趙婷，張煒寧，指導(dǎo)：程丑夫

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.深圳市第七人民醫(yī)院，廣東 深圳 518081；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

臨床上，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的癥狀主要取決于管腔狹窄程度及斑塊的性質(zhì)[1]，通常將斑塊分成穩(wěn)定型斑塊和不穩(wěn)定型斑塊，而單純頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊常無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或僅有一些非特異性表現(xiàn)（如頭痛、頭暈、肢體麻木等），早期更是發(fā)病隱匿，常因體檢檢出，但不穩(wěn)定型斑塊易破裂及脫落，可引起一系列心腦血管危急癥，故對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊早期干預(yù)十分重要。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院程丑夫教授是國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，臨證40 余載，對(duì)諸疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸侍診2 年，親睹程師治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊效果甚佳。茲將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床癥候及發(fā)病部位等，頸動(dòng)脈粥樣硬化可歸屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“癡呆”“脈痹”等范疇。脈乃“奇恒之腑”，為氣血運(yùn)行通道，與西醫(yī)學(xué)的血管系統(tǒng)具有高度相似性，故頸動(dòng)脈粥樣硬化病位在脈。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)則以痰熱、血瘀多見(jiàn)。程師臨證辨治疑難病多從痰、瘀、郁、虛出發(fā)，先從“痰”論治[2]，辨治頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊亦如此?！鞍俨《嘤商底魉睢保敌岸嘁騼?nèi)傷外感所生，不外乎飲食、勞倦、情志失調(diào)、氣候等，程師認(rèn)為其符合現(xiàn)代人不良生活習(xí)慣（如飲食不規(guī)律、熬夜、缺乏體育鍛煉等）、不良情緒的蓄積及全球環(huán)境氣候改變的現(xiàn)實(shí)狀況。飲食不潔或不節(jié)，或偏嗜辛辣厚味，或煙酒成癖，易傷脾胃，致運(yùn)化失常，痰濁滋生，留駐經(jīng)脈，阻礙血運(yùn)，脈絡(luò)受阻；憂(yōu)思惱怒，肝失疏泄，氣血津液運(yùn)行不暢，氣郁痰凝，血脈痹阻不暢；勞作失常，勞則耗氣，或安逸少動(dòng)，氣機(jī)不暢，痰濕易生；脾腎虧虛，津液運(yùn)化失職，痰瘀內(nèi)生；痰濁壅塞于脈道，血依附痰濁而凝聚，日久則變生痰熱、血瘀之濁邪，影響經(jīng)絡(luò)氣血，脈道痹阻。然而，痰的聚散與氣機(jī)的滯暢息息相關(guān)，所謂氣滯則痰凝、氣順則痰消。

2 辨證思路

基于上述認(rèn)識(shí)，程師辨治多以調(diào)氣化痰、活血通絡(luò)為主，兼清熱解毒，以達(dá)疏利脈道、消除斑塊之功。

2.1 治痰注重調(diào)氣

《嚴(yán)氏濟(jì)生方》強(qiáng)調(diào)“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患”，指出治痰當(dāng)“順氣為先”。程師從痰飲辨因，以氣論治，認(rèn)為痰飲病大都因氣化之異常所致，提出“氣行則痰行，氣滯則痰滯，氣虛則痰生，氣火則灼津，煎熬則痰成，氣寒則痰凝，痰成則怪病生”，故治痰注重調(diào)氣。肝主疏泄氣機(jī)，脾為氣機(jī)升降樞紐，肝失于疏泄，脾胃升降運(yùn)化失常，痰邪內(nèi)生，經(jīng)脈氣血不通則見(jiàn)項(xiàng)強(qiáng)，痰濁上擾可見(jiàn)頭暈等，或邪實(shí)正不危，氣血精氣尚未受損，食欲不減，精神尚可則無(wú)不適。程師常用柴胡疏肝散、小柴胡湯等疏肝解郁，調(diào)達(dá)氣機(jī)，氣行則痰行，脈道通利。同時(shí)不忘治脾，脾為生痰之源，朱丹溪認(rèn)為“實(shí)脾土，燥脾濕，是治痰之本法”。臨證以二陳湯為基礎(chǔ)，燥濕理氣祛已生之痰，滲濕健脾杜痰生之源，方中佐以橘紅理氣之品，有“治痰先治氣，氣順則痰消”之意；此外尚可佐以行氣、解郁、化痰之品，如山楂、浙貝母、天花粉、木香、郁金、貫葉金絲桃等。

2.2 活血通絡(luò)，兼以清熱解毒

《素問(wèn)·痹論篇》有痹“在于脈則血凝而不流”，脈有“痹”，則氣血凝滯，運(yùn)行不暢?！厄?yàn)方新編》四妙勇安湯由金銀花、玄參、甘草、當(dāng)歸組成，功效清熱解毒、活血止痛，為脫疽而設(shè)。脫疽與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病位均在脈，兩者臨床多從熱、從痰、從瘀論治。程師在治痰基礎(chǔ)上合用四妙勇安湯治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，體現(xiàn)了“異病同治”思想，一方多用，遵古而不泥古。遣方時(shí)用忍冬藤易金銀花以清熱解毒、活血通絡(luò)，因忍冬藤長(zhǎng)于通絡(luò)止痛，四季均可用，《本草正義》載“今人多用其花，實(shí)則花性輕揚(yáng)，力量甚薄，不如枝蔓之氣味俱厚”。現(xiàn)代研究表明，四妙勇安湯有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、促進(jìn)血管新生等作用[3]，為其治療頸動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊提供了重要依據(jù)。另外，程師善用蟲(chóng)藥，因“久病入絡(luò)”，頸動(dòng)脈硬化斑塊非一日所成，故非草木之品攻逐可以奏效，而蟲(chóng)類(lèi)藥性善走竄，能搜剔經(jīng)絡(luò)，《臨證指南醫(yī)案》所謂“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根”。又《素問(wèn)·至真要大論篇》“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”，臨床常用忍冬藤、虎杖、全蝎、僵蠶、三七、姜黃、益母草、丹參等。

《素問(wèn)·五常政大論篇》有“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無(wú)使過(guò)之，傷其正也”，強(qiáng)調(diào)合理的飲食可使正氣不虛，邪無(wú)所入。此外，患者情志變化、生活習(xí)慣等同樣重視，因本病的發(fā)生與之有密切聯(lián)系[4]。

3 典型案例

患者，男，37 歲，長(zhǎng)沙人，2018 年10 月8 日初診。3 個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示“雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，大小為6 mm×2.3 mm 低回聲斑塊”?？滔拢簳r(shí)有頸項(xiàng)不適感，無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)不利、頭痛頭暈等不適，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈小弦。查血壓120/84 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。既往體健，無(wú)冠心病、高血壓等病史，無(wú)相關(guān)家族史。辨證屬氣郁痰凝，脈道痹阻。治法：調(diào)氣化痰、活血通絡(luò)。方用柴胡加葛根湯合四妙勇安湯加減：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，甘草6 g，葛根15 g，忍冬藤30 g，玄參15 g，當(dāng)歸10 g，姜黃10 g，香附10 g，全蝎3 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚溫服。另服冠心消斑膠囊（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，為程師經(jīng)驗(yàn)方，由大黃、忍冬藤、當(dāng)歸、虎杖、芥子等組成）4 粒，3 次/d。

2018 年10 月22 日二診：后頸項(xiàng)不適感緩解，無(wú)特殊不適，舌紅，苔薄黃，脈弦。查血壓110/80 mm Hg。守方改法半夏為天花粉10 g，繼服14 劑。冠心消斑膠囊同前。

2018 年11 月5 日三診：無(wú)特殊不適，舌紅，苔薄黃，脈沉弦。查血壓126/88 mm Hg。守方加山楂10 g，繼服14 劑。冠心消斑膠囊同前。

2018 年11 月19 日四診：自測(cè)血壓舒張壓波動(dòng)在75～95 mm Hg，收縮壓正常，無(wú)特殊不適，舌紅，苔黃，脈弦。查血壓120/90 mm Hg。守方去甘草，加益母草10 g、杜仲10 g、貫葉金絲桃6 g，繼服14 劑。冠心消斑膠囊同前。另囑注意監(jiān)測(cè)血壓。

2018 年12 月3 日五診：近期自測(cè)血壓正常，無(wú)特殊不適，舌紅，苔黃，脈弦。查血壓136/90 mm Hg。守方加三七粉（沖服）3 g，繼服14 劑。冠心消斑膠囊同前，并注意監(jiān)測(cè)血壓。

2018 年12 月17 日六診：無(wú)特殊不適，舌紅，苔薄黃，脈弦。查血壓130/80 mm Hg。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示“雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)明顯斑塊”。守方加牡丹皮10 g，繼服14 劑善后。冠心消斑膠囊同前。

按：本案患者為中青年男性，以檢出頸動(dòng)脈硬化并右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成就診。初診臨床癥狀僅時(shí)有頸項(xiàng)不適感，余無(wú)特殊不適，既往體健，無(wú)冠心病、高血壓等病史，無(wú)相關(guān)家族史?？梢?jiàn)其機(jī)體邪實(shí)正不危，氣血精氣尚未受損。此外，患者居湖湘之地，濕氣重，且湘人多食辛辣，故多生痰熱。辨證為氣郁痰凝、脈道痹阻，氣血痹阻不通則頸項(xiàng)不適，故先予柴胡加葛根湯合四妙勇安湯加減。方中柴胡加葛根湯即小柴胡湯疏調(diào)氣機(jī)，兼以健脾燥濕，加葛根善于緩解項(xiàng)背肌肉痙攣，且“鼓舞脾胃氣機(jī)”，氣行痰自化，氣行則血行，所謂“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣順矣”（《醫(yī)述》）；另用四妙勇安湯以清熱解毒、活血通絡(luò)；酌加香附、貫葉金絲桃疏肝解郁，姜黃行氣活血解郁，全蝎、益母草、三七粉活血化瘀通絡(luò)，山楂行氣化痰散瘀；配以冠心消斑膠囊清熱化痰、通絡(luò)消斑。全方共達(dá)行氣解郁、清熱化痰、通絡(luò)消斑之功。雖斑已消退，但易反復(fù)，故需守方繼服藥以鞏固療效。

從本案治療可知，程師遣方用藥不拘泥一方一證，謹(jǐn)守病機(jī)，知犯何逆，隨證治之，同時(shí)重視教育患者生活習(xí)慣的改善和自我心理疏導(dǎo)，臨床療效顯著。