調(diào)理脾胃法治療尿失禁臨床探索

周冰瑩，龐然

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

尿失禁通常是指尿液不自主滲漏，根據(jù)不同病因和發(fā)病機制，臨床可分為壓力性、急迫性和混合性。長期不愈的尿失禁除導(dǎo)致遷延難愈的皮炎，增加皮膚癌風(fēng)險外，還會引發(fā)抑郁狀態(tài)，對患者的身心健康產(chǎn)生不利影響[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖能通過藥物及手術(shù)治療改善患者癥狀，但治療的有創(chuàng)性及相關(guān)的不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用范圍。中醫(yī)治療具有顯著優(yōu)勢，不僅具有無創(chuàng)、安全特點，還可通過辨證論治實現(xiàn)個體化治療，最大限度緩解患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。筆者基于徐凌云教授“治脾以安五臟”思想[3]，運用調(diào)理脾胃法治療多種類型尿失禁，取得滿意療效，茲結(jié)合案例介紹如下。

1 病因病機

有關(guān)“尿失禁”中醫(yī)記載，《素問·咳論篇》有“膀胱咳狀，咳而遺溺”，故后世將之歸為“遺溺”范疇。盡管其病位在膀胱，但與脾、腎、肺、肝及三焦等臟腑有關(guān)，尤與中焦脾胃關(guān)系最為密切。人體新陳代謝在很大程度上取決于胃受納和脾轉(zhuǎn)運，《素問·經(jīng)脈別論篇》所謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，如果脾胃功能失調(diào)，就會導(dǎo)致水和液體代謝障礙。脾胃乃后天之本，孤臟以溉四旁；一旦脾胃出現(xiàn)病變，必然影響他臟，引起津液輸布、排泄異常，誘發(fā)本病。

雖然尿失禁病機包括虛實兩端，但以虛證為主，實證亦多屬本虛標(biāo)實，《靈樞·本輸》有“實則閉癃，虛則遺溺”。本病多發(fā)于中老年人，且患病率隨年齡增長而增加?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》有“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，可見本病患者多存在正氣虧虛的情況。從疾病易感因素看，分娩是女性壓力性尿失禁的重要危險因素，分娩次數(shù)與尿失禁發(fā)生率顯著相關(guān)[4]。由于分娩本身是耗傷氣血，《胎產(chǎn)心法》謂“產(chǎn)后氣血虛脫，溝瀆決裂，潴蓄不固，水泉不止，故數(shù)而遺而不禁耳”，故氣血兩虛是女性尿失禁常見發(fā)病機制。對于男性而言，尿失禁最常出現(xiàn)在前列腺癌根治性切除術(shù)或經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后，由于術(shù)中出血會導(dǎo)致氣隨血脫，因此，氣血不足也是男性尿失禁主要原因。

2 調(diào)理脾胃法治療尿失禁源流

《靈樞·口問》“中氣不足，溲便為之變”即指出二便異常當(dāng)從脾胃論治，《素問·痿論篇》有“治痿者獨取陽明”之說。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，盆底肌肉松弛，尿道周圍結(jié)構(gòu)缺陷通常被認(rèn)為是女性壓力性尿失禁主要原因。據(jù)此，本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，治應(yīng)從脾胃論治?！秱s病論·雜病例》（桂林古本）“下焦承中焦之氣，中氣未和，谷氣不行，故下焦竭者，必遺溺失便”，強調(diào)尿失禁治療當(dāng)尋之中焦脾胃?！镀⑽刚摗诽岢觥皟?nèi)傷脾胃，元氣不足，百病由生”，并制方補中益氣湯醫(yī)治包括二便失禁在內(nèi)諸般虛損之癥。后世醫(yī)家加以發(fā)揮，如薛己提出“膀胱不約為遺溺，小便不禁……若小便頻數(shù)，或勞而益甚，屬脾氣虛”，強調(diào)尿失禁治當(dāng)健脾益氣為法。此外，由于本病屬慢性病，病程大多較長，結(jié)合周慎齋“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失……治病不愈，尋到脾胃而愈者頗多”，因此調(diào)理脾胃當(dāng)為本病治療大法。

3 臨床運用

3.1 益氣升陽法

本法用于脾虛氣陷證，臨床表現(xiàn)為小便失禁，面色少華，乏力，頭暈，大便稀，舌淡或有齒痕，苔薄，脈細(xì)弱。治法：健脾升陽、益氣舉陷。方以補中益氣湯加減。

案例1：患者，女，56 歲，2017 年10 月17 日就診。8 年前，患者感冒后咳嗽或噴嚏時小便失禁，近1 年來發(fā)作頻繁，伴頭昏乏力，食少納呆，大便溏泄、日行三四次，眠可，舌體胖大、有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。辨證：脾虛濕阻，清陽不升。治法：健脾益氣、化濕升陽。方以補中益氣湯加減：炙黃芪30 g，黨參20 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，陳皮12 g，當(dāng)歸10 g，柴胡6 g，升麻6 g，藿香梗10 g，紫蘇梗10 g，砂仁3 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，炙甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎服。

2017 年10 月31 日二診：小便失禁發(fā)作頻率減少，體力、精神、食欲有所改善，大便溏泄改善、每日2次，舌淡苔白、有齒痕，脈細(xì)弱。藥證相符，守方改黨參為30 g，加桂枝9 g。繼服14 劑。

2017 年11 月17 日三診：小便失禁基本消失，體力增加，食欲明顯改善。守方繼服14 劑后，改隔日1劑，繼服1 個月，患者病情穩(wěn)定。

按：本案患者呈現(xiàn)一派脾虛之象。中焦脾和胃，一升一降，互為表里，如脾失健運，致脾胃失衡，形成濕濁阻滯氣機，則胃納呆滯，食欲減退。故治以補中益氣湯扶正同時，加入開胃除濕之品，以達(dá)扶正祛邪并進(jìn)之功。二診時，患者癥狀有所改善，在黨參加量增強扶正之力同時，加桂枝促進(jìn)膀胱氣化以顯效，此后守方鞏固療效。

3.2 健脾益腎法

本法用于脾腎陽虛證，臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)失禁，顏面?白，疲勞乏力，四肢冰冷，畏寒，腰膝酸軟，五更瀉或下利清谷，舌淡胖或黯，苔薄，脈沉遲。治法：健脾補腎、溫陽益氣。方以異功散合縮泉丸加減。

案例2：患者，男，67 歲，2016 年8 月26 日初診?；颊甙肽昵耙蚺拍蚶щy于外院行經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)，術(shù)后患者變換體位或運動時小便失禁，伴尿頻、尿急，夜尿3～4 次，自覺腰酸乏力，腰部及下肢發(fā)涼，納少，眠可，便溏、日行二三次，舌淡黯、有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)、尺脈尤甚。辨證：脾腎虧虛，兼血瘀。治法：補脾益腎、溫陽活血。以異功散合縮泉丸加減：黨參30 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，陳皮12 g，烏藥10 g，益智仁15 g，桑螵蛸10 g，菟絲子30 g，淫羊藿15 g，補骨脂15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，炙甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎服。

2016 年9 月8 日二診：患者變換體位時漏尿減少，運動時仍小便失禁，感腰骶部及下肢發(fā)涼，舌淡黯、有齒痕，苔薄，尺脈沉、右尺為甚。守方加黑順片（先煎）10 g、肉桂6 g。繼服14 劑。

2016 年9 月22 日三診：漏尿量顯著減少，仍尿頻、尿急，午后為甚，夜尿2～3 次，下肢發(fā)涼有所減輕。守方改黑順片（先煎）15 g、益智仁30 g，加覆盆子15 g、金櫻子15 g、芡實10 g。繼服21 劑。

2016 年10 月13 日四診：諸癥減輕，小便失禁基本消失。守方繼服2 個月善后。

按：本案患者年老體衰，腎氣不足，復(fù)因手術(shù)耗傷氣血，故見諸多虛損征象。脾胃為后天之本，故以縮泉丸加味溫腎益氣同時加異功散健脾胃以利氣血生化之源；另術(shù)后局部氣滯血瘀，故佐以活血藥化瘀生新。二診時，患者癥狀雖有改善，但呈陽虛生內(nèi)寒之象，故加黑順片、肉桂以加強溫陽之力。三診時患者癥狀進(jìn)一步減輕，調(diào)整溫陽藥劑量，并加固澀藥善后。

3.3 疏肝健脾法

本法用于脾虛肝郁證，臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)失禁，精神抑郁，胸脅脹滿，不欲飲食，失眠多夢，大便或溏或干，舌紅，苔薄，脈弦。治法：疏肝理脾。方以逍遙散加減。

案例3：患者，女，58 歲，2019 年2 月26 日初診?；颊? 年前無明顯誘因小便失禁，伴尿頻、尿急，近半年來加重，先后服補中益氣丸、縮泉丸，以及健脾益腎方約90 劑未效。詢問病情發(fā)現(xiàn)患者屬焦慮狀態(tài)，心煩多夢，口干口苦，大便偏干、兩日一行，納少，舌邊尖紅、微有齒痕，苔薄，左脈弦、右脈細(xì)。辨證：脾虛肝郁化火。治法：疏肝清熱理脾。方以丹梔逍遙散加減：柴胡20 g，當(dāng)歸10 g，白芍30 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，郁金20 g，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，虎杖15 g，黃連6 g，肉桂1 g，覆盆子15 g，太子參15 g，知母15 g，遠(yuǎn)志10 g，首烏藤30 g。14 劑，每日1 劑，水煎服。

2019 年3 月12 日二診：小便失禁明顯好轉(zhuǎn)，尿頻、尿急有所減輕。守方加陳皮10 g、炙甘草6 g，繼服14 劑善后。

按：本案患者病程日久，反復(fù)服藥未效，肝郁不舒，致脾胃升降功能失司，影響機體水液代謝而遺溺。又肝郁日久，郁而化火，灼傷胃陰，則進(jìn)一步影響中焦運化。方用丹梔逍遙散清肝理脾，輔以太子參、知母健脾氣、養(yǎng)胃陰，終使氣機條達(dá)，尿液調(diào)控有方。