常楓，李梅，路寧，桂四鳳，喻娟，陳曉

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍眼科中心，武漢 430070)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted situ keratomileusis，LASIK)通過應(yīng)用準(zhǔn)分子激光消融角膜改變角膜前表面曲率，達(dá)到矯正屈光不正的目的。然而部分患者在術(shù)后早期會出現(xiàn)近距離工作時視物不清、視疲勞等視覺不適癥狀，主要與術(shù)后調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)量的變化有關(guān)。本文報告1例LASIK術(shù)后出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣的患者的診斷和治療過程。

1 臨床資料

患者，男，28歲，主訴：雙眼近視激光術(shù)后1個月余，視力進(jìn)行性下降。未述余特殊不適，未特殊處理。否認(rèn)近期發(fā)熱史、頭部外傷史和精神方面疾病史。既往史：術(shù)前近視雙眼?5.00 D。體格檢查：小瞳下行電腦驗光右眼(oculus dexter，O D)?0.25×86°=0.3；左眼(oculussini ster，OS)?0.50×91°=0.2。角膜透明，前房(?)，眼底未見異常。視野、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、眼底照相、視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)、視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)均未見異常。角膜地形圖顯示中心切削。臨床檢查未見陽性體征，考慮患者新兵入伍，不能耐受軍隊體能訓(xùn)練，可疑偽盲。

1.1 檢查

視光?？茩z查：負(fù)相對調(diào)節(jié)/正相對調(diào)節(jié)(negative correlatione regulation/positive ccorrelation regulation，NRA/PRA)為+2.00 D/?10.00 D(行PRA時稍作停頓后又可看清)，F(xiàn)lipper拍檢查：OD 10 cpm(+)，OS 22 cpm(+)，雙眼(binocular，OU) 12 cpm(+)，正鏡片逐漸通過困難。隱斜檢查：2△BO@D，13△BI@N。調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值(accommodation convergence/accommodation，AC/A)=1?；颊逷RA顯著增高，F(xiàn)lipper檢查正片通過困難，看近時外隱斜大于看遠(yuǎn)，提示可能存在“集合不足，調(diào)節(jié)超前”所致的視力下降。給予托比卡胺滴眼液滴眼3次后驗光：OD+1.00/?0.50×80°=1.0，OS+0.75/?0.25×65°=1.0。進(jìn)一步證實了上述診斷。

1.2 治療

1)使用托比卡胺滴眼液滴雙眼，睡前1次；2)Flipper拍：先單眼再雙眼，訓(xùn)練1 min，休息30 s為1個循環(huán)，重復(fù)進(jìn)行；3)雙眼調(diào)節(jié)的交替訓(xùn)練：右眼前加+0.50 D，左眼前加?0.50 D，交替閱讀注視卡，連續(xù)循環(huán)20次；再左右眼交換鏡片后，交替閱讀注視卡，連續(xù)循環(huán)20次；4)囑2周后復(fù)查，不適隨診。

1.3 復(fù)診

2 周后視光專科復(fù)查：小瞳下主覺驗光O D 1.0??0.25×93°=1.0，OS 1.0??0.25×75°=1.0；NRA/PRA：+2.75 D/?4.50 D；Flipper：OD 17 cpm，OS 11 cpm，OU 19 cpm。隱斜檢查：2△BI@D，0△@N。治療同前，囑1個月后復(fù)查。

1個月后視光?？茝?fù)查：小瞳下主覺驗光OD 1.0+?0.25×87°=1.0+，OS 1.0+?0.25×61°=1.0+；NRA/PRA：+2.75 D/?4.00 D；Flipper：OD 20 cpm，OS 20 cpm，OU 20 cpm。隱斜檢查：0△@D，2△BI@N。

2 討論

調(diào)節(jié)痙攣(accommodative spasm)，也被定義為調(diào)節(jié)過度(accommodative excess)、調(diào)節(jié)超前(hyperaccommadation)、假性近視(pseudomyopia)、睫狀肌麻痹(ciliary spasm)。主要由睫狀肌過度調(diào)節(jié)，或者晶狀體調(diào)節(jié)過于活躍所致[1]。睫狀肌的活動形成調(diào)節(jié)，而調(diào)節(jié)存在雙重神經(jīng)支配。副交感神經(jīng)興奮傳出沖動增加使睫狀肌收縮，產(chǎn)生近調(diào)節(jié)；交感神經(jīng)傳出沖動減少，睫狀肌松弛，產(chǎn)生遠(yuǎn)調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)痙攣是當(dāng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)被過度刺激時，出現(xiàn)睫狀肌強(qiáng)直、調(diào)節(jié)過度[1-2]。

調(diào)節(jié)痙攣通常由眼本身因素所致，在長時間近距離過度用眼或照明過強(qiáng)、過弱、眼部手術(shù)等情況下，加上全身狀態(tài)的影響，引發(fā)典型的近視加重或遠(yuǎn)視減少，且突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作伴最佳矯正視力下降，也可伴明顯眼部及全身癥狀，如眼痛眼脹、復(fù)視、畏光、眼動受限、頭痛、頭暈等[3-6]。因為調(diào)節(jié)與輻輳關(guān)聯(lián)，調(diào)節(jié)異常往往合并過度輻輳造成內(nèi)斜視和復(fù)視、瞳孔縮小[7]。也可能患者集合不足，動用過度的調(diào)節(jié)集合以代償正性融像性聚散功能，此時調(diào)節(jié)過度是繼發(fā)因素。

調(diào)節(jié)痙攣在臨床上并不多見，Daum等[8]回顧分析了114例調(diào)節(jié)異常的病例，其中調(diào)節(jié)痙攣僅占4例(2.5%)。Lara等[9]報道臨床上調(diào)節(jié)失調(diào)大概占22.3%，Porcar等[10]報道的調(diào)節(jié)失調(diào)在人群中大概占32.3%，而其中的調(diào)節(jié)過度分別占6.4%、10.8%。調(diào)節(jié)過度相對調(diào)節(jié)痙攣，其臨床癥狀相對更輕一些，因此Lara等[9]和Porcar等[10]報道的調(diào)節(jié)痙攣比例較Daum等[8]的略高。調(diào)節(jié)痙攣多見于年輕人，分為功能性和器質(zhì)性，且功能性或精神性占多數(shù)[6]。但調(diào)節(jié)異常往往發(fā)生在眼外傷、頭部手術(shù)或者頭顱腫瘤后，這類器質(zhì)性調(diào)節(jié)痙攣也是青少年多見[11]，發(fā)生機(jī)制可能為副交感神經(jīng)第三腦神經(jīng)亞核控制調(diào)節(jié)的部分受到刺激或者腦干中心的脫抑制[12]。因此對于調(diào)節(jié)異常的患者有必要進(jìn)行頭顱磁共振檢查，并且囑咐患者做好長期隨訪工作[13]。

近視患者準(zhǔn)分子術(shù)后早期出現(xiàn)視疲勞癥狀比較常見，尤其是在近距離工作時出現(xiàn)，主要是由于手術(shù)消除了后頂點距離，且長期配戴框架眼鏡的近視患者相對正視眼或配戴角膜接觸鏡的近視人群調(diào)節(jié)需求減少，長期處于低調(diào)節(jié)的狀態(tài)[14]，因此術(shù)后早期可能不能太適應(yīng)新的屈光狀態(tài)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)力的改變[15]。且術(shù)后早期因為大部分患者存在輕度過矯，而出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移，使得術(shù)后需要動用更多的調(diào)節(jié)，這個時期如果患者存在自身調(diào)節(jié)力不足或者集合功能較差、不能適應(yīng)早期增加的調(diào)節(jié)需求，往往會在近距離工作時出現(xiàn)疲勞癥狀[16]。但術(shù)后出現(xiàn)類似這篇報道嚴(yán)重的調(diào)節(jié)痙攣的病例并不多見。

治療上首現(xiàn)需要找到病因，并聯(lián)合使用睫狀肌麻痹劑、雙光或多焦點眼鏡以及視功能訓(xùn)練來放松過度緊張的調(diào)節(jié)和集合[6]。調(diào)節(jié)痙攣的患者對睫狀肌麻痹劑效果顯著，但是需要持續(xù)較長的治療時間，才能達(dá)到有效緩解和病情穩(wěn)定的目的[7]。臨床已有停藥后又反彈的病例[17]，所以治療上需要逐步停藥和規(guī)律隨訪。雖然目前尚沒有用藥時間的金標(biāo)準(zhǔn)，但建議至少1年的規(guī)律復(fù)查，逐漸減少睫狀肌麻痹劑的使用頻率，直至患者對睫狀肌麻痹劑的反應(yīng)減弱時再停藥，這樣才會避免過早停藥帶來的治療反復(fù)性。本文報道的患者因為調(diào)節(jié)痙攣不嚴(yán)重，僅用托吡卡胺滴眼液就可以放松緊張的睫狀肌來恢復(fù)矯正視力。臨床上有些嚴(yán)重的調(diào)節(jié)痙攣患者只有在使用了強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑阿托品滴眼液后，才能達(dá)到正常的矯正視力，這類患者則需要長期使用阿托品滴眼液并逐漸減量到最后停藥。在使用睫狀肌麻痹劑放松調(diào)節(jié)的同時需要給予看近附加，因為阿托品滴眼后患者看近模糊會刺激患者在看近時使用過度的調(diào)節(jié)來代償，由此可能會引起過度輻輳而出現(xiàn)內(nèi)斜視，看近給予近附加則可以放松調(diào)節(jié)避免出現(xiàn)輻輳過度。

功能性視力不良與雙眼集合功能、調(diào)節(jié)功能不良有關(guān)。調(diào)節(jié)痙攣會引起視力下降[18-19]。集合不足的患者容易引起眼肌性疲勞，當(dāng)調(diào)節(jié)功能過度代償時，調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定或者調(diào)節(jié)功能痙攣就可能出現(xiàn)視物模糊、矯正視力下降，部分患者表現(xiàn)為散瞳時調(diào)節(jié)功能放松矯正視力達(dá)到正常，而瞳孔恢復(fù)后矯正視力下降，過強(qiáng)的調(diào)節(jié)反應(yīng)又會影響患者的雙眼視力，加重視疲勞癥狀。在動用融像性功能代償斜位時，也會反過來增加調(diào)節(jié)功能負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步引起視力下降[20-21]。許多調(diào)節(jié)痙攣的患者單使用散瞳，不能完全放松過強(qiáng)的調(diào)節(jié)反應(yīng)，從而影響矯正視力的恢復(fù)。除傳統(tǒng)的睫狀肌麻痹劑外，建議在治療上聯(lián)合使用視功能訓(xùn)練，用正負(fù)鏡片排序或者Hart表放松調(diào)節(jié)，即使在停用睫狀肌麻痹劑后也建議持續(xù)一段時間的視功能訓(xùn)練。本例患者經(jīng)過短效散瞳藥聯(lián)合視功能訓(xùn)練，調(diào)節(jié)功能明顯改善，視力提高并穩(wěn)定。

大多數(shù)調(diào)節(jié)痙攣由精神或者心理緊張所致，因此建議患者聯(lián)合心理治療、瑜伽或者冥想都是不錯的方式[7]。

臨床上對于視力下降原因不明、排除眼部器質(zhì)性疾病的患者，需行頭顱MRI和視功能相關(guān)檢查。調(diào)節(jié)痙攣經(jīng)過仔細(xì)詢問病史、睫狀肌麻痹檢影和視功能檢查不難診斷。近視激光患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行視功能檢查，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)和集合功能訓(xùn)練，提高調(diào)節(jié)儲備量，最大可能程度減少術(shù)后視疲勞癥狀。調(diào)節(jié)痙攣的治療除了傳統(tǒng)的睫狀肌麻痹劑和近附加鏡，建議加用視功能訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)可使視力恢復(fù)并穩(wěn)定。本病例仍在追蹤隨訪，更多關(guān)于視功能異常伴視力下降的進(jìn)一步研究會在后期匯報。

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