陶東升 高有龍 蔣結(jié)志 吳成成

臨床上胃癌根治術(shù)應(yīng)用Roux-en-Y或畢-Ⅱ式的吻合方式比較多見(jiàn)，而十二指腸殘端瘺（DSF）是其術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率在2.5%～8.6%[1-2]。DSF是高位消化道瘺，由于鄰近oddi括約肌，高濃度的胰液及膽汁易從十二指腸殘端瘺口內(nèi)流向腹腔，由于量大濃度高，所以具有非常強(qiáng)的腐蝕性，當(dāng)DSF患者腹腔引流管不暢時(shí)，容易引起腹腔內(nèi)感染、腹腔膿腫，甚至腐蝕到血管導(dǎo)致大出血而危急生命，此時(shí)若再不能有效引流或手術(shù)干預(yù)，患者會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，甚至導(dǎo)致死亡。因?yàn)槠洳〕踢M(jìn)展較快，且有不良后果發(fā)生，故值得臨床重視。本研究回顧性分析醫(yī)院收治的21例胃癌根治術(shù)后并發(fā)DSF患者的臨床資料，探討其誘因及治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年12月-2020年5月共收治胃癌患者335例，均行胃癌根治術(shù)，其中290例患者行Roux-en-Y吻合，28例患者行畢-Ⅱ式吻合，17例患者行畢-I式吻合。術(shù)后發(fā)生DSF21例，男17例，女4例，年齡46～77歲，平均年齡（66.95±8.06）歲；住院天數(shù)13～30天，平均（20.86±5.32）天；DSF發(fā)生在術(shù)后第3～9天，平均（6.17±2.23）天。同時(shí)伴有糖尿病1例，腦梗死1例，慢性阻塞性肺病1例，術(shù)前低蛋白血癥2例，術(shù)前貧血4例，術(shù)前接受新輔助化療1例，術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，病理分期Ⅲ期17例，Ⅱ期3例，Ⅰ期1例；術(shù)后出現(xiàn)右上腹不同程度疼痛的16例，出現(xiàn)心慌、胸悶7例，21例均于術(shù)后出現(xiàn)腹腔引流液不等量增多，呈渾濁樣液體，12例有不同程度的局限性腹膜炎，9例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，15例出現(xiàn)白細(xì)胞升高。

1.2 診斷方法與依據(jù) ①胃癌根治術(shù)行Rouxen-Y吻合的患者進(jìn)食流質(zhì)或亞甲藍(lán)后，若腹腔引流液無(wú)食物殘?jiān)蛩{(lán)色液體出現(xiàn)，而此時(shí)腹腔引流管引流出黃色膽汁樣液體時(shí)，可證實(shí)為DSF。②早期亦可通過(guò)檢測(cè)引流液淀粉酶的方法來(lái)證實(shí)DSF，檢測(cè)結(jié)果淀粉酶應(yīng)大于2000 U/L[3]。③通過(guò)引流管造影的方法，可見(jiàn)造影劑通過(guò)十二指腸流向空腸，可診斷為DSF。④急性彌漫性腹膜炎需要手術(shù)探查，術(shù)中證實(shí)DSF[4]。

1.3 治療方法 ①改良腹腔引流法：本組21例DSF患者中，有16例引流液中有較多的壞死組織，我們改良引流方法，通過(guò)引流管與皮膚間隙，局麻下擴(kuò)張其間隙后置入F8型橡膠單腔導(dǎo)尿管（導(dǎo)尿管中置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管導(dǎo)絲以加強(qiáng)其硬度）。由于本組DSF發(fā)生在術(shù)后第3～9天，竇道已初步形成，但并不堅(jiān)固，置管均比較順利，置管深度在15 cm左右，大約在十二指腸殘端附近即可，置管成功后，從導(dǎo)尿管端予以生理鹽水500 mL+慶大霉素8萬(wàn)單位持續(xù)低速?zèng)_洗，引流管端予以低壓持續(xù)吸引，待引流液無(wú)明顯壞死組織后，停止沖洗，改為雙管引流。有1例患者出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，急診二次手術(shù)探查，術(shù)中證實(shí)為DSF，十二指腸閉合端壞死，呈“唇口狀”，沖洗腹腔后，瘺口旁應(yīng)用“黎氏”管，術(shù)后邊沖洗邊吸引；其余4例引流不暢，通過(guò)調(diào)整引流管深度（向體外拔1～2 cm）來(lái)進(jìn)行引流亦達(dá)到了通暢引流，因引流液不渾濁，未施行改良腹腔引流。②支持治療：在充分外引流的基礎(chǔ)上，早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持也很必要。應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）常比較昂貴，對(duì)于無(wú)腹膜炎者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）可以盡早使用。我院胃癌根治術(shù)常規(guī)術(shù)前置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，并在手術(shù)中放置到跨過(guò)吻合口的空腸遠(yuǎn)端，以減少營(yíng)養(yǎng)液對(duì)吻合口的刺激。胃癌術(shù)后2～4天行EN治療，滴速宜小劑量25～50 mL/h開(kāi)始[5]，患者若無(wú)明顯不適，可逐漸增多劑量至1000 mL/d，DSF發(fā)生期間，患者EN治療無(wú)不適，無(wú)需停止EN治療。術(shù)后1周逐步調(diào)整飲食至正常飲食。③藥物治療：早期DSF患者消化液往往丟失較多，電解質(zhì)紊亂多見(jiàn)，補(bǔ)充相關(guān)電解質(zhì)維持其平衡，對(duì)生命體征穩(wěn)定很有意義；早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、H+泵抑制劑，可減少胰液分泌，降低對(duì)瘺口的腐蝕性，從而加速DSF的愈合。

2 結(jié) 果

本組21例DSF患者，占同期胃癌根治術(shù)的6.3%，16例患者采用改良引流法，均達(dá)到了通暢引流直至痊愈；1例患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，再次手術(shù)引流而痊愈；其余4例患者通過(guò)調(diào)整引流管深度達(dá)到了通暢引流，其中3例患者痊愈，1例患者并發(fā)呼吸衰竭，患者家屬要求放棄治療后回家死亡。DSF患者引流通暢、體溫及血象基本正常后，予以帶管回家休養(yǎng)，正常進(jìn)食，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以利于瘺口愈合，定期來(lái)院換藥，醫(yī)生要及時(shí)了解引流液性狀及量的變化等，務(wù)必做到通暢引流。同時(shí)，參考引流量減少情況酌情逐步退管。術(shù)后愈合時(shí)間35～58天，平均（42.50±8.41）天。

3 討 論

3.1 DSF的常見(jiàn)原因 患者高齡、術(shù)前貧血、低白蛋白及基礎(chǔ)疾病等均是術(shù)后DSF發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)前血紅蛋白不應(yīng)低于90 g/L，較高的血紅蛋白水平可提高組織供氧利于組織愈合；較低的白蛋白水平會(huì)導(dǎo)致血液水分外漏，組織腫脹明顯，不利于吻合口愈合，故術(shù)前應(yīng)該糾正低蛋白血癥，使白蛋白維持在35 g/L以上；糖尿病患者的高血糖水平易引起微循環(huán)障礙，易導(dǎo)致DSF的發(fā)生率升高，術(shù)前應(yīng)該使用胰島素調(diào)整血糖，使其隨機(jī)血糖基本控制在10 mmol/L以下；慢性阻塞性肺病的患者常伴隨低氧血癥，不利于組織的愈合，術(shù)前可給予吸氧及支氣管擴(kuò)張藥物霧化等治療，改善低氧血癥。DSF的發(fā)生還與患者的腫瘤分期密切有關(guān)，腫瘤越晚常伴隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大，術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)越容易損傷十二指腸周?chē)?xì)血管網(wǎng)，影響十二指腸殘端愈合；術(shù)前接受新輔助化療也影響吻合口愈合，化療后機(jī)體抵抗力減退，吻合口愈合不佳，容易出現(xiàn)吻合口瘺。本組有1例胃癌Ⅰ期患者術(shù)后也出現(xiàn)了DSF，分析原因是由于患者被診斷胃癌時(shí)突發(fā)急性腦梗死，需要急診溶栓治療不宜當(dāng)時(shí)手術(shù)，予以同時(shí)新輔助化療后手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)DSF。

3.2 DSF的防治措施 術(shù)前貧血及低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)糾正，調(diào)整高血糖狀態(tài)，戒煙1周以上，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善慢性阻塞性肺病患者通氣功能及降低患者氣道反應(yīng)等都是非常重要手段。術(shù)中離斷十二指腸不宜太短，盡量保護(hù)十二指腸周?chē)芫W(wǎng)，加強(qiáng)十二指腸離斷及其殘端包埋縫合的技巧，術(shù)中放置雙套管引流以利于達(dá)到暢通引流的作用。若胃癌應(yīng)用畢-Ⅱ式吻合時(shí)，當(dāng)輸入袢早期急性梗阻時(shí)，十二指腸壓力明顯升高，也是誘發(fā)DSF發(fā)生的原因之一，所以畢-Ⅱ式吻合時(shí)輸入袢置入胃管減壓很有必要，可以防止DSF發(fā)生；術(shù)中應(yīng)選擇合適的閉合切割器，成釘高度1.0 mm較適宜，成釘高度較高時(shí)吻合間隙大，瘺易發(fā)生，成釘高度較低組織壓榨撕裂明顯瘺亦易發(fā)生；十二指腸殘端閉合切割后，常規(guī)予以加固縫合，劉英俊等[4]報(bào)道：帶蒂肝圓韌帶縫合至十二指腸殘端可明顯降低DSF發(fā)生；也有人采取殘端包埋法[6]，能降低DSF發(fā)生。

3.3 改良引流法治療DSF 胃癌根治術(shù)后一旦確診DSF，應(yīng)當(dāng)采取一切有效的引流措施，對(duì)于引流不暢者，可通過(guò)引流管與皮膚間隙局麻下置入F8型橡膠導(dǎo)尿管，予以邊沖洗邊吸引。通過(guò)這種改良的引流法能達(dá)到通暢引流，防止了壞死組織引流不暢繼發(fā)感染而影響瘺口愈合。即使B超及CT發(fā)現(xiàn)上腹部積液時(shí)，若不能通過(guò)調(diào)整引流管的位置引流出積液時(shí)，可在B超指引下穿刺置管引流積液。在一切保守引流無(wú)效，不能控制腹膜炎發(fā)展時(shí)方可考慮手術(shù)引流，由于DSF常發(fā)生于胃癌根治術(shù)后1周左右，這時(shí)十二指腸殘端常腫脹明顯，不建議徹底修補(bǔ)十二指腸殘端，應(yīng)以充分的有效引流措施為主。除通暢引流外，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，早期EN治療很有必要，禁食時(shí)間久易發(fā)生腸道菌群失調(diào)、創(chuàng)傷黏膜屏障，繼發(fā)感染發(fā)生，而EN治療既能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，還有保護(hù)腸道黏膜的作用。除此之外，維持電解質(zhì)平衡、早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、H+泵抑制劑等治療也很有必要。

總之，對(duì)于胃癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)積極地觀察腹部體征，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)腹腔引流液的變化，并盡早確診DSF，引流通暢是治療DSF關(guān)鍵所在。本研究改良引流法效果確切，值得臨床推廣使用。