10 d，面部、雙下肢紅斑消退，脫屑減少，軀干、雙上肢糜爛面已愈合。置管處皮損愈合，予出院。

病例3：患者男，71歲，全身見密集分布的暗紅色斑塊，部分融合成片，雙耳、軀干、雙上肢、臀部見大皰，皰壁破潰、大部分表皮松解剝脫，見大片糜爛面，滲血、滲液明顯、伴臭味，雙下肢密集分布暗紅色斑塊，部分融合成片。診斷為大皰表皮松解型藥疹。予右側(cè)肱靜脈留置PICC。住院28 d，全身糜爛面愈合，雙下肢皮疹干燥脫屑，置管處糜爛面已完全愈合，予出院。

2 PICC護(hù)理

2.1 穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的消毒

護(hù)理操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，動(dòng)作輕柔。由于酒精具有強(qiáng)刺激性,不適用于有多處糜爛面的PICC穿刺點(diǎn)周圍皮膚的消毒,改用無(wú)刺激的無(wú)菌生理鹽水及刺激性較小、不含酒精的Ⅲ型安爾碘清潔消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚。每次換藥先用無(wú)菌生理鹽水棉球徹底清除穿刺口周圍破損皮膚的分泌物及滲液、滲血；再用安爾碘紗布外敷穿刺口周圍皮膚糜爛面5 min，安爾碘紗布以不滴水為宜；然后使用安爾碘棉球消毒皮膚至少3遍，第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針。消毒范圍：穿刺點(diǎn)上下各10 cm，左右至臂緣。[6]

2.2 改良固定方法

采用藻酸鹽敷料，聯(lián)合透明敷貼、網(wǎng)狀彈力繃帶制定“皮膚無(wú)粘貼三層固定法”。具體方法如下: 第一層為藻酸鹽敷料，操作者先用無(wú)菌生理鹽水清潔穿刺口周圍皮膚，然后帶無(wú)菌手套，用無(wú)菌剪刀將一塊10 cm×10 cm的藻酸鹽敷料剪成Y型，覆蓋固定在穿刺部位，導(dǎo)管外漏端由開口處穿過并雙“U”字形放置于藻酸鹽敷料上方，穿刺口周邊糜爛面全部用藻酸鹽敷料覆蓋包裹完整。第二層為透明敷貼，藻酸鹽覆蓋后，使用多張透明敷貼將穿刺口上臂覆蓋的藻酸鹽環(huán)形包扎，初步固定。第三層為彈力繃帶，固定于透明敷貼與藻酸鹽敷料上方。見圖1～3。

2.3 日常觀察要點(diǎn)

住院過程中應(yīng)注重日常觀察。①局部觀察：穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)腫脹、疼痛、出血、分泌物；穿刺側(cè)手臂、肩部、腋窩或鎖骨下區(qū)域有無(wú)腫脹、疼痛；穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體的活動(dòng)等情況；有無(wú)發(fā)熱、全身不適等情況。若有異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。②導(dǎo)管觀察：導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度及導(dǎo)管有無(wú)脫出或進(jìn)入體內(nèi)；外露導(dǎo)管是否打折扭曲、破損。③導(dǎo)管接頭觀察：接頭有無(wú)松動(dòng)、破損或接頭內(nèi)是否有血液、異物。④外固定敷料觀察:敷料的潮濕程度如何，當(dāng)敷料受潮、滲血、滲液或污染明顯時(shí)，立即更換。

2.4 置管側(cè)功能鍛煉指導(dǎo)

制定置管側(cè)功能鍛煉方案：①手指做屈伸(握拳)運(yùn)動(dòng)：置管側(cè)肢體手指關(guān)節(jié)五指緩慢地伸直拉伸，再放松屈曲,兩個(gè)動(dòng)作各保持2 s；②腕關(guān)節(jié)屈伸式運(yùn)動(dòng):置管側(cè)肢體作掌屈與背屈伸指運(yùn)動(dòng)，最大張力屈曲和伸展腕關(guān)節(jié)，兩個(gè)動(dòng)作各保持2 s；③手部力量練習(xí)：置管側(cè)手臂伸展與軀干呈30°～60°保持不動(dòng)，緩慢握拳，直到握緊拳頭，再次放松拳頭，兩個(gè)動(dòng)作各保持2 s。以上每一步動(dòng)作各交替重復(fù)15次為1組，運(yùn)動(dòng)時(shí)間約1 min，完成3步動(dòng)作用時(shí)3 min作為1個(gè)周期，患者每次練習(xí)2個(gè)周期。具體實(shí)施情況根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)節(jié)。本組3例中有1例患者無(wú)法自主完成功能鍛煉，由家屬為其進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。此外，提醒患者適當(dāng)抬高置管側(cè)肢體至高于心臟水平；指導(dǎo)患者多飲水。

3 討論

大皰表皮松解型藥疹是藥疹中最嚴(yán)重的類型，起病急，皮疹迅速累及全身，如燙傷樣外觀,觸痛明顯?？谇?、眼、鼻及外生殖器黏膜均可累及，可伴有明顯內(nèi)臟損害，全身中毒癥狀較重，如搶救不及時(shí)，常因繼發(fā)感染、肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、毒血癥等死亡[7]。該類患者往往存在大面積皮損、口腔破潰、進(jìn)食少，導(dǎo)致低蛋白血癥、水腫、水電解質(zhì)紊亂、敗血癥等[8-10]，需要良好的靜脈通路維持藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療。但患者全身皮膚大面積松解剝脫，靜脈穿刺非常困難。傳統(tǒng)的外周靜脈留置針留置時(shí)間短，需進(jìn)行多次穿刺，增加了患者的痛苦;加上藥物會(huì)對(duì)血管造成一定的損傷，進(jìn)一步加重患者后期穿刺難度。將PICC應(yīng)用于此類患者有效解決了穿刺困難這一難題。

藻酸鹽敷料是一種新型醫(yī)用功能性敷料，從天然海藻提取，吸收能力非常強(qiáng)，置于出血部位可吸收超過其自身質(zhì)量許多倍的血液，起到止血效果，可有效減少PICC術(shù)后穿刺點(diǎn)出血，預(yù)防感染，減少皮膚敏感等不良反應(yīng)發(fā)生；此外，可吸收滲液，有助于血管形成和新生肉芽組織生長(zhǎng)，保持創(chuàng)面清潔、濕潤(rùn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；也可減輕局部炎性反應(yīng)，緩解疼痛，提高患者的舒適度[11-14]。但因其沒有自粘性，使用的時(shí)候需要聯(lián)合外層敷料固定。醫(yī)用彈力網(wǎng)狀繃帶以彈力絲和棉為主要成分，材質(zhì)柔軟，伸縮性較強(qiáng)，橫向的拉伸性和彈性很大，可達(dá)6～8倍，外觀為圓筒網(wǎng)眼狀，在橫向或縱向剪開的情況下繃帶不會(huì)出現(xiàn)脫散[15]，具有透氣性良好、對(duì)皮膚無(wú)任何刺激、可進(jìn)行局部加壓止血等優(yōu)勢(shì)[16-17]。本研究將藻酸鹽敷料與醫(yī)用彈力網(wǎng)狀繃帶聯(lián)合使用，應(yīng)用于大皰表皮松解型藥疹患者PICC的護(hù)理中，對(duì)穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管外延部分起到很好的外固定作用，3例患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥及導(dǎo)管意外事件，且穿刺口周邊皮膚完全愈合。文獻(xiàn)報(bào)道PICC置管所致的無(wú)癥狀上肢靜脈血栓發(fā)生率為23.3%～38.5%[18]，而預(yù)防血栓的方法包括功能鍛煉及藥物治療[19]。美國(guó)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)(infusion nurses society,INS)輸液指南指出，PICC置管患者應(yīng)盡量使用功能鍛煉等非藥物性對(duì)策預(yù)防血栓[20]。本組3例患者根據(jù)病情適當(dāng)實(shí)施功能鍛煉，恢復(fù)良好。

綜上所述，藻酸鹽敷料聯(lián)合彈力網(wǎng)狀繃帶應(yīng)用于大皰表皮松解型藥疹患者PICC置管的護(hù)理中，可有效避免PICC打折扭曲、脫管及意外拔管等現(xiàn)象的發(fā)生，進(jìn)一步降低其穿刺點(diǎn)感染的可能，同時(shí)還提供了濕性愈合，促進(jìn)穿刺口周邊創(chuàng)面愈合，護(hù)理效果明顯，值得臨床應(yīng)用。