范洪橋，周亮，劉麗芳，李松蓮，凌潔，吳雨薇

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

腫瘤相關(guān)性貧血是指腫瘤患者在疾病發(fā)展及治療過程中發(fā)生的貧血。目前西醫(yī)主要以促紅細胞生成素（EPO）、輸血等對癥處理。但EPO 起效緩慢，且易出現(xiàn)血栓、過敏反應等并發(fā)癥；輸血可迅速增加血紅蛋白濃度，但維持時間短，反復輸血可增加過敏和感染傳染病的風險。

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師譚新華教授是全國第一、三批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床50 余年，主攻外科，內(nèi)外兼治，擅長外科疑難雜病的診治。譚老從“形精氣味”入手，以“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”理論為指導，主張以固形補虛、養(yǎng)精生血法論治乳腺癌相關(guān)性貧血，療效明顯，茲總結(jié)如下。

1 “形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”內(nèi)涵

“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”出自《素問·陰陽應象大論篇》，所謂“形”是指人的五臟六腑、形體官竅；“不足”指衰弱；“精”指先天之精與后天水谷精微相融合而形成的精華物質(zhì)；“形不足”者，除形體瘦小外，還指形體虛衰、不耐風寒、不任動作等?！额惤?jīng)·壽夭》云：“形以寓氣，氣以充形，有是形當有是氣，有是氣當有是形。”形，作為生命的藏舍之處，是氣的存在及氣化之場所。氣依附于形，相互依存，不可分離[1]。“形不足”不僅是形體的不足及機體臟腑功能的減退，更涵蓋氣的不足?！皻獠蛔惚闶呛⒄哧柋厮ァ保ā夺t(yī)理真?zhèn)鳌罚?。氣虛進一步發(fā)展為陽虛，陽氣虧虛則“形”失于溫煦、推動及興奮等。因此，“形不足者溫之以氣”是指對陽虛而形體衰弱者，以溫補陽氣（中陽、元陽）藥物使陽氣能達表而溫煦形體。

《素問·金匱真言論篇》云：“夫精者，身之本也。”精是生命活動的本原，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“精有四：曰精也，血也，津也，液也?！睆V義之精包括先天之精、水谷之精、血、津液等一切精華物質(zhì)。“精不足者”泛指精、血、津液虧耗?！拔丁笔侵钙谧虧欚つ佒锖脱庥星橹贰！熬蛔阏哐a之以味”是以具有補血養(yǎng)陰、填精充髓作用的厚味之品，使精血得以滋補而恢復其潤養(yǎng)功能。正《醫(yī)經(jīng)原旨》所謂：“虛勞之疾，百脈空虛，非粘膩之物填之，不能實也；精血枯涸，非滋潤之物濡之，不能潤也。”

譚老根據(jù)《素問·陰陽應象大論篇》“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化；精食氣，形食味，化生精，氣生形”，認為形、精、氣、味可分而不可離，四者循環(huán)依賴或具有資生關(guān)系。形是化生味的本源，精是化生氣的基礎，氣是溫養(yǎng)形的物質(zhì)，味是化生精的源泉。

2 “形精不足”是重要病機

《瘡瘍經(jīng)驗全書》認為：“乳巖乃陰極陽衰，血無陽安能散，致血入心經(jīng)而生此疾?！弊T老指出，乳腺癌主要病機為整體屬虛，即人體正（陽）氣不足，局部兼夾氣滯血瘀、痰濕凝滯、癌毒內(nèi)蘊等。乳腺癌的發(fā)生發(fā)展乃正與邪相互抗爭的過程。隨著乳腺癌進一步發(fā)展，人體形氣、精血更被癌毒侵蝕。一旦邪氣過盛，正氣太弱，正不勝邪，則無法抑制腫瘤生長而易釀癌毒旁竄流注的憂患。另外，譚老指出，現(xiàn)代醫(yī)學治療乳腺癌強調(diào)手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、靶向等綜合模式，但手術(shù)摘除乳腺癌腫塊同時也傷形耗氣，復加其他損害性治療，尤其化藥作為一種苦寒攻伐之品易損傷脾胃對水谷食物的運化，勢必影響精微化生，以致氣血生化乏源，氣血虧虛則不能溫煦和濡養(yǎng)形體；同時，化療藥物與放射線等在正氣虧虛前提下，不能抵御邪毒，邪毒易趁隙入骨侵髓，精不生血，日久則精虧血虛，氣血虧虛，可見神疲乏力、少氣懶言、倦怠嗜臥、自汗出、動則氣喘、唇甲蒼白、頭暈目眩等臨床表現(xiàn)。根據(jù)《景岳全書》“五臟所傷，窮必及腎”、《張氏醫(yī)通》“血之源頭在乎腎”，譚老認為乳腺癌患者久病必累及腎中精氣，腎藏精，主骨生髓，精能生血，精充則血盈，精又能化氣，精足則氣旺。若腎精不足，髓海失于充養(yǎng)，骨髓生化無源，髓枯則精虧，精虧則血虛，精竭則氣少，氣少則形衰。而乳腺癌雖經(jīng)綜合治療后，“大毒治病十去其六”，但依然存在余毒未清且旁竄，侵蝕骨骱，損傷髓海，同樣可出現(xiàn)精血虧虛，形氣不足。故譚老認為，“形精不足”是乳腺癌相關(guān)性貧血的重要發(fā)病機制。

3 從“氣味”兩方面補“形精”之虛

3.1 固形補虛

人體五臟六腑、形體官竅的生理活動須通過氣的運動變化才能完成，臟腑、形體、官竅之間的相互聯(lián)系與協(xié)調(diào)也須通過氣的升降出入才能實現(xiàn)。所以，譚老認為固形補虛當側(cè)重溫補陽氣，補脾胃之中陽，補腎中之元陽?！秱髦忆洝ふ撝纹分^：“凡臨證治病，不必論其有虛證無虛證，但無實證可據(jù)而為病者，便當兼補，以調(diào)營衛(wèi)精血之氣，亦不必論其有火證無火證，但無熱證可據(jù)而為病者，便當兼溫，以培命門脾胃之氣。”譚老臨證喜用理中丸和右歸丸加減，藥選黃芪、黨參、鹿角膠、菟絲子等?！侗静菥V目》謂黃芪“補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也”。臨床上，譚老對黃芪用量尤為講究，如正虛不耐而可能出現(xiàn)腹脹等不良反應，常從15 g 開始，并酌以理氣和胃藥，1 周后則多已能耐，并視情況加至60 g。

關(guān)于鹿角膠，《本草綱目》謂：“生精補髓，養(yǎng)血益陽，強筋健骨，治一切虛損，耳聾目暗，眩暈虛痢?！痹撍幐蕼匮a陽，甘咸滋腎，稟純陽之性，具生發(fā)之氣，治療諸虛百損、五勞七傷、元氣不足，具有補腎陽、益精血等功效。

3.2 養(yǎng)精生血

《景岳全書》云：“凡欲治病者必以形體為主，欲治形者必以精血為先，此實醫(yī)家之大門路也?！闭J為人的形體需精血不斷滋潤與充養(yǎng)，所謂“精血即形也，形即精血也”，契合“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化”之旨。故譚老指出治精血可收到治形之效，也正體現(xiàn)“精能化氣”與“血能養(yǎng)氣”思想。譚老認為，補血需側(cè)重養(yǎng)精，補腎中之精為要。常用熟地黃、龜甲膠、阿膠、枸杞子等?！侗静菥V目》謂熟地黃“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟內(nèi)傷不足”，《醫(yī)學衷中參西錄》言“地黃大能滋陰養(yǎng)血，大劑服之，使陰血充足，人身元陽之氣，自不至上脫下陷也”；《本草綱目》贊龜甲“補心補腎補血，皆以養(yǎng)陰也……觀龜甲所主諸病，皆屬陰血虧弱”，龜甲膠甘咸而寒，長于填補精髓、滋養(yǎng)陰血，與枸杞子合用，取龜鹿二仙膠之義，適用于真元虛損、精血不足之證。譚老也指出，養(yǎng)精生血之品多滋膩黏滯，易妨礙脾胃運化，宜與補陽藥配伍，以發(fā)揮“動靜結(jié)合”作用。正如李東垣所謂“蓋血不自生，須得生陽氣之藥乃生，陽生則陰長，血乃旺矣”?？勺眉臃枷阈哑ⅰ⒗須庀麑е畬?，如陳皮、砂仁等，以收補而不滯、滋而不膩之功。

4 典型病例

患者，女，51 歲，2017 年10 月10 日初診。2014年3 月11 日，患者因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物”行左乳腫塊切除加乳癌改良根治術(shù)，病理示“左乳浸潤性導管癌Ⅲ級，腋窩淋巴結(jié)2/16，ER（-）、PR（-）、Her-2（3+），Ki67（50%+）”，予術(shù)后輔助化療（AC-TH）8 周期及放療。1 個月前發(fā)現(xiàn)左胸壁多個結(jié)節(jié)，行左胸壁結(jié)節(jié)切取活檢術(shù)，術(shù)后病理“考慮左乳癌術(shù)后胸壁復發(fā)”，免疫組化示“ER（弱2%+）、PR（-）、Her-2（3+），Ki67（60%+）”，行GP 方案（吉西他濱1.4 g＋洛鉑40 mg）解救性化療，但第2 周期化療出現(xiàn)嚴重骨髓抑制而停止?？滔拢壕裎也徽?，少言喜靜，頭暈心慌，偶有胸悶，面色蒼白，納寐欠安，小便可，大便偏干、不通暢，舌質(zhì)黯、舌下脈絡曲張，苔薄白，脈沉細、按之無力。血常規(guī)示：白細胞3.6×109/L，血紅蛋白62 g/L，血小板105×109/L。西醫(yī)診斷：乳腺癌相關(guān)性貧血，左乳癌術(shù)后胸壁復發(fā)。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為形精不足。治以固形補虛、養(yǎng)精生血。方以右歸丸合龜鹿二仙膠加減：熟地黃15 g，山藥20 g，山萸肉10 g，熟附片（先煎）15 g，肉桂（沖）6 g，鹿角膠（烊化）10 g，枸杞子20 g，菟絲子（包）10 g，當歸15 g，黃芪30 g，龜甲膠（烊化）10 g，砂仁（后下）6 g，黨參20 g，丹參10 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，水煎，分2 次溫服。

2017 年10 月19 日二診：諸癥稍好轉(zhuǎn)，服藥后無明顯腹脹、腹瀉等不適。舌脈如前。守方續(xù)服14 劑。

2017 年11 月3 日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌黯、舌下脈絡曲張，苔薄白，脈細、按之較前有力。復查血常規(guī)示：白細胞5.4×109/L，血紅蛋白91 g/L，血小板201×109/L。守方減熟附片至10 g，繼服14 劑。

2017 年11 月18 日四診：無明顯神疲乏力、頭暈心慌等不適，納寐可，面色如常?？紤]患者形氣得充，精血得復。予益氣扶陽、溫補脾腎法為主以扶正，綜合運用行氣解郁、化痰散結(jié)、活血化瘀、清解癌毒等法為輔以祛邪。處方：黃芪30 g，當歸12 g，熟地黃15 g，山藥20 g，山萸肉10 g，芥子10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，丹參10 g，柴胡10 g，藤梨根10 g，山慈菇10 g，炙甘草6 g。繼服14 劑善后。

按：根據(jù)乳腺癌相關(guān)性貧血癥候特點，可歸屬中醫(yī)學“虛勞”“血虛”范疇。本案患者經(jīng)多次綜合治療，正氣悄然侵損，故見精神萎靡不振、少言喜靜、頭暈心慌、面色?白等形氣與精血虧虛之證。右歸丸為腎陽不足、命門火衰而設，有溫補腎陽、填精益髓之效，《景岳全書》云：“治元陽足……總之，真陽不足者，必神疲氣怯、或心悸不寧、或四體不收……俱速宜益火之源，以培右腎之元陽，而神氣自強矣，此方主之?！标P(guān)于龜鹿二仙膠，《醫(yī)方考》載：“精氣神，人身之三寶也……此藥行，則精日生，氣日壯，神日旺矣?！弊T老合用二方希冀收固形補虛、養(yǎng)精生血之效?！杜R證指南醫(yī)案》有“治癥瘕之要，用攻法宜緩宜曲，用補法忌澀忌呆”，故加砂仁以防滋補厚膩之品礙脾胃運化；又血虛可致血瘀，日久則血虛益甚，故加丹參破宿血、補新血。正如《醫(yī)學指歸》所謂“血宜流通而惡壅滯，補血之中兼以活血，乃善用補者也”。