汪海珠

（安徽省胸科醫(yī)院呼吸科 安徽 合肥 230022）

結核分枝桿菌造成的慢性傳染病，會侵及到很多臟器，最常見的為肺部的結核感染。研究表明[1]重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的發(fā)生率比普通病房醫(yī)院感染的發(fā)生率普遍增高。肺結核是一種常見的呼吸道傳染病，而重癥肺結核會使呼吸面積受到嚴重減損，嚴重者還會出現(xiàn)換氣功能障礙以及感染等并發(fā)癥[2]。因肺結核臨床表現(xiàn)不典型，潛伏性結核感染及結核耐藥問題的出現(xiàn)，導致我國的結核疫情防控形勢依然嚴峻。我國處于全球30個結核病高負擔國家行列。2011年—2016年，我國年報告結核病患者數(shù)均在90萬左右，且疫情分布不均衡[3]。不僅成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，也是影響各國發(fā)展的重大的社會和經(jīng)濟問題[4]。盡管全球努力控制結核病，但它仍然是全球健康的巨大威脅。肺結核主要依靠飛沫和空氣傳播，主要傳染源是痰液，因此對患者痰液進行科學的管理至關重要，可有效控制肺結核的傳播。而肺結核合并重癥患者痰液管理是肺結核管理中的重要內(nèi)容，本文主要從肺結核合并重癥患者痰液管理進行概述。

1.肺結核合并重癥患者痰液管理的重要性

郝陽研究表明[4]重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的發(fā)生率比普通病房醫(yī)院感染的發(fā)生率普遍增高。呼吸道是ICU醫(yī)院感染的高發(fā)部位[5-6]，其次為泌尿系統(tǒng)。目前痰涂片檢查是確診肺結核的主要方法，而通過痰涂片鏡檢找抗酸桿菌是發(fā)現(xiàn)傳染性肺結核的重要途徑之一。痰涂片陽性肺結核患者具有較強的傳染性，是目前全球疫情上升的重要原因，加強痰涂片陽性患者的痰液管理具有重要的流行病學和臨床意義[7]。肺結核合并重癥患者病情危重，加上部分患者氣道開放，使得患者的氣道與外界直接相通，痰液處于開放狀態(tài)，為結核的傳播提供了路徑。只有得到及時、恰當?shù)闹委熍c護理才能促進治療效果[8]。肺結核患者的標本收集的質(zhì)量與檢驗結果的準確性密切相關，提示醫(yī)務人員可從痰標本采集、運輸、存儲及終末處理的各個環(huán)節(jié)著手，做好重癥肺結核患者的痰液管理。

2.痰標本采集工具

肺結核合并重癥患者多數(shù)自主咳痰能力差，加上氣管插管或切開的原因?qū)е绿狄簾o法咳出，此時常需要醫(yī)務人員利用吸引器進行人工吸痰，人工吸痰所吸出的痰液多為口鼻腔深部的分泌物，其痰液陽性率高，普通收集器易污染痰液，影響結果的準確性，給留取痰標本合格率帶來一定的困難。目前臨床上采用的痰液收集器材料多樣，有輸液器茂菲氏管、一次性注射器、減壓器、雙頭廣口氧氣濕化瓶等，但都存在收集器過小，負壓吸引時錯過集痰器，使痰液不易留存、痰液量少，化驗人員從集痰器內(nèi)取樣困難，易造成污染，且人工氣道內(nèi)往往噴濺出較多的分必物，造成環(huán)境的污染，使操作護士暴露在噴濺物中，增加職業(yè)暴露的風險等局限。金琴等[9]研制了一款安全型痰液采樣器，并取得國家實用新型專利。鄭曉燕等[10]則通過對痰液收集器的改良，使痰培養(yǎng)采集器蓋子將于痰液配套使用，在吸出痰后，立即將帶有吸痰管的蓋子去除，蓋上配套的痰瓶蓋，避免了原有痰培養(yǎng)采集器上的吸痰管和負壓管帶有患者痰液的吸痰管污染外界環(huán)境，減少院感的發(fā)生。張紅燕等[11]根據(jù)目前臨床上使用痰杯所存在的弊端研制出一款新型的痰液處置杯，可以直接對痰液進行處理，提高患者使用痰杯的依從性，有效的切斷肺結核的傳播途徑。李木蘭[12]研制出的自帶取痰勺試管式痰標本采集器簡單易行，縮短了痰標本在吸痰管及吸痰器連接導管內(nèi)運行的距離，保證痰標本的質(zhì)量，對疾病診斷及指導用藥起著十分重要的作用。

3.痰標本的采集過程

3.1 痰液的顏色和性質(zhì)

護理人員應充分掌握痰液的相關知識，為正確留取痰標本做篩選依據(jù)。痰性質(zhì)的分類標準為干酪痰、血痰、黏液痰、唾液。有學者認為痰的性狀與痰菌檢查結果密切相關，以干酪樣痰和膿性痰陽性率較高，血性痰及泡沫樣痰陽性率較低[13]。痰液由肺、支氣管等呼吸道的黏膜所分泌的黏液，當呼吸系統(tǒng)受到細菌、病毒等感染時，痰的分泌會顯著增加同時會發(fā)生顏色以及形狀等的改變[14]。若痰標本為水樣或唾液樣液體，應予以重新留取。

3.2 痰標本采集準備

3.2.1 口腔清潔與護理 由于重癥肺結核患者不能自行漱口、咳痰，所以在采集痰標本前應先協(xié)助患者進行口腔清洗或者口腔護理，然后盡量吸盡患者口腔和鼻腔的分泌物，減少上呼吸道細菌和真菌污染標本。關于口腔護理液的選擇，何雯[15]研究表明：使用復方氯己定含漱液行口腔擦洗加沖洗比傳統(tǒng)用0.9%氯化鈉溶液棉球行口腔護理優(yōu)點更多，可使口腔感染率明顯降低，口腔細菌定植率減少，痰液留取的合格率提高。李素菊[16]提出碘伏合并氟康唑及0.9%氯化鈉溶液注射液進行口腔護理對于控制肺結核患者口腔真菌感染具有顯著效果。提示臨床醫(yī)務人員應根據(jù)患者的病情選擇適合的口腔護理液進行清洗。

3.2.2 痰液誘導和振動排痰 研究表明吸入3%高滲鹽水的同時吸入沐舒坦和異煙肼的治療，可提高排痰留取的合格率[17-18]。除此以外，使用超聲霧化吸入誘導無痰患者及誘導技術聯(lián)合振動排痰儀的使用[19]，同樣可以幫助提高痰液抗酸桿菌陽性率的檢出。

3.2.3 配備防護用品 醫(yī)護人員作為肺結核患者密切接觸者及防護工作者，也是感染結核的高危人群，機械通氣建立人工氣道以后氣溶膠（飛沫核）感染的風險增加，吸痰時氣道開放，帶菌痰液飛濺造成周圍環(huán)境污染，飛濺顆?？蛇_周圍2 m左右，因此臨床的患者操作的醫(yī)務人員被感染的風險增加。機械通氣中提供人工鼻防護，使用一次性密閉式吸痰管吸痰，在呼吸回路中安裝一次性細菌過濾器可有效減少痰液傳染的發(fā)生。護理人員采集痰培養(yǎng)前，應備好隔離衣、隔離帽、手套、鞋套及高效過濾口罩。吸痰器是臨床上經(jīng)常使用到的搶救及常規(guī)操作中所需要的儀器，尤其是對于呼吸功能障礙患者需要氣管插管及氣管切開來維持呼吸，在吸痰的過程利用負壓所抽出的空氣中帶有患者的痰液及病毒與細菌，吸痰過程中排出的氣體無形中釋放于空氣，而病房是個相對密閉的環(huán)境，具有很強的感染性。

4.痰標本采集方法

肺結核合并重癥患者常用的痰液收采集方法主要有：自然咳嗽法、霧化輔助誘導排痰法、經(jīng)氣道吸引法、纖維支氣管鏡抽吸法、氣管穿刺法。合格的痰標本的采集可為疾病的診治和療效評價提供準確與及時的依據(jù)。對于無力咳嗽、無痰、年老重癥結核患者，可適當予以鹽水霧化排痰、翻身拍背、體位引流等導痰。

5.痰標本采集時間

為了正確檢出病原微生物，正確地采集、運送和處理痰標本是診斷下呼吸道感染疾病的關鍵步驟[20]。留取痰標本時，一般要求連續(xù)查痰3次，留痰順序依次為即時痰、夜痰和晨痰[21]。晨痰的陽性率明顯高于夜間痰的陽性率，而夜間痰的陽性率相比于即時痰而言，又高于即時痰。而晨痰時間最好是清晨起床時候咳出的痰，護理人員應指導患者留取痰培養(yǎng)前深吸氣，在呼氣時收腹用力咳出氣管深處的痰[22]。

6.痰標本送檢

有學者認為痰標本的接種，最好在患者留痰后30 min內(nèi)接種，最長不超過2 h，若標本留取后不及時送檢或檢驗室不及時檢驗，可能導致部分細菌死亡，標本干燥或失效，檢出率降低[23]。提示標本采集及檢驗人員應標本采集后應盡快送到實驗室進行化驗，不能及時送檢的標本應將標本放置冷藏[24]。檢驗科工作人員一旦發(fā)現(xiàn)不合格標本或驗收不合格的痰標本，應及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，重新留取標本盡快予以送檢。

7.痰液的終末處理

7.1 環(huán)境處理

環(huán)境控制是通過降低空氣中具有傳染性的呼吸道氣溶膠的濃度，減少結核菌的傳播，可在房頂上加用紫外線殺菌，可有效的預75%結核傳染和54%的結核患者。采集標本前應對醫(yī)療器械、病床以及病房內(nèi)各種實物進行消毒處理。加強隔離病房的環(huán)境管理，保持病房清潔，定期開窗通風，保證病房內(nèi)通風，改善病房通風條件。在核查記錄本上登記每次開窗的時間，定期檢查機械通風設施清潔和維護情況，確保空氣消毒質(zhì)量，嚴格探視和陪護制度，減少病房人員的流動等均是預防呼吸道感染的重要手段。

7.2 痰液處置

規(guī)范痰液處置是控制傳染源的重要措施。肺結核患者的痰液具有傳染性，經(jīng)過終末處理、嚴格消毒是唯一有效的、必需的管理措施。有效、安全的痰液處置方式對于減少肺結核傳播具有重要意義。目前常用的痰杯具有一些弊端：（1）杯子內(nèi)含有氯消毒液，會對患者眼鼻造成刺激[25]；（2）蓋子和杯身分離，容易造成封閉不嚴或蓋子丟失，對空氣進行污染[26]。為此，張紅燕等[27]對痰杯進行了改進，設計了一種新型的痰液處置杯，將杯身制成圓筒形，能夠直接對痰液進行處理，在痰杯內(nèi)放置2 000 mg/L含氯制劑，在杯子中央設計了小孔用于吐痰，通過按鈕自動控制小孔張開和閉合，處置便捷，攜帶方便，有效避免了痰液和消毒液對患者造成的不良刺激，具有一定的現(xiàn)實意義。

8.小結

肺結核患者的痰液已經(jīng)對人類健康造成了嚴重危害，是肺結核管理中的重要內(nèi)容，如何提高痰液的管理質(zhì)量一直是護理管理者持續(xù)思考的問題。重癥肺結核的痰液管理尤為重要，對于病情的診斷，動態(tài)觀察用藥及病情的恢復起著至關重要的作用。積極正確的痰液管理可有效提高肺結核合并重癥患者的治療依從性和痰液管理積極性。臨床上可以從科室環(huán)境、手衛(wèi)生管理、醫(yī)務人員標準預防、患者的口腔護理、誘導排痰法、以及正確采集痰標本的工具、方法、時間、及時送檢和終末處理等重點環(huán)節(jié)加強把控肺結核合并重癥患者痰液的管理，從而有效控制傳染源，切斷傳播途徑，預防肺結核疾病的傳播。我國肺結核患者的痰液管理現(xiàn)狀不容樂觀是近年來活動性肺結核患者數(shù)量增加的一個重要原因。通過積極的護理干預，可提高肺結核患者痰液管理的積極性與依從性，保證留取痰標本的質(zhì)量，指導規(guī)范診療。