李景格

（浙江康復醫(yī)療中心神經康復中心 浙江 杭州 310051）

輕度認知障礙由多種因素引起，介于正常人及癡呆患者間，該種疾病隨著年齡的增長不斷增長，多由腦血管疾病引起，如糖尿病、高血壓及高血脂等，調查可知，其以每年15%，每2 年40%及每3 年54%的比例發(fā)展成老年癡呆，患者出現(xiàn)記憶力下降的情況，存在一個或幾個認知區(qū)域的損害，使得患者的日常生活能力受限，達不到癡呆標準[1]。疾病早期癥狀較輕，不易被察覺，但隨著時間的推移，患者認知功能不斷下降，甚至出現(xiàn)不可逆的轉變，具有演變?yōu)槔夏臧V呆的風險，錯過最佳治療時期，因此，早期對疾病進行診斷，并及時采取有效的干預措施具有重要的意義及必要性，可降低癡呆的發(fā)生，使得患者日常生活能力得以提升[2]。輕度認知功能障礙的患者，其典型癥狀為記憶減退，與中醫(yī)中“健忘”有著相似之處，但輕度認知障礙是癡呆的前期階段，與中醫(yī)的“健忘”不完全等同[3]。本文旨在通過分析輕度認知障礙患者的中醫(yī)候證特點，明確其與認知功能水平的相關性，旨在為中醫(yī)藥治療輕度認知功能障礙提供參考依據(jù)。

1.輕度認知障礙的病因病機

輕度認知障礙的臨床表現(xiàn)較為復雜，但祖國醫(yī)學對其演變過程有較為詳細的論述，如氣虛則氣血生化失助，清陽不升，腦髓失于涵養(yǎng)；血虛則腦髓生化無緣，腦髓失養(yǎng)等等；古代醫(yī)學對中風癡呆有著較為詳細的論述，包括臨床病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治、病情預后及護理等，具有一套成熟的診治標準[4-5]。經過整理文獻及總結臨床經驗，雖然輕度認知障礙有別于癡呆，但其是癡呆的前期階段，總結出本病的病位在腦，本為腎，與心、肝及脾等臟腑相關，腎精虧虛、血瘀、熱毒及痰濁是本病的病機。我國任繼學教授提出過“腦髓理論”，認為腦病的發(fā)生與七情內傷、飲食失節(jié)、年老體衰及外邪侵襲等有關，可直接或間接導致髓虛失養(yǎng)[6-7]。目前臨床治療與補腎益髓及活血化痰為主，獲得良好的治療效果，側面說明髓虛毒損是導致認知功能損傷的重要病理，為中醫(yī)辨證治療提供理論基礎[8]。

2.輕度認知障礙的中醫(yī)癥候分型特征

輕度認知障礙分期論治的研究較多，當代中醫(yī)學者對患者認知損害的病因病機研究后，其觀點有所差異[9]。部分學者通過查閱文獻認為，輕度認知障礙的患者出現(xiàn)在前3 位的是腎精虧虛證、痰迷心竅證及痰濁血瘀證[10]。為滿足對該種疾病研究的需要，張?zhí)稃怺11]通過磁共振成像及影像學改變來分析患者的中醫(yī)癥候分布之間的關聯(lián)，結合發(fā)現(xiàn)單一證候較少，多為復合證候，從大到小依次為腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡、肝陽上亢、腑滯濁留、熱毒內盛及氣血虧虛。段園娜[12]將輕度認知障礙分為腎精虧虛型、濕熱壅滯型、痰濁阻竅型、瘀血阻絡型及氣血虧虛型，由于人體是復雜的整體，因此復合證候的臨床較為多見，目前對輕度認知障礙的中醫(yī)候證研究，通過《輕度認知損害臨床研究指導原則》，總結歸納為七大證型，即腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、熱毒內盛證、氣血虧虛證、肝陽上亢證及腑滯濁留證，其為國內研究輕度認知功能障礙較為規(guī)范的中醫(yī)候證評定標準，便于臨床進行規(guī)范性的研究[13]。隨著人們生活水平的提升，生活壓力的增加，再加上飲食不規(guī)律，情志失調，導致臟腑虛損，體內水谷精微不暢，氣血受阻，痰瘀互結，虛實夾雜，腦脈受損，使得腦功能損傷[14]。

3.輕度認知障礙患者的中醫(yī)證型特點及其與認知功能的相關性

李肖[15]的研究中，總結出脾腎虧虛證及痰濁蒙竅證是輕度認知障礙發(fā)病的的重要證候，通過兩者者獨立癥候及復合癥候的MoCA（認知量表）評分可知，脾腎虧虛證或痰濁蒙竅證單證的患者其認知水平評分較兩種證候復合的患者顯著下降，尤其是注意力、言語流程、抽象思維及延遲回憶等方面的得分，存在顯著差異，可見復合證候的患者其認知損傷較單一證候的患者嚴重，即證候成分越復雜，患者的認知水平越低。同時，認知功能障礙的中醫(yī)證候及神經心理學存在關聯(lián)，患者的認知功能損傷越重，證候積分越高，而反之也成立，證候積分越高，認知功能損傷越重，尤其是有腦卒中病史的患者，該種相關性更加明顯，可見腦血管疾病對認知功能有著較大影響。同時通過單一證候研究得知，瘀血阻絡證、熱毒內盛證、氣血虧虛證、肝陽上亢證及腑滯濁留證與患者的MoCA 部分認知領域呈負相關，熱毒內盛證積分與患者定向力得分呈負相關，表示患者熱毒內盛程度越嚴重，定向力損傷越明顯。痰濁蒙竅證積分與MoCA 命名及語言流暢呈負相關，表示患者痰濁蒙竅越嚴重，命名與語言流暢能力越差；腑滯濁留證積分與MoCA 命名呈負相關，表示患者腑滯濁留越嚴重，命名能力越差；瘀血阻絡證積分與MoCA 定向力呈負相關，表示患者瘀血阻絡越嚴重，定向力呈能力越差；氣血虧虛證與MoCA 注意力、定向力得分呈負相關，表示患者氣血不足越嚴重，注意力及定向力下降更明顯。實際臨床中，復合證候較為常見，病機復雜，各證候相互摻雜，累及臟腑，中醫(yī)講究整體觀及辨證觀，每個損害的認知領域涉及多個證候。

李林森[16]的研究中，采用MMCS 量表對各證候患者進行評分，發(fā)現(xiàn)，腎精虧虛證與畫鐘試驗得分呈正相關，提示隨著腎精虧虛程度的加重，患者畫鐘試驗得分也會下降，且腎精虧虛越嚴重，患者的執(zhí)行功能下降約顯著。同時，隨著氣血虧虛程度的加重，患者的認知功能也在下降，隨著毒熱內盛及氣血虧損越嚴重，時間定向能力會不斷下降，隨著氣血虧虛程度的加重，患者的即刻回憶能力及語言執(zhí)行力隨之下降；痰濁蒙竅越嚴重，患者的計算力會隨之下降。以上表明患者的認知功能損傷越嚴重，中醫(yī)證候積分越高，腎虛、痰、瘀及火熱會對患者智能造成負面影響，使其認知功能損害加重。張?zhí)稃惖萚17]的研究中，腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡證是輕度認知功能障礙最主要的三證，MMSE 總分與各項單一證候呈負相關，且痰濁阻竅證與MMSE 相關性最高；腎精虧虛證與MoCA 呈負相關；患者腎精虧虛、痰濁阻竅越嚴重，注意和計算能力下降越明顯；腎精虧虛越嚴重，視空間與執(zhí)行功能下降越明顯；腎精虧虛證越嚴重，延遲回憶能力下降越明顯。

張然等[18]研究中發(fā)現(xiàn)，存在輕度認知障礙的患者，腎精虧虛證與單詞延遲回憶的得分呈負相關，痰濁蒙竅證與即刻故事回憶、延遲故事回憶的得分呈負相關，從而得出腎精虧虛證及痰濁蒙竅證是導致輕度認知障礙患者記憶力下降的主要病理因素，中醫(yī)認為人的記憶在于腦，腦中的精髓為人的記憶基礎，而腎主骨生髓上通于腦，腦髓是夠充足，與腎精存在直接關聯(lián)，年老體衰使得神機失養(yǎng)，導致記憶日漸減退；痰濁阻滯腦脈，使得腦氣與臟氣無法連接，進而導致大腦供氧不足，記憶力下降，甚至發(fā)展為癡呆。情景記憶損害的患者，相對于認知領域損害的患者，發(fā)展為癡呆的風險更高，研究可知，痰濁蒙竅證與情景記憶呈負相關，提示痰濁程度越嚴重，患者的情景記憶越差，發(fā)展為癡呆的風險更高。同時，駱雄等[19]的研究中可知，患者的腎精虧虛證與畫鐘試驗得分及空間定向力呈負相關，表示患者腎精虧虛越嚴重，畫鐘試驗及空間定向力下降越明顯；氣血虧虛癥與時間定向力、即刻回憶及語言執(zhí)行力呈負相關，表示患者氣血虧虛越嚴重，時間定向力、即刻回憶及語言執(zhí)行力下降越明顯；痰濁證與計算注意力呈負相關，表示患者痰濁越嚴重計算注意力下降越明顯。

以上臨床資料的總結，證實腎精虧虛證及痰濁蒙竅證在臨床發(fā)病率高，印證了“髓虛毒損”是輕度認知障礙的病機關鍵，對患者的中醫(yī)癥候特點及與認知功能的相關性進行研究，能通過中醫(yī)辨證分析患者認知衰退情況，進而提供有針對性的干預靶點，至今上我治療本病的特效方式，故通過中醫(yī)的方式及認知康復療法，對癥對患者進行治療，使患者恢復基本的認知水平，維持其日常生活能力，減少家庭的經濟負擔及壓力[20]。

4.展望

綜上所述，輕度認知障礙患者的主要癥狀為記憶力減退，中醫(yī)關于健忘的記載中，發(fā)現(xiàn)其與癡呆的前期癥狀類似?？梢娫缙趯膊〖右栽\斷，可減少癡呆的風險，抑制疾病的惡向發(fā)展，使得患者的生活質量得以提升。本次對輕度認知障礙患者的中醫(yī)癥候特點進行分析，研究其與認識功能的相關性，臨床對于輕度認知障礙的患者不多，對癡呆患者的研究較多，因此，對患者分型及長期隨訪的研究較少，望今后能在本次研究的基礎上，擴大樣本量，進行追蹤和隨訪，力求尋找標準化的治療方案及預后評估標準，為疾病的中醫(yī)治療提供客觀的依據(jù)，為中醫(yī)證候的客觀研究提供新的思路。