湯黃梅

（南京市第二醫(yī)院胰腺炎診療中心 江蘇 南京 210000）

急性重癥胰腺炎（SAP）約占急性胰腺炎中的10%～20%，是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥，是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一[1],因發(fā)病時胰腺內(nèi)胰酶被激活，引起胰腺組織水腫、出血性壞死的炎癥反應(yīng)，可致全身多臟器功能障礙。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，我科自2020年1月—12月，針對50例胰周感染壞死組織的SAP患者，采取經(jīng)皮穿刺置腹腔雙套管引流，以持續(xù)負(fù)壓沖洗引流感染的胰腺壞死組織。為了達(dá)到有效引流、充分沖洗的目的，我科先后制定了一系列護(hù)理預(yù)防措施，進(jìn)行了精心護(hù)理，以提高SAP患者腹腔雙套管沖洗引流的有效性?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月由胰腺炎外科SICU轉(zhuǎn)入我科的50例SAP患者。所有患者術(shù)后均留置腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流。其中男37例，女13例，年齡15～68歲，平均年齡（36.2±10.6）歲。SAP病因：膽石癥引發(fā)28例，乙醇引發(fā)11例，高脂血癥6例，暴飲暴食4例，原因不明1例。合并高血壓病6例，冠心病8例，2型糖尿病2例。臨床表現(xiàn)主要以持續(xù)發(fā)熱、腹脹、持續(xù)性腰背部疼痛為主。

1.2 方法

待患者生命體征相對平穩(wěn)，行經(jīng)皮穿刺置入腹腔雙套管，低負(fù)壓引流治療腹腔感染壞死組織。具體方法為：在CT引導(dǎo)下，采用seldinger穿刺技術(shù)穿刺，先用穿刺針經(jīng)皮進(jìn)入胰腺感染的壞死組織，置入導(dǎo)絲，回抽有膿液后，退出穿刺針，用擴(kuò)皮器擴(kuò)大腹壁穿刺孔置入擴(kuò)皮器鞘，取出擴(kuò)皮器置入雙套管。我科使用的腹腔雙套管由保護(hù)套管、吸引管及固定進(jìn)水管組成，管徑較粗為進(jìn)水管行腹腔沖洗，較細(xì)的為內(nèi)吸管接引流管負(fù)壓吸引，外套管主要保護(hù)腹腔內(nèi)組織。通過持續(xù)不間斷的沖洗引流，盡早、徹底清除腹腔內(nèi)膿腫、壞死組織。

2.結(jié)果

50例患者共放置雙套管68根，引流時間19～41 d，平均（22.62±5.68）d，48例痊愈出院，1例治療期間出現(xiàn)胰瘺，家屬放棄治療，另1例治療期間出現(xiàn)腸瘺，行纖維蛋白封堵術(shù)后痊愈。腹腔雙套管引流期間發(fā)生引流管脫落2例次，堵塞12例次，打折3例次，出血1例次，導(dǎo)管移位2例次。無一例因引流不佳護(hù)理不當(dāng)而造成不良后果。

3.討論

3.1 腹腔雙套管無效沖洗的原因分析

（1）腹腔雙套管脫落：管道固定不牢、管道放置不合理；（2）腹腔雙套管堵塞：腹腔內(nèi)壞死物質(zhì)脫落、腹壁或腹腔內(nèi)引流血液流經(jīng)管道凝固、沖洗速度及負(fù)壓大小選擇不當(dāng)；（3）腹腔雙套管扭曲受壓：連接管路過長、翻身或棉被壓迫；（4）負(fù)壓引流處理不當(dāng)：壓力選擇不當(dāng)、沖洗液滴速不合理、負(fù)壓瓶內(nèi)液體過多、負(fù)壓裝置連接不緊密；（5）腹腔雙套管沖洗管路連接錯誤：沖洗管與引流管連接不正確、護(hù)理人員專科知識欠缺；（6）腹腔雙套管移位；腹腔內(nèi)壓力過大、雙套管管道固定不牢固、護(hù)理人員操作過失、患者對管道的保護(hù)意識欠缺等；（7）患者及家屬依從性差等；（8）患者體位不當(dāng)或引流管留置位置不佳。

3.2 腹腔雙套管的護(hù)理

3.2.1 成立腹腔雙套管管理專科小組 為了加強(qiáng)雙套管管理，我科成立腹腔雙套管管理?？菩〗M并進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）腹腔雙套管作用原理、適應(yīng)證、禁忌證；（2）管道沖洗引流期間觀察要點(diǎn)：沖洗液出入量統(tǒng)計(jì)方法、發(fā)現(xiàn)異常沖洗液（如血性沖洗液、透明狀引流液、糞渣樣沖洗液）后的應(yīng)急處理等；（3）保持雙套管沖洗有效性管理。

3.2.2 腹腔雙套管無效沖洗預(yù)防與護(hù)理 （1）腹腔雙套管脫落：①SAP患者常需同時放置多根腹腔雙套管，為避免管道脫落，我科管道固定均采用“3條腿”3 M彈性膠布，具有黏附性好，固定牢，易于觀察等優(yōu)點(diǎn)；②加強(qiáng)管道標(biāo)識管理：在雙套管沖洗管以及出水管上除貼有管道名稱外，需分別注明“入”“出”標(biāo)記，方便醫(yī)護(hù)人員及患者與家屬的觀察；③引流管長度要適宜，便于床上活動，防止過短時翻身牽拉導(dǎo)致管道移位、脫落，過長時易引起管道受壓，影響引流效果；④加強(qiáng)多管沖洗的管理：腹腔雙套管多管沖洗負(fù)壓引流時，為解除多管吸引需要多個吸引器的問題，我們將3 L營養(yǎng)袋輸液器進(jìn)行改良，利用營養(yǎng)袋的多個分叉接頭，使壓力分流傳導(dǎo)進(jìn)行負(fù)壓吸引。⑤禁止將負(fù)壓引流管固定在床單邊緣，可使用支被架支撐棉被。本組患者中有1例因穿刺口滲液較多，3 M彈性膠布未及時更換導(dǎo)致管道脫落；另有1例因擔(dān)心管道脫落，將引流管固定在床單上而導(dǎo)致翻身時管道因過度牽拉滑脫。以上2例管道滑脫事件發(fā)生后，已積極聯(lián)系醫(yī)生處理，未出現(xiàn)護(hù)理不良后果。（2）腹腔雙套管堵塞：胰腺炎患者腹腔內(nèi)常常有大量壞死組織，壞死物質(zhì)脫落、腹壁或腹腔內(nèi)引流血液流經(jīng)管道時均易引起管道堵塞，護(hù)理人員要掌握雙套管預(yù)防堵塞的技巧，及時檢查雙套管引流通暢性：①傾聽吸引聲：腹腔雙套管在吸引過程中，因混合吸引水流和空氣，會產(chǎn)生特定的聲音。正常吸引聲為“呼呼”聲，若發(fā)出鳴笛聲提示管道內(nèi)有脫落壞死組織堵塞可能。若聽不到吸引聲，應(yīng)查看管道是否不通暢或已堵塞[2]。②掌握合適的吸引負(fù)壓：為了能順利吸出引流物，應(yīng)根據(jù)引流液量、顏色和引流物的黏稠度調(diào)整負(fù)壓大小，一般負(fù)壓為10～20 kPa，以能順利吸出引流物為宜[3]。如果壓力太大，導(dǎo)管周圍的腹腔組織容易被吸入引流管引起內(nèi)臟組織損傷甚至造成出血，但如果壓力太小，吸引力不夠滲血滲液不能從引流管引流出，影響沖洗效果。有報(bào)道稱在引流液比較黏稠時，可加大0.9%氯化鈉溶液沖洗速度并適當(dāng)加大負(fù)壓，以稀釋稠厚的液體[4]。③選擇合適的沖洗速度：從雙套管沖洗管注入沖洗液時速度不可過快或過慢，過快會因?yàn)榈稳氲?.9%氯化鈉溶液沒有被及時吸出，增加腹腔感染機(jī)會，甚至由于腹膜吸收過多的沖洗液導(dǎo)致急性充血性心衰竭[5]；過慢會導(dǎo)致引流管長時間干吸，引起腹腔或竇道出血。一般以每分鐘25～50滴為宜，每24小時的0.9%氯化鈉溶液總量為2 500～5 000 mL[6]。④發(fā)生堵塞處理：一旦發(fā)生堵塞，應(yīng)立即停止沖洗，檢查吸引管道有無打折扭曲，連接接頭銜接處有無異物堵塞。發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)有異物堵塞，可輕輕轉(zhuǎn)動外套管、采用松動法或用循序向下擠壓法由近及遠(yuǎn)輕輕擠壓引流導(dǎo)管，如仍不通暢需及時匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。本組患者中有12例患者出現(xiàn)雙套管堵塞，經(jīng)排查處理后故障均解除。（3）加強(qiáng)引流期間安全管理：①選擇合適的引流體位：護(hù)理人員應(yīng)充分了解雙套管的工作原理及放置位置，避免留置在腰背部等引流效果欠佳部位。待患者生命體征平穩(wěn)后，取斜坡臥位或半坐臥位，利于引流。②引流管口出血：腹腔雙套管留置期間因負(fù)壓過大、沖洗液速度過慢等原因會導(dǎo)致引流管口出血，若引流液為淡紅色，提示可能是負(fù)壓過大或沖洗液滴速過慢，可適當(dāng)減小負(fù)壓和加快沖洗速度。遇活動性出血時，引出液呈鮮紅色，可能是腹壁動靜脈受損，應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，可在腹腔局部加壓止血，遵醫(yī)囑使用止血藥，必要時配合醫(yī)生手術(shù)控制出血。部分管道留置時間較長，日常護(hù)理過程中可輕輕轉(zhuǎn)動引流管，預(yù)防肉芽組織異常增生。③嚴(yán)格無菌操作，防止二重感染：接觸腹腔雙套管前后嚴(yán)格無菌操作，接口消毒應(yīng)徹底，防止細(xì)菌通過管道引起逆行感染。引流瓶及負(fù)壓吸引連接管每天更換，引流瓶內(nèi)引流液超過2/3時應(yīng)及時傾倒，更換下來的引流瓶用消毒液浸泡消毒，清洗備用。④穿刺口周圍皮膚護(hù)理：保持腹腔雙套管切口處皮膚清潔干燥，如穿刺口周圍皮膚被滲液侵蝕，可用氧化鋅軟膏或3 M皮膚保護(hù)膜涂抹。（4）做好安全宣教，調(diào)動家屬積極性：腹腔雙套管的有效管理，離不開患者與家屬的共同參與。SAP患者由于病情重、治療費(fèi)用高、療程長，患者及家屬極易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，護(hù)理人員要時刻關(guān)心患者的感受，利用同伴教育的模式，引導(dǎo)其正視疾病，樹立積極樂觀心態(tài)。同時對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)他們正確認(rèn)識腹腔雙套管，教會他們保持管道有效沖洗的方法，使患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員共同合作，促進(jìn)早日康復(fù)。（5）掌握拔管指針，及時拔管：及時觀察引流液的情況，如引流液顏色轉(zhuǎn)清，無壞死組織流出，無明顯陽性體征，腹部CT見膿腫明顯縮小，考慮停止吸引，腹腔雙套管更換為普通引流管繼續(xù)間斷沖洗，最終拔除引流管。拔出引流管后的護(hù)理：①拔出引流管后，適當(dāng)壓迫引流管口，防止腹腔內(nèi)液體外滲，促進(jìn)傷口愈合。②指導(dǎo)患者24 h內(nèi)盡量往引流口對側(cè)臥位，避免因腹壓增大導(dǎo)致引流口滲出。③注意病情觀察，如有發(fā)熱、腹痛、腹脹、穿刺口滲液或滲血溢出，及時處理。

綜上所述，SAP患者的腹腔滲液中含有大量胰酶、毒素，吸收后可導(dǎo)致休克、多臟器功能衰竭、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥。腹腔雙套管持續(xù)沖洗是一種將被動引流轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃右鞯奈?chuàng)治療方法，該方式不僅不會對患者產(chǎn)生明顯的創(chuàng)傷，而且還有利于盡早、徹底清除腹腔內(nèi)膿腫、壞死組織，避免毒素吸收和炎癥擴(kuò)散，促進(jìn)組織修復(fù)，為胰腺恢復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境[7]。雙套管的護(hù)理耗時且復(fù)雜，在腹腔雙套管沖洗引流期間，護(hù)理人員需掌握雙套管的護(hù)理技巧，通過細(xì)心觀察、精心照料，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，規(guī)范護(hù)理行為，采取科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施，調(diào)動患者及家屬參與的熱情等方式，保證雙套管沖洗引流有效性，減少并發(fā)癥，縮短患者住院時間，提高患者生活質(zhì)量。