邢藝璇，吳陽，唐詩，熊桀，指導(dǎo)：尤昭玲

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指各種原因造成子宮內(nèi)膜基底層受損，功能層部分或完全缺失，從而引起部分或全部宮腔壁閉塞，臨床表現(xiàn)主要為不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)量少及周期性腹痛，目前多采用宮腔鏡下粘連分離術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。尤昭玲教授系第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)、科研近40 年，憑借豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及高超的學(xué)術(shù)造詣，對(duì)不孕癥、宮腔粘連、多囊卵巢綜合征等婦科臨床常見疑難雜癥診療形成獨(dú)特體系。尤教授將中西醫(yī)理論與臨證經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來，制定了宮腔粘連求子的診斷治療框架，茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，宮腔粘連可歸屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過少”“不孕”“滑胎”等范疇。女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)由“腎-天癸-沖任-胞宮”軸調(diào)節(jié)，沖任二脈起于胞宮，沖脈為血海，任脈為陰脈之海，《素問·上古天真論篇》有“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，可見沖任二脈通盛，才能維持胞宮正常行使其生理功能。尤教授認(rèn)為，宮腔粘連病機(jī)不外虛和瘀。金刃損傷胞宮脈絡(luò)，或自身正氣虛弱，邪氣從生，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，阻滯沖任二脈，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，形成宮腔粘連。基本病機(jī)是胞脈虛瘀，沖任失調(diào)。

2 陰道四維彩超明確診斷

陰道四維彩色超聲技術(shù)（transvaginal 4D color doppler，TVCD-4D）在宮腔粘連診斷中的運(yùn)用越來越廣泛。宮腔鏡手術(shù)可直觀診斷宮腔粘連，確認(rèn)粘連性質(zhì)（周圍型或中央型），看到內(nèi)膜腺體開口情況，但宮腔鏡手術(shù)中操作在分離粘連時(shí)也會(huì)再次損傷內(nèi)膜。TVCD-4D 不僅可確認(rèn)粘連性質(zhì)，還可精準(zhǔn)檢測(cè)子宮內(nèi)膜病變、厚薄、結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜纖毛蠕動(dòng)情況，宮腔形態(tài)，宮腔容積及深度，子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流、血供、雙側(cè)動(dòng)脈阻力，內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶情況。因此，TVCD-4D 不僅能明確診斷，還可通過對(duì)宮腔的整體評(píng)估，協(xié)助了解患者妊娠情況?；赥VCD-4D 無創(chuàng)、精準(zhǔn)及患者接受度較高優(yōu)點(diǎn)，尤教授選擇TVCD-4D作為診斷IUA 首選依據(jù)。

1 個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)，子宮內(nèi)膜因受雌孕激素變化而有不同改變。IUA 患者內(nèi)膜因受損偏薄，連續(xù)性欠佳，為了動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)膜厚薄變化、血供、血流等，尤教授建議患者在同一個(gè)月經(jīng)周期排卵期及黃體期，分別做1 次TVCD-4D 檢查，結(jié)合2 次檢查結(jié)果，明確診斷，指導(dǎo)下一步治療方案。

3 無需手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

宮腔粘連分離手術(shù)過程中因黏膜損傷、出血等易誘發(fā)宮腔再粘連，而多次宮腔粘連分離手術(shù)會(huì)極大降低妊娠率。為提高IUA 患者妊娠率，尤教授結(jié)合中西醫(yī)理論及自身臨證經(jīng)驗(yàn)，提出無需行宮腔鏡下分離粘連手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 評(píng)估基礎(chǔ)

除胚胎種植期，子宮內(nèi)膜容受性在范圍和時(shí)間上還應(yīng)包括后續(xù)妊娠早期對(duì)胚胎著床后持續(xù)增長發(fā)育接受的能力，涉及內(nèi)膜厚度、宮腔形態(tài)、宮腔容積、宮腔深度及血流血供等方面。因良好的子宮內(nèi)膜容受性為妊娠先決條件，故尤教授提出IUA 不孕患者無需手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)主要基于內(nèi)膜容受性方面評(píng)估。

3.2 具體標(biāo)準(zhǔn)

尤教授根據(jù)上述評(píng)估基礎(chǔ)，將手術(shù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)歸納為以下8 點(diǎn)：①月經(jīng)量較前減少1/3 以上；②月經(jīng)排卵周期的子宮內(nèi)膜與優(yōu)勢(shì)卵泡不兼容；③宮腔容積＜2.8 cm3；④宮腔深度＜30 mm；⑤有明顯粘連帶，大片內(nèi)膜缺失；⑥內(nèi)膜肌層結(jié)合帶模糊不清，宮腔整體回聲不均勻；⑦內(nèi)膜不平、不勻、不清；⑧內(nèi)膜動(dòng)脈血流小于2 級(jí)，有動(dòng)脈缺失，雙側(cè)動(dòng)脈收縮末期峰值和舒張末期峰值的比值（S/D）＞6.5。

同時(shí)滿足上述8 個(gè)條件情況下，內(nèi)膜及宮腔受損傷程度大、容受性差，不具備妊娠功能，需先行宮腔鏡粘連分離手術(shù)后，再調(diào)理懷孕；若僅有內(nèi)膜連續(xù)性欠佳，其他標(biāo)準(zhǔn)均未出現(xiàn)，內(nèi)膜損傷程度輕，宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜容受性未受影響，則可迅速自孕；上述標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)2 個(gè)以上，未同時(shí)達(dá)到8 個(gè)條件情況下，雖內(nèi)膜功能受到一定影響，但因?qū)m腔形態(tài)未完全失常，容積深度尚可，內(nèi)膜血流未完全缺失，可經(jīng)藥物調(diào)理，改善內(nèi)膜容受性后再行懷孕。

4 求子方案

基于上述評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，尤教授總結(jié)了宮腔粘連求子4 個(gè)妊娠方案：①帶粘連迅速自孕；②帶粘連調(diào)理后自孕；③宮腔鏡下粘連分離術(shù)后迅速自孕；④宮腔鏡下粘連分離術(shù)后行輔助生殖技術(shù)。①②方案前提是雙側(cè)輸卵管通暢，并根據(jù)TVCD-4D 結(jié)果決定是否需先行宮腔鏡手術(shù)分離粘連再妊娠；④方案是雙側(cè)輸卵管不通，先行輔助生殖技術(shù)取卵，配成可供3 次移植的受精卵，再行宮腔鏡手術(shù)予以移植。

5 中醫(yī)治療

無需手術(shù)的宮腔粘連求子類型主要為帶粘連迅速自孕及帶粘連調(diào)理后自孕兩類患者，尤教授采用自擬中藥湯劑、藥膳煲及食療糕三者結(jié)合，構(gòu)建“尤氏四期助孕法”助孕，及早介入“安胎二步法”幫助孕后保胎。

帶粘連迅速自孕的首要目標(biāo)是調(diào)經(jīng)速孕。先以“尤氏四期助孕法”迅速懷孕，后遵循“安胎二步法”保胎。帶粘連調(diào)理后自孕治療分2 個(gè)階段：第一階段改善患者子宮內(nèi)膜容受性（即調(diào)膜療疾）。患者避孕2個(gè)月經(jīng)周期后，以自擬調(diào)膜祛疾方（由黨參、黃芪、金銀花、雪蓮花、佛手、連翹、澤蘭、澤瀉、益母草、板藍(lán)根、兩面針等組成）加減以理膜化瘀、調(diào)理沖任。方中黨參、黃芪益氣扶正，為君藥；金銀花、連翹、板藍(lán)根、兩面針、益母草清熱解毒、活血化瘀，為臣藥；澤蘭、澤瀉活血調(diào)經(jīng)，佛手疏肝理氣和胃，佐助黨參、黃芪益氣之功，雪蓮花通經(jīng)活血，共為佐藥。此階段宜重用益母草，酌以當(dāng)歸、川芎、三七花等活血化瘀，配以食療養(yǎng)膜糕（蓮子、山藥、枸杞子、紅棗等熬制）修復(fù)內(nèi)膜，改善血流。第二階段“四期助孕法”懷孕，以及“安胎二步法”保胎。

5.1 四期助孕法

5.1.1 月經(jīng)期（月經(jīng)第1～6 日）

治療目的為調(diào)經(jīng)、療痼疾，予調(diào)膜祛疾方6 劑。

5.1.2 月經(jīng)后期（月經(jīng)第7～16 日）

養(yǎng)巢調(diào)卵、理膜助孕，以自擬助卵方（由黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、百合、覆盆子、菟絲子、白蓮子、桑葚、黑枸杞子、黃精、佛手、三七花等組成）10劑。方中黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾、長膜養(yǎng)膜，為君藥；山藥、黃精健脾補(bǔ)腎，助長養(yǎng)內(nèi)膜，覆盆子、菟絲子、白蓮子、桑葚、黑枸杞子合而養(yǎng)肝血、益腎經(jīng)、安心神，共奏暖巢調(diào)泡、助膜增長之效，為臣藥；百合補(bǔ)脾健肺，佛手疏肝理氣，佐助內(nèi)膜長養(yǎng)，為佐藥；加少量三七花輕微活血宣散，為使藥。另配以藥膳暖巢煲（黃芪、巴戟天、石斛、黃精、三七花等）煲湯服，以調(diào)泡助孕。

5.1.3 著床期（月經(jīng)第17～26 日）

以藥膳著床煲（黨參、黃芪、龍眼肉等）托胚攝胚。

5.1.4 早孕期（月經(jīng)第26 日確認(rèn)妊娠后）

健脾益腎、養(yǎng)胎系胎，以自擬安胎方（由黨參、黃芪、炒白術(shù)、續(xù)斷、山藥、陳皮、桑寄生、石蓮子、苧麻根、桑葉、熟地黃、菟絲子、甘草等組成）10劑。方中山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精，苧麻根涼血止血安胎，為君藥；黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣以系胎，桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、熟地黃固腎托胎，為臣藥；陳皮理氣寬中安胎，桑葉脈絡(luò)如網(wǎng)以攝胎固胎，甘草助益脾胃，為佐藥；石蓮子清心安神為引經(jīng)藥，為使。配以安胎煲（黨參、黃芪、蓮子、枸杞子等）煲湯服，養(yǎng)血安胎。

5.2 安胎二步法

IUA 既損害內(nèi)膜接受胚胎能力，又損害內(nèi)膜供養(yǎng)胚胎能力，因此，IUA 不孕癥患者預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)生化妊娠、早中期流產(chǎn)及胎膜早破等不良妊娠。為提高正常妊娠率，尤教授認(rèn)為應(yīng)及早安胎，獨(dú)創(chuàng)“安胎二步法”，包括“安營”（接納胚胎）、“扎寨”（固系胚胎），幫助患者保胎。

5.2.1 安營

著床期至早孕期初期（月經(jīng)周期第17～30 日），這一時(shí)期主要生理特性為接納胚胎，故當(dāng)以健脾為主托胎、攝胎、養(yǎng)胎，輔以補(bǔ)腎。具體用藥同“四期助孕法”著床期。

5.2.2 扎寨

懷孕早期（月經(jīng)第31 日～孕3 個(gè)月），此期生理特性為固系胚胎，故當(dāng)以補(bǔ)腎為主，系胎、固胎、育胎。用藥同“四期助孕法”早孕期，持續(xù)至妊娠3 個(gè)月。

6 典型病例

患者，女，29 歲，2018 年10 月13 日初診。主訴：月經(jīng)量少1 年余?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)2018 年8 月31 日，經(jīng)期4 d、量偏少，經(jīng)前小腹脹痛、尚可忍受，偶有口干，納寐可，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往史：孕2 產(chǎn)0，2017年5 月孕3 個(gè)月自然流產(chǎn)，2017 年11 月孕55 d 胎停，行清宮術(shù)，術(shù)后經(jīng)量變少?？紤]可能為宮腔粘連，為明確診斷，囑患者在下次月經(jīng)周期排卵期及黃體期各做1 次TVCD-4D。予調(diào)膜祛疾方：黨參15 g，黃芪12 g，金銀花12 g，雪蓮花1 支，佛手10 g，連翹10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，益母草12 g，板藍(lán)根10 g，兩面針10 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分2 次服。

2018 年12 月18 日二診：月經(jīng)第11 日TVCD-4D示：子宮內(nèi)膜7 mm，欠清；宮腔下段狹小、中段連續(xù)差、宮腔欠均勻，子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流2 級(jí)、雙向蠕動(dòng)，舒張期動(dòng)脈血流缺失。月經(jīng)第22 日TVCD-4D示：子宮內(nèi)膜6.9 mm、呈線狀、內(nèi)膜顯示不清，中段內(nèi)膜9.3 mm，宮腔狹小、呈桶裝、連續(xù)性欠佳、內(nèi)膜不均勻、容積3.21 cm3，子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流1 級(jí)、內(nèi)膜不規(guī)則蠕動(dòng)、舒張期動(dòng)脈血流缺失。2 次TVCD-4D 提示內(nèi)膜連續(xù)性中斷，宮腔形態(tài)改變。西醫(yī)診斷：宮腔粘連。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（血瘀證）。根據(jù)TVCD-4D 提示，患者子宮內(nèi)膜厚度尚可，未見明顯粘連帶，故先不行宮腔鏡下分離粘連手術(shù)，予調(diào)膜祛疾方調(diào)治，守方改益母草為15 g，加當(dāng)歸10 g、川芎10 g、三七花3 g，繼服21 劑，配以養(yǎng)膜糕2 片，每日2 次。

2019 年1 月19 日三診：經(jīng)量無明顯變化，經(jīng)期腹痛緩解。守方改三七花為5 g，繼服21 劑。養(yǎng)膜糕同前。

2019 年3 月16 日四診：經(jīng)量增多，經(jīng)期無腹痛。第一次試孕，月經(jīng)期予三診方，6 劑。經(jīng)期第7～16日，擬助卵方：黨參15 g，黃芪12 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，百合6 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，白蓮子12 g，桑葚10 g，黑枸杞子6 g，黃精10 g，佛手10 g，三七花3 g。繼服10 劑。另服暖巢煲，月經(jīng)第5、10 日各1 個(gè)。患者同房后第6 日服著床煲，以提高著床率。

2019 年5 月2 日五診：查絨毛膜促性腺激素+。予安胎方：黨參12 g，黃芪10 g，麩炒白術(shù)12 g，續(xù)斷10 g，山藥10 g，陳皮10 g，桑寄生10 g，石蓮子10 g，山萸肉10 g，桑葉10 g，熟地黃12 g，菟絲子10 g，甘草5 g。服藥至孕3 個(gè)月。另安胎煲1 個(gè)，每5 日1 次。

2019 年6 月28 日隨訪，患者末次月經(jīng)3 月19日，停經(jīng)50 d 時(shí)，B 超見“胎心胎芽，宮腔無積血”。2019 年6 月11 日孕12 周，順利通過胎兒頸項(xiàng)透明層檢查，情況穩(wěn)定，囑定期產(chǎn)檢。

按：本案患者2 次TVCD-4D 明確診斷為“宮腔粘連”，未見明顯粘連帶，子宮內(nèi)膜容受性尚可，故可不行宮腔粘連分離術(shù)，調(diào)理2 個(gè)月經(jīng)周期后懷孕。前兩診予調(diào)膜祛疾方重用益母草，加當(dāng)歸、川芎、三七花增強(qiáng)活血化瘀之功效，配以養(yǎng)膜糕養(yǎng)血增膜。三診患者經(jīng)期腹痛好轉(zhuǎn)，繼二診方，并加重三七花量。四診患者經(jīng)量增多，遂以“尤氏四期助孕法”助患者懷孕。五診患者確認(rèn)懷孕，考慮宮腔粘連有生化妊娠及胎?？赡?，故予安胎方健脾益腎、養(yǎng)胎安胎，配以安胎煲養(yǎng)血安胎。