張智禹　梁娜　閆紫含

摘要：內(nèi)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的一項(xiàng)主要組成部分，在醫(yī)療工作中已得到了日益深入的運(yùn)用。因?yàn)轭i部解剖上存在著明顯的筋膜層次，而且，頭頸器官間又由疏松組織的間隙所相隔，這些特征也為內(nèi)鏡手術(shù)于頭頸的運(yùn)用，奠定了重要的解剖學(xué)基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，頸內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后的傷口較小，且病人術(shù)后康復(fù)時(shí)限較短，而且頸部也沒有手術(shù)疤痕或只留下細(xì)小疤痕，所以具備了傳統(tǒng)手術(shù)中無可比擬的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡;甲狀腺手術(shù);臨床進(jìn)展

如今甲狀腺外科已然形成一個(gè)專門的學(xué)科，從臨床教學(xué)到基礎(chǔ)研究都在發(fā)展。手術(shù)策略、手術(shù)技巧，還有對(duì)基因治療的研究都取得了可喜的成果。在近年來，頭頸外科的技術(shù)發(fā)展也迅速，在甲狀腺手術(shù)治療方面，尤其是在甲狀腺微創(chuàng)術(shù)方面取得了長足的進(jìn)步。臨床上的甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鏡下檢查，主要分為外科腔鏡輔助下的手術(shù)檢查，以及耳鼻咽喉-頭頸外科鼻腔鏡輔助下的和超聲刀手術(shù)檢查，本文將就這二個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

1.外科腔鏡輔助下手術(shù)治療

外科腔鏡下的甲狀腺外切除術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)外科中依然是個(gè)配角的地位，手術(shù)方法中以腺葉部分切除居多。內(nèi)鏡甲狀腺腺葉的切除中，處理副甲狀腺結(jié)節(jié)下極血管與峽部相對(duì)簡單，但較為難的就是顯露、離斷副甲狀腺上極血管，與保留上副甲狀腺。將腺葉完全游離，甲狀腺手術(shù)安全性才有保證。它受手術(shù)技術(shù)難度、送檢標(biāo)本是否完整等因素的影響。目前，良性甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)的主要指征，病灶大小不應(yīng)超過4cm，內(nèi)鏡手術(shù)不推薦用于甲狀腺癌，手術(shù)時(shí)間也比較長常常不如傳統(tǒng)開放式手術(shù)，使外科的醫(yī)生們得心應(yīng)手。同時(shí)，手術(shù)的切口也往往比普通耳鼻咽喉的切口還要大，因此，一般并不是病人的首要選擇，這也是內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)使用并不廣泛的主要原因所在。受上述各種因素的影響，內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)目前還不能像傳統(tǒng)外科中的內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡下胃腸道切除術(shù)一樣，成為常規(guī)切除術(shù)。針對(duì)在內(nèi)鏡輔助下的甲狀腺手術(shù)，因?yàn)轭^頸部等解剖結(jié)構(gòu)都非常細(xì)致、復(fù)雜，各主要神經(jīng)、血管之間的組織彼此聯(lián)系得非常密切，因?yàn)闊o法做到像在胸腔鏡、腹腔鏡手術(shù)時(shí)有很大的手術(shù)空隙，故有一定難度。成功開展高內(nèi)鏡技術(shù)檢查頭和頸部手術(shù)的先決條件之一就是醫(yī)生必須對(duì)內(nèi)鏡檢查技術(shù)能夠熟練掌握與靈活運(yùn)用，及對(duì)于在各種角度高內(nèi)鏡技術(shù)檢查下與術(shù)野解剖關(guān)系的識(shí)別能力。

2.耳鼻咽喉-頭頸外科鼻腔鏡輔助下結(jié)合超聲刀甲狀腺手術(shù)

近年來，正是受到外科腔鏡甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的成功影響，耳鼻咽喉-頭頸外科在鼻腔鏡下的甲狀腺微創(chuàng)切除術(shù)方面進(jìn)展很快，并獲得了很大的進(jìn)展。相對(duì)于外科腔鏡，鼻腔鏡比較小型，而且尺寸適中，動(dòng)作靈活，術(shù)后占用空間較少，傷害更小，而且耳鼻咽喉科醫(yī)生對(duì)頭頸解剖尤其是喉返神經(jīng)等都比較了解，而且術(shù)后并發(fā)癥較少，康復(fù)速度快，美容效果好，因此受到重視術(shù)后美容的女性患者青睞。

2.1鼻腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)器械常用的基本器械包括：鼻腔鏡電視監(jiān)視系統(tǒng);腔鏡;不同內(nèi)徑型號(hào)的套針;腔鏡專用的組織鉗、帶電凝功能的組織剪、吸頭、鈦制動(dòng)夾鉗，以及超聲解剖刀。足夠的手術(shù)操作空間、鼻鏡良好的放大效應(yīng)，以及超聲刀準(zhǔn)確的凝血效應(yīng)和無熱傳導(dǎo)效應(yīng)使在摘除組織時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致類似電刀及電凝一樣形成煙霧以致影響到手術(shù)野的清晰，是鼻鏡及甲狀腺外切除術(shù)成功的重要保障。

2.2鼻腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)的一般問題

因?yàn)楸乔荤R技術(shù)在術(shù)野暴露方面還存在著一些局限，所以，術(shù)后患者的選擇范圍通常都要低于傳統(tǒng)的外科手術(shù)。鼻音鏡下副甲狀腺切除法的適應(yīng)證主要是高鈣血癥和結(jié)節(jié)性病變的副甲狀腺瘤。而在鼻腔鏡下甲狀腺切除術(shù)中，則適合于所有的甲狀腺良性腫瘤，但是需要腫瘤直徑小于兩厘米。對(duì)于曾經(jīng)實(shí)施過頭頸切除術(shù)或者頸部放療的患者，因?yàn)榻M織間層粘連已經(jīng)嚴(yán)重影響內(nèi)鏡的視野，所以并不適合進(jìn)行鼻腔鏡手術(shù)。關(guān)于惡性腫瘤，以及在手術(shù)前就懷疑惡性腫瘤的患者，目前暫不主張通過鼻腔鏡進(jìn)行切除術(shù)。由于鼻腔鏡的放大效應(yīng)，對(duì)重要神經(jīng)、毛細(xì)血管都能夠顯示的比較清楚，因此能夠有效地防止外傷。

2.3鼻腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)操作方式的選擇

一般采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人處于仰臥位時(shí)二腿全部分離，手術(shù)者站立于病人的二腿中間，監(jiān)視器則置于病人的頭頂上，而助手則站立于病人的左邊或右邊。術(shù)后可選擇直接從胸前入路，或使用注射器在胸前壁預(yù)造的空隙區(qū)，然后再向皮下組織和深筋膜灌注，以降低術(shù)中的大出血。若采用三孔法，則可在胸骨前水平雙乳突連線作10mm的皮膚切口直達(dá)深筋膜層，并在剝離皮下組織后形成位置管通道和部分間隙，并加入CO二氣體，再維持一定壓力后置入腔鏡。然后在左右乳暈上緣各切10mm和5mm的切縫，再放人套管鞘，在直視下，用超聲刀剝離了皮下疏松的結(jié)締組織。

3.結(jié)語

總之，進(jìn)行鏡下甲狀腺手術(shù)，醫(yī)師必須熟練掌握頸部的解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)過嚴(yán)格的鼻腔鏡手術(shù)操作的培訓(xùn)，在熟悉手術(shù)技巧之后可實(shí)施手術(shù)。在術(shù)前，要使病人清楚各術(shù)式的利弊以及可能出現(xiàn)的問題，并嚴(yán)格把握術(shù)后適應(yīng)證。目前，無論是外科腹腔鏡，或是鼻腔鏡，均無法徹底取代傳統(tǒng)的開放式甲狀腺切除術(shù)，傳統(tǒng)的外科手術(shù)與內(nèi)鏡下手術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)和傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)比較，具有切口面積小、美容療效好、傷口小、康復(fù)速度快、安全較高等優(yōu)勢(shì)，是治愈良性甲狀腺病變的理想手術(shù)方式。

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