張 靜

壓力性損傷（pressure injury）是指骨粗隆處的皮膚和（或）皮下組織在壓力、剪切力和（或）摩擦力的單獨(dú)或共同作用下產(chǎn)生的局限性損傷[1]，通常發(fā)生于醫(yī)療過程中或與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)。術(shù)中獲得性壓力性損傷（IAPI）指征對患者在術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷，與手術(shù)體位相關(guān)[2]，是手術(shù)后常見的8大并發(fā)癥之一?；颊咴谑中g(shù)過程中會(huì)受到各種各樣限制性刺激，比如低灌注、手術(shù)體位制動(dòng)、感覺障礙等，局部受壓迫組織的受力無法避免，所以外科手術(shù)患者很可能會(huì)發(fā)生壓力性損傷。壓力性損傷發(fā)生不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時(shí)間，甚至造成患者的死亡率增加[3]。因此壓力性損傷已被作為國內(nèi)外評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一，各級護(hù)理人員都應(yīng)高度重視。本文對手術(shù)患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)因素

1.1 年齡及營養(yǎng)狀況 年齡是作為相對獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，患者年齡越大壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越高[4]。老年人皮膚彈性差, 真皮較薄, 肌肉和脂肪組織少, 細(xì)胞修復(fù)速度減慢, 發(fā)生壓力性損傷的概率也隨之增加。在患有全身性營養(yǎng)不良的患者中，如果身體某處受壓，被壓迫處由于缺乏肌肉和脂肪成分的保護(hù)作用，會(huì)引起血液的瘀滯，受壓部位血運(yùn)障礙，容易進(jìn)展為壓力性損傷。

1.2 體質(zhì)量 患者體質(zhì)指數(shù)與壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，體質(zhì)指數(shù)是壓瘡的影響因素之一。當(dāng)患者體質(zhì)量超標(biāo)時(shí)，過多的重量施加于受壓迫的部位，會(huì)引起該處皮膚壓力過高，受壓迫部位的脂肪成分不足以提供保護(hù)作用，因而易于引起壓力性損傷。如果患者體質(zhì)量較輕，皮下組織菲薄，也不能夠提供相應(yīng)的保護(hù)作用。皮下的血管會(huì)因?yàn)槭艿綁毫Φ淖饔米冃螖嗔?，血運(yùn)存在相對應(yīng)的障礙，可致局部組織血液流動(dòng)緩慢進(jìn)而缺血缺氧，出現(xiàn)缺血缺氧性損傷或者缺血再灌注損傷，嚴(yán)重者也會(huì)發(fā)生壓力性損傷，從而形成壓瘡，多見于重癥患者[5]。

1.3 精神因素 相關(guān)研究表明外科手術(shù)會(huì)引起患者的焦慮等心理精神不適，各種精神因素如抑郁，情緒起伏等會(huì)引起淋巴導(dǎo)管的阻塞，進(jìn)而影響體液交換，導(dǎo)致大量無用的代謝產(chǎn)物蓄積，加大組織損傷的可能性。同時(shí)，患者的焦慮情緒會(huì)極大地降低其對手術(shù)治療及手術(shù)配合的依從性，這也會(huì)成為影響IAPI發(fā)生的原因之一[6]。

1.4 手術(shù)時(shí)間及體位擺放 由于手術(shù)過程中一般不允許改變體位，因此隨著手術(shù)時(shí)間的延長，局部組織受壓的時(shí)間也會(huì)增長，造成受壓組織的缺血或低灌注狀態(tài)，為了順利完成手術(shù)操作，確保手術(shù)區(qū)域裸露，在手術(shù)過程中需要對患者施加各種強(qiáng)制位置。一些研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間越長就越容易造成皮膚壓力性損傷[7]。術(shù)中位置不當(dāng)會(huì)影響外科操作的順利進(jìn)行，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長，一定程度上也增加了IAPI的發(fā)生率。

1.5 溫度與體表濕度 相關(guān)研究表明，手術(shù)室溫度過低或者術(shù)中給予患者大量低于體溫的液體，引起患者體溫降低時(shí)，會(huì)使患者體內(nèi)的血流速度減慢，受力部位血供不足而缺血缺氧，同樣也會(huì)增加患者發(fā)生IAPI的風(fēng)險(xiǎn)，所以維持受壓部位的正常溫度是預(yù)防壓傷的有效措施之一。局部皮膚長時(shí)間潮濕，保護(hù)性油漬喪失，pH值改變，且因術(shù)中尿液、汗液及滲出物對皮膚的刺激，導(dǎo)致皮膚抵抗能力降低，影響皮膚的保護(hù)屏障作用，可增加壓傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.6 術(shù)中止血與失液量 相關(guān)研究證實(shí)，短期內(nèi)局部反復(fù)受到壓迫，可增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，在手術(shù)操作過程中，骨科止血帶、血氧監(jiān)測指套夾等長時(shí)間使用可以導(dǎo)致局部血液循環(huán)不暢，從而易引起壓力性損傷的發(fā)生[9]。一般術(shù)中使用升壓藥或患者舒張壓小于等于60 mmHg的情況下，可增加造成壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。胡娟娟等[11]研究顯示手術(shù)患者空腹時(shí)間長，組織灌注不足，易致壓力性損傷。

1.7 麻醉藥物的使用 患者術(shù)中使用麻醉藥物，造成全麻狀態(tài)下的肌肉松弛，身體處于被動(dòng)狀態(tài)，此外術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用，會(huì)抑制血管收縮，降低患者血壓，使患者血運(yùn)速率減慢，組織血供較少組織灌注不足，最終導(dǎo)致組織長時(shí)間處于缺血缺氧的狀態(tài)，從而增加了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2 預(yù)防措施

2.1 術(shù)前評估 在手術(shù)前，了解患者病情，評估患者的皮膚及營養(yǎng)狀況，應(yīng)用《手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表》對患者進(jìn)行評估, 從年齡、摩擦力、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、營養(yǎng)狀況、手術(shù)體位、受壓點(diǎn)皮膚狀況等7方面評估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，總評分為各條目得分之和。總評分26～27分為輕度危險(xiǎn)，23～25分為中度危險(xiǎn)，≤22分為高度危險(xiǎn)。另外，Aloweni F等[12]研究揭示手術(shù)壓瘡評分的應(yīng)用可以有助于術(shù)前識別壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，從而幫助護(hù)士更早地實(shí)施預(yù)防措施。給予患者一定的術(shù)前健康教育，講解壓瘡危險(xiǎn)因素及易發(fā)部位，幫助患者做好壓瘡易發(fā)部位的皮膚護(hù)理。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者一定的心理輔導(dǎo)，緩解患者的精神壓力、心理焦慮等問題，有利于預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

2.2 加強(qiáng)保暖及保持皮膚干燥 根據(jù)患者的具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。合理地調(diào)控手術(shù)室的溫度，術(shù)中給患者做好保溫措施，盡量減少患者體溫的散失，使用棉被保暖毯等取暖用具幫助患者做好保暖措施，術(shù)中所需液體和血液加溫到37 ℃左右后再使用，以免患者因體溫過低而造成外周循環(huán)不良，導(dǎo)致受壓組織局部缺血、缺氧而增加發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。規(guī)范手術(shù)過程皮膚消毒和術(shù)中沖洗等操作，消毒液和沖洗液使用以適量為宜，避免液體流至受壓處，浸濕受力部位，保持受力部位局部干燥[13]。選用多功能護(hù)理理療組合的臥具，有利于分散局部皮膚的壓力，更有利于術(shù)中壓瘡的預(yù)防[14]。2018年,王彩萍等[15]自制U型氣囊墊，在不影響手術(shù)醫(yī)生手術(shù)的前提下，讓手術(shù)患者骶尾部懸空減壓，有效地預(yù)防仰臥位手術(shù)患者的骶尾部壓力性損傷。

2.3 術(shù)中密切觀察 動(dòng)態(tài)評估壓瘡的危險(xiǎn)因素，術(shù)中需要時(shí)常關(guān)注各種引流管道的通暢情況，防止電極片等導(dǎo)致患者皮膚破損。同時(shí)密切觀察患者受壓肢體末梢血運(yùn)情況及皮膚顏色、溫度的變化，在不影響手術(shù)操作、經(jīng)手術(shù)醫(yī)生同意的前提下適當(dāng)活動(dòng)受壓部位及每2 h放松約束帶1次[16]。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極配合，在完成手術(shù)的前提下盡量縮短手術(shù)的時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)該仔細(xì)檢查術(shù)者的皮膚情況并做好記錄，便于接下來的進(jìn)一步診治。

2.4 醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療操作 2018年，成守珍等[17]設(shè)計(jì)了護(hù)士對臥床患者壓力性損傷護(hù)理知識和態(tài)度問卷,并對795名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士對壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理態(tài)度積極，但掌握的預(yù)防護(hù)理系統(tǒng)知識欠佳。組織開展醫(yī)護(hù)人員壓力性損傷學(xué)習(xí)活動(dòng)，灌輸強(qiáng)化壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理的理念，建立規(guī)范的護(hù)理程序。建立質(zhì)控小組，根據(jù)患者的實(shí)際情況做出相應(yīng)的評估，根據(jù)評估結(jié)果提出有效的全面的防護(hù)建議，反饋給科室，科室再結(jié)合反饋意見調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施，建立規(guī)范的護(hù)理程序，杜絕術(shù)中壓瘡發(fā)生。黃曉琴等[18]通過6個(gè)月品管圈持續(xù)改進(jìn)，重點(diǎn)措施就包含加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士的培訓(xùn)，內(nèi)容包括對特殊手術(shù)體位患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估、體位安置、體位用具使用等，特殊手術(shù)體位患者壓力性損傷由11.54%降至3.53%。

3 小結(jié)與展望

壓力性損傷的發(fā)生是全世界醫(yī)療界關(guān)注的熱點(diǎn)性問題，壓力性損傷的預(yù)防也是護(hù)理工作的重要考核指標(biāo)。壓力性損傷的發(fā)生，不僅會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長，也極大地影響了患者的生活質(zhì)量，感染的風(fēng)險(xiǎn)也大大的增加了，甚至?xí)＜盎颊叩纳＝┠赆t(yī)護(hù)人員對壓力性損傷的認(rèn)識逐步加強(qiáng)，綜合護(hù)理采用有效的干預(yù)手段對患者進(jìn)行全面干預(yù)，體現(xiàn)了護(hù)理措施的針對性、綜合性和科學(xué)性。這對于因壓力引起的損傷的早期預(yù)防、早期診斷和早期治療特別重要。壓力性損傷的預(yù)防和治療需要醫(yī)護(hù)人員共同參與管理。尤其是對手術(shù)患者需組建手術(shù)壓力性損傷的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，對手術(shù)患者實(shí)施全程、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的評估、干預(yù)護(hù)理及反饋，也是手術(shù)壓力性損傷管理的積極探索[19]。壓力性損傷的預(yù)防及治療任重而道遠(yuǎn)，外科手術(shù)患者是壓力性損傷發(fā)生的高危人群，只有積極研究和預(yù)防手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生，才能更好地提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。