鄶國虎 蔣 偉(通訊作者)

( 1 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科 ， 湖北 武漢 430000 ； 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科 )

目前對于重型顱腦損傷( traumatic brain injury，TBI) 的治療難度依然較大，雖然其生存率明顯提高，但其致殘率及致死率仍較高[1]。TBI 作為神經(jīng)外科常見疾病，其死殘率約為20%，其主要病理生理改變就是血腫引起顱內(nèi)高壓引起一系列連續(xù)惡性反應(yīng)所致，且TBI有逐年增加的趨勢[2]。因此，合理有效的治療對于該疾病的關(guān)鍵就是進(jìn)行顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測[3]，從而為患者后續(xù)進(jìn)一步治療提供治療參考。目前國內(nèi)相關(guān)指南[4-5]均推薦腦室內(nèi)置管進(jìn)行ICP監(jiān)測為金標(biāo)準(zhǔn)。重型TBI患者進(jìn)行ICP監(jiān)測不僅可以指導(dǎo)治療，還可以判斷預(yù)后[5]。但是，對于外傷引起腦室縮小患者，徒手穿刺腦室進(jìn)行ICP監(jiān)測存在很大難度，從而會引起ICP監(jiān)測準(zhǔn)確性。而通過立體定向術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)ICP監(jiān)測就避免了該問題發(fā)生，而本研究對2020年1月-2021年5月在我院住院的40例重型TBI患者進(jìn)行回顧性分析，皆在探討立體定向引導(dǎo)下進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測在重型TBI患者中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：40例患者中，男25例，女15例，年齡18-60歲，平均(30.6±6.4)歲；其中格拉斯哥評分(GCS)3-5分20例，6-8 分20例；致傷原因：車禍傷20例，高墜傷5例，打擊傷10例，重物砸傷5例。CT 或 MRI 均顯示腦內(nèi)血腫。腦室均存在不同程度擠壓、縮小。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)瞳孔散大且固定；復(fù)合傷；家屬拒絕手術(shù)；傷后12小時以上入院。

2 方法

2.1 ICP監(jiān)測方法：首先局麻下安裝Leksell頭架，佩戴顯影框入CT室掃描根據(jù)冠狀位、矢狀位及平掃確定腦室穿刺點并計算靶點坐標(biāo)。隨后入手術(shù)室全麻下進(jìn)行手術(shù)操作。在立體定向引導(dǎo)下將ICP監(jiān)測導(dǎo)管置入腦室系統(tǒng)。ICP監(jiān)測時間為[4]7-14天。

2.2 ICP判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：ICP 5-15mmHg 為正常；16-20mmHg 為輕度顱高壓；21- 40mmHg為中度顱高壓；>40mmHg為重度顱高壓。

2.3 治療方法：所有患者入院均予以呼吸機輔助通氣、床頭抬高30°、護(hù)胃、監(jiān)測生命體征等對癥處理。所有患者入手術(shù)室前先進(jìn)行局麻安裝Leksell頭架并入CT室掃描后送至手術(shù)室。立體定向引導(dǎo)下ICP監(jiān)測導(dǎo)管置入腦室系統(tǒng)后并釋放少許腦脊液，外連接 codman 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。根據(jù)ICP數(shù)值再確定是否需要開顱血腫清除或者去骨瓣減壓術(shù)。置入ICP監(jiān)測成功后，其中ICP21- 40mmHg之間者20例，遂急診行血腫側(cè)顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)畢仍有5例ICP波動于30mmHg之間，遂行對側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。ICP>40mmHg者5例，遂行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除。ICP16-20mmHg 之間者10例，其中3例在術(shù)后3-5天ICP波動于21-40mmHg之間，遂行血腫側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除。 ICP 5-15mmHg之間者5例，后期均采用保守治療成功。術(shù)后處理原則[6]：術(shù)后 ICP≤20mmHg 者不使用甘露醇，若 ICP 經(jīng)過一系列對癥處理后，比如抬高床頭、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等，ICP數(shù)值仍>25mmHg者，常規(guī)加用甘露醇脫水治療，經(jīng)處理無好轉(zhuǎn)者，立即復(fù)查頭部 CT了解顱內(nèi)情況，根據(jù)復(fù)查結(jié)果考慮是否進(jìn)行手術(shù)治療。

2.4 療效評定：所有患者在傷后3個月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)進(jìn)行評估[7]，分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡。

3 結(jié)果：3個月時進(jìn)行GOS評估，7例恢復(fù)良好(GCS 3-5分2例，GCS 6-8分5例)，中殘8例(GCS 3-5分3例，GCS 6-8分5例)，重殘7例(GCS 3-5分4例，GCS 6-8分3例)，植物生存狀態(tài)8例(GCS 3-5分5例，GCS 6-8分3例)，死亡10例(GCS 3-5分6例，GCS 6-8分4例，其中ICP>40mmHg 者均死亡)。其中5例在ICP 監(jiān)測指導(dǎo)下保守治療成功(GCS 3-5分2例，GCS6-8 分3例)。

討 論

重型 TBI 作為神經(jīng)外科常見病，其致殘率及致死率高，是嚴(yán)重的公共安全問題。目前神經(jīng)外科診療過程中常規(guī)監(jiān)測主要包括比如ICP監(jiān)測、TCD 監(jiān)測、神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測、腦組織氧監(jiān)測等[1]，而且在對于顱腦創(chuàng)傷的救治編寫了的多種指南及專家共識中也著重指出了相關(guān)監(jiān)測的重要性。自ICP監(jiān)測開展以來，其優(yōu)勢也得到了大家的認(rèn)可，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。而為了評估監(jiān)測準(zhǔn)確性，通常需要將ICP監(jiān)測導(dǎo)管置入腦室，其優(yōu)點在于可以釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，另外可以準(zhǔn)確反應(yīng)出ICP變化。因為傳統(tǒng)徒手穿刺受個人經(jīng)驗及習(xí)慣所影響，如果遇到腦室縮小患者，很容易導(dǎo)致穿刺失敗，多次穿刺還容易造成再出血及加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。而立體定向技術(shù)就可以解決穿刺困難問題。

立體定向技術(shù)自創(chuàng)立到廣泛應(yīng)用于臨床已有100多年，因為其精準(zhǔn)度高，廣泛應(yīng)用于功能外科疾病治療，比如帕金森氏病、癲癇、梅杰綜合征等，在臨床上廣泛應(yīng)用[8]。立體定向技術(shù)具有定位精確獨特優(yōu)勢，其誤差通常在1mm之內(nèi)。因此，置入的引流管可精確到達(dá)術(shù)前設(shè)定的靶點，而且還可以隨意調(diào)整置入管的位置和深度[9]。因此，其精準(zhǔn)度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)血腫定位掃描。而本研究均1次性成功置入ICP監(jiān)測導(dǎo)管，從而可以更好評估重型TBI治療。在本研究中，初期通過立體定向術(shù)進(jìn)行ICP導(dǎo)管置入并進(jìn)行監(jiān)測實時ICP數(shù)值，其優(yōu)勢在于可以更好指導(dǎo)后續(xù)治療。顱內(nèi)壓ICP>40mmHg者5例，遂行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除，雖然經(jīng)過積極治療，但是這些患者均發(fā)生死亡，有研究表明[10]，患者ICP 高于40mmHg時，患者死亡率接近100%，與本研究一致。另外在ICP監(jiān)測過程中，可以設(shè)置ICP異常報警值，讓醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時作出相應(yīng)對側(cè)。同時有研究表明[9]，對于實施ICP監(jiān)測的重型TBI患者，腦室型探頭組甘露醇用量少于單純型探頭組(P<0.05)，且腦室型探頭組甘露醇使用天數(shù)少于單純型探頭組(P<0.05)；在預(yù)后方面，腦室型探頭組預(yù)后要優(yōu)于單純型探頭組(P<0.05)，該研究證實[9]對重型TBI患者使用腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭者更能減少甘露醇的用量及使用時間，從而降低甘露醇所致不良反應(yīng)發(fā)生; 同時能夠明顯改善患者的生存結(jié)局，而本研究也提示，ICP越高，GOS預(yù)后越差，同時可以更好指導(dǎo)臨床上關(guān)于甘露醇的用量。甘露醇在臨床使用過程中很容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，心衰，血容量減少，顱內(nèi)血腫增加等并發(fā)癥，而且還有可能加重腦水腫。通過ICP監(jiān)測，就避免了甘露醇的盲目使用。

綜上所述，重型TBI的治療目前依然沒有好的辦法，TBI 病人預(yù)后影響因素很多，從急診室、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室及術(shù)后管理等環(huán)節(jié)的處理都有關(guān)。因此，為了提高救治率，每個環(huán)節(jié)都需要做好銜接。本研究通過立體定向置入優(yōu)創(chuàng)ICP監(jiān)測，避免了穿刺失敗風(fēng)險，從一定程度上對于患者治療具有積極作用。另外，該手術(shù)操作在一定程度上對于指導(dǎo)甘露醇用藥、手術(shù)治療及判定預(yù)后具有積極作用。