王友剛 高大紅 解偉華 田麗穎

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的現(xiàn)代女性內(nèi)分泌疾病之一，給女性的生殖健康帶來了嚴(yán)重的影響[1]。本病的特征是月經(jīng)紊亂甚至或閉經(jīng)、肥胖、毛發(fā)旺盛和卵巢形態(tài)改變等[2]。由于對該病了解較少，很多女性多是因月經(jīng)不調(diào)或長期不孕等前去就診時才明確診斷。PCOS根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇。該病發(fā)病情況復(fù)雜，對其病因以及機(jī)制仍尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，PCOS的發(fā)病原因之一，可能與“下丘腦-垂體”內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)失常有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病由于女性沖任不調(diào)、臟腑氣血不足等導(dǎo)致天癸紊亂，同時延及肝、脾、腎，從而誘發(fā)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、肥胖等臨床癥狀的出現(xiàn)。本文探析田麗穎主任治療多囊卵巢綜合征的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛，沖任不調(diào) 田麗穎老師（以下簡稱田師） 認(rèn)為，腎精虧虛，沖任不調(diào)是PCOS發(fā)生和發(fā)展的根本原因。腎精作為人體生命活動的基礎(chǔ)，能促進(jìn)人體的生長、繁殖和發(fā)育。如果腎精不足，氣血之源就會枯竭，沖任經(jīng)脈灌注不足，使胞宮難以充分滋養(yǎng)，導(dǎo)致月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)。如腎陽虧虛，胞宮失煦，機(jī)體氣化之能難以得到推動，機(jī)體功能低下，甚或?qū)е氯梭w內(nèi)水液運(yùn)化失常，阻滯胞宮，月事周期不正常。腎為陰陽之基礎(chǔ)，與生殖和天癸關(guān)系密切，PCOS發(fā)病由于腎虛可導(dǎo)致月經(jīng)經(jīng)水失常、周期紊亂，乃至不孕等問題。田師亦十分重視沖任對女性月經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，認(rèn)為PCOS引起的月經(jīng)不調(diào)與沖任損傷密切相關(guān)。正如《素問》所言：“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！庇纱丝梢姡旃餃?zhǔn)時而至，沖、任經(jīng)脈若氣血充盛，月經(jīng)正常，胞宮得以充養(yǎng)。腎虛沖任經(jīng)脈受損，陰脈不充，血海不榮，天癸不至，導(dǎo)致月事失于正常，即產(chǎn)生月經(jīng)周期紊亂甚至出現(xiàn)閉經(jīng)等問題。

1.2 脾虛，生化乏源 PCOS患者臨床表現(xiàn)之一為肥胖，田師秉承《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”之核心觀念，對臨床上引起PCOS患者肥胖的病因責(zé)之于脾虛。脾為后天之本，主司運(yùn)化。由于脾氣虛弱，導(dǎo)致內(nèi)生痰濕，阻滯氣機(jī)的正常運(yùn)行，濕濁之邪，充斥于肌腠表里，導(dǎo)致形體肥胖。脾失納運(yùn)，必然會致氣血缺乏，血海無以為充，周而復(fù)始，導(dǎo)致脾氣日漸衰弱，經(jīng)血枯竭，引起月經(jīng)經(jīng)血不足，經(jīng)期推遲、閉經(jīng)等。

1.3 肝郁，瘀血壅滯 清代醫(yī)家陳修園[3]在其著作《女科要旨》指出：“經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷。”不難看出，陳氏認(rèn)為，造成經(jīng)水不調(diào)的原因眾多，七情內(nèi)傷是其主因之一。田師博采眾長，對陳氏著作中所提出的觀點(diǎn)深表贊同，并在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步指出，PCOS患者的月經(jīng)不調(diào)過程中七情內(nèi)傷更應(yīng)該值得重視。內(nèi)傷七情，易致肝氣調(diào)達(dá)不及，肝氣久郁化而為火，肝腎同源，肝火不僅會灼傷腎陰，長期會煎熬津液，津液不足，會導(dǎo)致血液化生出現(xiàn)障礙，血海失于充盈，使月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)。女性以血為孕育之本，氣血運(yùn)行通暢，周流于四肢百骸，充養(yǎng)于胞宮血海，可使月經(jīng)通暢，胞宮得養(yǎng)，月事以時而下。然而，肝氣不舒、調(diào)達(dá)不及，致氣血運(yùn)行不暢，久而發(fā)為瘀血于胞宮，影響月經(jīng)的正常產(chǎn)生和受孕。脾氣虛弱導(dǎo)致的內(nèi)生之痰濕，同樣會對血液的運(yùn)行造成影響，郁滯之氣機(jī)合于痰濕，加重瘀血，致胞宮壅塞，導(dǎo)致PCOS的產(chǎn)生。

綜上所述，田師認(rèn)為，本病的發(fā)生與發(fā)展與肝、脾、腎的關(guān)系十分密切，同時又責(zé)之于沖任損傷。繼發(fā)的痰濕和瘀血又會進(jìn)一步加重阻滯氣血的運(yùn)行，最終形成了以腎虛、沖任損傷為根本病機(jī)，脾虛濕阻、肝郁血瘀為繼發(fā)性病因的PCOS。

2 治則治法

2.1 補(bǔ)益腎精，調(diào)和沖任 田師認(rèn)為，腎精虧虛、沖任失調(diào)是PCOS發(fā)病的核心與根本所在，臨床上治療本病針?biāo)幉⒂茫尾∏蟊?，補(bǔ)益腎精，調(diào)和沖任。田師常用仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、桑寄生等補(bǔ)腎助陽，益腎調(diào)沖?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，仙靈脾能夠影響女性體內(nèi)的雌性激素含量，提高卵巢自身功能[4]，則命門動氣得溫，腎陽得充，胞宮得暖，腎之氣化功能恢復(fù)，促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育和生殖功能[5]。田師除了運(yùn)用湯藥治療本病之外，對經(jīng)中西醫(yī)診治療效不佳者，亦十分注重運(yùn)用針灸治療此病。臨證以調(diào)和沖任針灸法，取氣穴、中注、關(guān)元、中極、氣海等，以循沖任經(jīng)脈兼顧肝脾腎三臟之交會穴，另加子宮經(jīng)驗(yàn)用穴，形成以上述穴位為主穴的針灸處方[6]。根據(jù)辨證，如陽虛則配合艾灸，采用本院制熏灸盒1只，取艾條4段，每段3 cm，置熏灸盒鐵沙網(wǎng)上，用95%酒精棉球點(diǎn)著使每截艾條燃燒后，蓋上盒蓋，放置腹部留針處（放置前針柄折彎），溫?zé)釢B透感以患者可以忍受為度，灸兩次[7]。用艾灸之溫?zé)嶂?，刺激、激發(fā)穴位的經(jīng)氣，溫煦胞宮，增強(qiáng)調(diào)和沖任之功。針灸和中藥協(xié)同，使患者機(jī)體氣血調(diào)和，月經(jīng)得復(fù)，療效肯定。

2.2 調(diào)脾運(yùn)濕，生化氣血 脾為后天之本，所化生的水谷精微，流注丹田，滋養(yǎng)腎精[8]。若脾運(yùn)化失調(diào)，導(dǎo)致水液代謝紊亂，誘發(fā)內(nèi)源性濕邪，困阻于脾，田師常用黃芪、黨參益氣和中，炒二芽、生山楂以健脾開胃，以祛中焦粘滯之濕邪，后天脾胃之氣得復(fù)，則氣血化生泉源不竭。

2.3 疏肝解郁，化瘀導(dǎo)滯 肝腎同源，木水相生，七情內(nèi)傷引起的肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，疏泄失職，腎之陰精無以疏泄，無法與天癸之精微并行而下于胞宮[9]。故田師治療此病常以炒麥芽以疏肝解郁。田師認(rèn)為PCOS引起的月經(jīng)遲至、閉經(jīng)，正如張錫純[10]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“其血海必有堅結(jié)之血”，即瘀血引起。治當(dāng)以疏肝解郁、活血祛瘀為主，臨床上常以炒麥芽疏肝解郁，生山楂兼活血化瘀，以上二藥藥性平和，患者易于受用；用當(dāng)歸、澤蘭破惡血、生新血，配蒲公英增強(qiáng)散結(jié)功用。

3 驗(yàn)案舉隅

患者詹某，女，30歲，已婚，于2019年11月16日首次就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（病案號：376425007）。主訴：經(jīng)期延遲伴量少2年余。訴近2年月經(jīng)稀發(fā)，2～3/35～60天，量少色淡，痛經(jīng)（-），腰酸（+）。末次月經(jīng)2019年9月28日，量少，有血塊，訴曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用達(dá)英每日一片，連服21 d，服用6療程，療效不佳。刻下：體胖，食欲不振，怕冷，腰酸，大便稀，舌淡胖，邊有齒痕和瘀斑，苔薄白，脈沉。婦檢：外陰：已產(chǎn)式；宮頸常大，光滑；子宮：后位，常大，質(zhì)中，壓痛（-），活動可；雙側(cè)附件：未觸及包塊，壓痛（+），生育史：1-0-0-1。陰道B超（2019年6月15日安徽省婦幼保健院）：多囊卵巢，子宮內(nèi)膜0.91 cm，右側(cè)附件囊腫。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，脾腎陽虛血瘀證；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。采用補(bǔ)腎健脾祛瘀湯如下：仙靈脾20 g、肉蓯蓉20 g、桑寄生20 g、菟絲子20 g、黃芪20 g、黨參20 g、炒二芽各20 g、生山楂20 g、當(dāng)歸30 g、澤蘭20 g、蒲公英20 g、蟬衣20 g，14劑，水煎，一日一劑分兩次服。繼在門診予以調(diào)和沖任針灸法針刺，取穴如下：氣穴、中注、關(guān)元、中極、氣海、三陰交、血海、太沖、足三里、子宮，施灸于腹部留針處。針灸共計一療程，10次。二診（2020年12月1日）：末次月經(jīng)11月23日，量少色黯，血塊減少，3天凈，舌脈同前。2020年11月28日社區(qū)醫(yī)院激素六項：FSH：4.28 IU/mL，LH：12.32 IU/mL，E2：164.9 pg/mL，P：0.3 ng/mL，PRL：203.1 ng/mL，T：1.41 ng/mL。方藥：原方繼服，14劑，服法同前。三診（2020年12月20日）：訴正值月經(jīng)第2天，經(jīng)量較前明顯增多，時有手足心熱，脈稍沉。方藥：前方加墨旱蓮10 g以滋補(bǔ)腎陰，14劑，服法同前。四診（2020年1月20日）：末次月經(jīng)1月17日，經(jīng)量較前增多，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄，繼續(xù)予以補(bǔ)腎健脾祛瘀湯加減治療4月余，告知月經(jīng)4～6/28～31 d，經(jīng)質(zhì)、色、量中等，恢復(fù)正常。

按：經(jīng)診斷，患者為PCOS所致月經(jīng)過少。由于患者體形肥胖，結(jié)合舌脈癥，田師診斷其為脾腎陽虛夾瘀證，以補(bǔ)益腎精，健脾和中，祛瘀導(dǎo)滯為治療大法。方中仙靈脾、桑寄生、菟絲子、肉蓯蓉補(bǔ)肝腎壯腎陽；炒麥芽、炒谷芽、生山楂，行氣疏肝、健脾開胃，后天脾胃之氣得復(fù)健運(yùn)有常，則氣血化生泉源不竭；黃芪、黨參益氣和中；當(dāng)歸、澤蘭破惡血、生新血，配蒲公英增強(qiáng)散結(jié)功用；配蟬衣通行臟腑經(jīng)絡(luò)，使?jié)u通之氣血暢通得行。田師擅用蟬衣，若《本草綱目》[11]之言：“蟬......大抵治臟府經(jīng)絡(luò)?！笨赏ㄐ信K腑經(jīng)絡(luò)，使?jié)u通之氣血，暢通得行。該患者月經(jīng)過少，結(jié)合本病基本病機(jī)，予補(bǔ)腎健脾祛瘀湯，全方補(bǔ)益腎精，健脾和中，化瘀導(dǎo)滯，調(diào)節(jié)月經(jīng)，促使月經(jīng)逐漸恢復(fù)正常。針灸取穴以“調(diào)和沖任”為法，《素問·骨空論篇》云：“任脈為病……女子帶下，瘕聚”。任脈在各種婦科疾病中具有主導(dǎo)作用，從任脈辨治往往可得其要領(lǐng)。沖脈為血海，沖脈血海充盈，任脈氣絡(luò)未阻，女子經(jīng)帶胎產(chǎn)功能才可正常發(fā)揮。故取用任脈上的氣海、關(guān)元等穴位。而沖任之血，又不離陽明水谷之所化，故田師臨證時，往往伍以三陰交、血海、足三里等穴，鼓舞氣血生發(fā)，生新血以祛瘀血舊積。

4 結(jié)語

田麗穎老師認(rèn)為PCOS以腎虛、沖任失調(diào)；脾虛、生化乏源；肝郁、瘀血滯壅等為基本病因病機(jī)。臨證運(yùn)用補(bǔ)腎健脾祛瘀湯結(jié)合調(diào)和沖任針法治療PCOS。補(bǔ)腎健脾祛瘀湯用仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、桑寄生組成補(bǔ)益肝腎；用黃芪、黨參、炒谷芽、生山楂、炒麥芽等益氣和中、健脾開胃，使氣血化生泉源不竭兼顧行氣疏肝；用當(dāng)歸、澤蘭、蒲公英等養(yǎng)血祛瘀散結(jié)，使氣血周流，巧配蟬衣調(diào)經(jīng)疏通經(jīng)絡(luò)。若療效不佳并用調(diào)和沖任針法即采用以氣穴、中注等沖任經(jīng)脈穴和肝脾腎三臟交會穴為主，加子宮穴，行補(bǔ)瀉透刺等手法，調(diào)和沖任兼顧補(bǔ)益腎脾、疏肝活血[6]。針?biāo)幉⒂谜{(diào)節(jié)PCOS患者的生殖內(nèi)分泌環(huán)境，使患者機(jī)體氣血調(diào)和、月經(jīng)得復(fù)，改善患者臨床癥狀，療效較好，值得臨床推廣。