李 贇，趙文英，李素紅，王彩紅，雷 楊（山西省兒童醫(yī)院病理科 山西 太原 030013）

嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤（melanotic neuroectodermal tumor of infancy, MNTI）是一種非常罕見的黑色素性神經(jīng)上皮瘤，好發(fā)于1 歲以內(nèi)嬰兒，多表現(xiàn)為頜骨腫物[1-2]。MNTI 疾病有著多樣化的病理形態(tài)，對(duì)MNTI 患兒實(shí)施影像學(xué)檢查會(huì)被提示為溶骨性生長(zhǎng)，因此MNTI 疾病進(jìn)行臨床病理檢查時(shí)很容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象?，F(xiàn)報(bào)道我院收治的一例MNTI，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，回顧性總結(jié)分析其臨床病理特征及免疫組化表型，為診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患兒男，3 月，上牙槽囊腫1 月余，漸增大，影響哺乳及唇閉合。磁共振顯示：上頜牙列關(guān)系紊亂，右側(cè)為著，右側(cè)部分牙胚顯示欠佳，局部上頜骨形態(tài)飽滿，中線偏右，牙齦舌側(cè)可見類圓形異常信號(hào)影，T1W1 顯示為稍低信號(hào)，T1W2 及壓脂顯示為稍高信號(hào)，邊界欠清，大小約1.5 cm×1.0 cm×1.2 cm，周圍口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常信號(hào)，結(jié)合臨床考慮囊腫。

1.2 方法

腫瘤標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋切片，常規(guī)HE 染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)采用SP 法，所用一抗包括Vimentin、HMB45、AE1/AE3、EMA、Syn、NSE、Ki67 抗體，免疫標(biāo)記物及DAB 顯色試劑均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)公司。

2.結(jié)果

2.1 肉眼觀察

灰白色近圓形腫物1 個(gè)，大小1.5 cm×1.2 cm×1 cm，切面可見腫物內(nèi)包裹一顆牙齒，其余區(qū)域灰白、灰褐，實(shí)性，質(zhì)韌。

2.2 鏡檢

腫瘤主要由兩種瘤細(xì)胞構(gòu)成，一種為大的上皮樣瘤細(xì)胞，排列呈片狀、腺泡狀、條索狀，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，含多少不等的黑色素顆粒；另一種為小圓形神經(jīng)母細(xì)胞樣瘤細(xì)胞，位于裂隙和腺泡內(nèi)或團(tuán)塊狀散布于致密的纖維間質(zhì)中，瘤細(xì)胞胞質(zhì)很少，核圓形，深染。兩種瘤細(xì)胞無(wú)明顯異型性，核分裂象罕見，瘤細(xì)胞間可見大量增生的纖維結(jié)締組織及少量殘存的骨組織。

2.3 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

Vimentin 彌漫（+），上皮樣瘤細(xì)胞HMB45（+），AE1/AE3（+），EMA（+），小圓形神經(jīng)母細(xì)胞樣瘤細(xì)胞Syn（+），NSE（+），Ki67 增殖指數(shù)10%～20%。

3.討論

MNTI 是非常罕見的腫瘤，1918 年由Krompecher 首次報(bào)道，由于對(duì)MNTI 認(rèn)識(shí)不同先后出現(xiàn)過多種不同的命名，如先天性黑色素瘤、色素成釉細(xì)胞瘤、色素突變瘤等[3]。目前學(xué)者們公認(rèn)該腫瘤起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞，命名為嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤（MNTI），并得到世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。

MNTI 好發(fā)于1 歲以內(nèi)嬰兒，也可見于兒童和成人，平均年齡為4.3 個(gè)月，男女比例為6:7。嬰兒的免疫系統(tǒng)較差，身體還沒來(lái)得及發(fā)育，疾病可能會(huì)對(duì)他們的身體機(jī)能造成損傷，甚至威脅到患兒的生命安全，使得患兒家庭被緊張焦慮等不良情緒所籠罩，干擾到整個(gè)家庭的正常生活[4-5]。嬰兒本身就需要家人的照顧，遭受病痛折磨的患兒需要更為悉心的照顧，這需要患兒家屬付出更多的時(shí)間和精力。隨著我國(guó)近些年來(lái)生育政策的轉(zhuǎn)變，我國(guó)生育率呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)，社會(huì)上逐漸出現(xiàn)越來(lái)越多的新生兒。嬰兒在家人的期盼下降臨這個(gè)世界，其健康安全問題是一整個(gè)家庭關(guān)注的重點(diǎn)[6]。因?yàn)槿缃駥?duì)于MNTI 疾病的研究尚有不足，想要避免出現(xiàn)誤診現(xiàn)象僅僅依靠醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持敬業(yè)負(fù)責(zé)的原則是不夠的，還需要加深研究與改進(jìn)技術(shù)。醫(yī)學(xué)水平的提升建立在不斷研究實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，人們?cè)谝淮未螄L試中積累經(jīng)驗(yàn)并改進(jìn)不足。想要加深對(duì)于MNTI 疾病的了解就必須觀察相關(guān)病例，對(duì)患兒的臨床癥狀與診治過程加以掌握。在一般情況下，醫(yī)患之間的溝通交流十分重要，能夠幫助醫(yī)師更深層次掌握患者的病情，也能給予患者鼓勵(lì)，幫助患者樹立信心[7]。然而MNTI 疾病的患病群體年齡實(shí)在太小，醫(yī)師只能自己進(jìn)行檢查，無(wú)法與患兒進(jìn)行溝通交流，這為醫(yī)師的診斷與治療增加了一定的難度。

文獻(xiàn)報(bào)道MNTI 主要發(fā)生于上頜骨，其次為顱骨、下頜骨、顱內(nèi)，也可發(fā)生于附睪、縱膈、子宮等頭頸部以外區(qū)域。臨床表現(xiàn)為迅速增大的無(wú)痛性腫塊，多單發(fā)，由于腫瘤內(nèi)含黑色素的不同呈灰褐色、灰黑色或淡藍(lán)色，當(dāng)腫物較大時(shí)可導(dǎo)致面部不對(duì)稱或唇功能喪失，造成喂養(yǎng)困難，還可侵及周圍組織及發(fā)育中的牙齒，造成牙缺失，此外，部分患者可合并尿中3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸（MH-PG）和香草扁桃酸（VMA）升高[8-9]。影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)低密度影或囊性透光病變，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可見溶骨性破壞，甚至代替發(fā)育中的牙齒。除此之外，一些患者常合并尿中VMA 升高。如果對(duì)MNTI 患兒實(shí)施放射性檢查，可以發(fā)現(xiàn)囊性透光性病變，局部骨組織被破壞，常?；加醒琅?，很容易被誤診為“牙源性腫瘤”[10]。由此可以看出，尋找MNTI 疾病精準(zhǔn)有效的診斷方案具有十分重要的意義，當(dāng)前許多醫(yī)務(wù)人員為此不懈努力著。

MNTI 具有十分特別的雙相性組織學(xué)特征，確診主要依靠病理檢查，主要由兩種瘤細(xì)胞構(gòu)成：一種是大而立方的上皮樣細(xì)胞，胞漿空亮，內(nèi)含黑色素顆粒，呈巢狀或腺泡狀排列；另一種是小圓形細(xì)胞，似神經(jīng)母細(xì)胞，胞漿少，核深染，散在或嵌于腺泡內(nèi)分布。腫瘤組織常被纖維分隔呈不規(guī)則的巢狀，核分裂象、細(xì)胞多形性及間變罕見。免疫組化標(biāo)記：上皮樣細(xì)胞CK、HMB-45、Vimentin 陽(yáng)性表達(dá)，神經(jīng)母細(xì)胞樣細(xì)胞NSE、S-100、GFAP 等神經(jīng)標(biāo)記陽(yáng)性表達(dá)，CD99 陽(yáng)性表達(dá)和Ki67 指數(shù)較高暗示腫瘤具有侵襲性。MNTI 疾病多是通過病理檢查來(lái)進(jìn)行診斷，存在誤診的可能性。本病例鏡下所見和免疫組化結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，但診斷時(shí)仍要與一些形態(tài)上相似的腫瘤相鑒別：（1）惡性黑色素瘤。多發(fā)于成年人的肢端皮膚，瘤細(xì)胞內(nèi)可含色素，具有明顯的異型性，核分裂多見，免疫組化S-100、HMB45 陽(yáng)性有助于診斷。（2）神經(jīng)母細(xì)胞瘤。多發(fā)于兒童，瘤細(xì)胞為小圓形細(xì)胞，成分較一致，很少出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞，小圓細(xì)胞常形成Homer-Wright 假菊形團(tuán)。

人們對(duì)于MNTI 的研究歷程并不算長(zhǎng)，即使到現(xiàn)在，人們對(duì)于MNTI 的認(rèn)知仍然有不足之處。想要進(jìn)一步加深對(duì)于MNTI 的了解需要更多的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行研究探索，為此付出不懈努力。實(shí)踐方能出真知，人類醫(yī)學(xué)的每一點(diǎn)進(jìn)步都需要專業(yè)人員進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)研究才能提供足夠的研究數(shù)據(jù)作為理論支撐。同樣，想要尋找MNTI 的有效治療方法也需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行探索探究從而證實(shí)其治療方法的可行性。在之前，MNTI 被認(rèn)為是良性腫瘤，但Kruse-Losler 做過分析統(tǒng)計(jì)，當(dāng)時(shí)統(tǒng)計(jì)共355 例患者，其中發(fā)生惡化的患者共有23 例，并且在這23 例惡化患者中只有1 人存活，MNTI 疾病及時(shí)進(jìn)行診治時(shí)十分重要的。MNTI 疾病的發(fā)病率較低，當(dāng)前尚沒有制定科學(xué)的治療指南。對(duì)于MNTI 疾病而言，效果最為良好的治療方案便是盡早診斷、手術(shù)切除與定期隨訪。MNTI 的治療以手術(shù)切除為主，多數(shù)病例手術(shù)切除腫物后保證切緣陰性即可治愈，但由于該腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且大量隨訪資料表明約36%的病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，7%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故該腫瘤應(yīng)屬于潛在惡性或低度惡性腫瘤，因此對(duì)于該腫瘤術(shù)后應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)加以適當(dāng)放療或化療。

綜上所述，化療雖然可以對(duì)部分手術(shù)切除難度大、腫瘤殘留或是轉(zhuǎn)移的病情起到一定的積極效果，但是未必能夠預(yù)防轉(zhuǎn)移。與此同時(shí)，實(shí)施化療還具有一定程度的局限性，會(huì)有導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重晚期副作用的概率。對(duì)難治性病例而言，綜合治療或許是效果最優(yōu)的治療方案。