張 原 陳 泉 董 方 鄭麗娟 雷康卿 張登瀟 石潮海 翟少博 崔 奇

1甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000

2甘肅省人民醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000

3甘肅省人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730000

腸系膜上靜脈血栓形成（superior mesenteric venous thrombosis，SMVT）是一種罕見的潛伏性疾病，因其臨床表現(xiàn)與許多其他疾病的臨床表現(xiàn)重疊，易致診斷和治療的顯著延遲，具有潛在致命性。SMVT經(jīng)常發(fā)生于肝硬化患者，但也可能與腹部感染、炎性反應、創(chuàng)傷、手術和高凝狀態(tài)等有關[1]。目前，對于SMVT，在無禁忌證的情況下，治療SMVT的主要方法是采用普通肝素或低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）進行抗凝治療[1-4]。臨床上，其他治療方法通常也需要輔助抗凝治療，以幫助緩解治療前的疾病進展或防止疾病復發(fā)和改善預后。然而，急性廣泛性SMVT伴有嚴重的腹膜炎、腸梗阻或穿孔的患者多采用外科手術，但其病死率為39%～50%[1,5]。近年來，腔內(nèi)治療方案越來越引起重視，如經(jīng)皮經(jīng)肝導管直接取栓、溶栓或經(jīng)頸靜脈導管溶栓術和機械血栓切除術已逐漸應用于急性SMVT患者，從而實現(xiàn)血管再通[3,6-9]。本研究旨在評估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）途徑AngioJet機械血栓清除手術治療急性SMVT患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年9月于甘肅省人民醫(yī)院接受手術治療的SMVT患者的臨床資料。納入標準：（1）通過多普勒超聲（Doppler ultrasound，DU）、計算機斷層掃描血管造影術（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影術（magnetic resonance angiography，MRA）觀察到明顯的SMVT；（2）2周內(nèi)出現(xiàn)的急性血栓，經(jīng)保守抗凝治療無效，仍伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適。排除標準：（1）合并嚴重的心血管系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾??；（2）既往有TIPS或溶栓治療后SMVT史；（3）肝移植后的SMVT；（4）惡性腫瘤或其他疾病預計生存期＜3個月；（5）存在嚴重的頸靜脈、下腔靜脈閉鎖；（6）出現(xiàn)過腦出血等抗凝治療的禁忌證；（7）拒絕介入治療或隨訪。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入19例急性SMVT患者，其中，男性13例，女性6例；年齡30～82歲，平均（53.6±13.8）歲；體重指數(shù)18.0～29.1 kg/m2，平均（23.1±3.4）kg/m2；存在腹膜刺激征12例；肝硬化失代償期14例，腹部感染3例，高同型半胱氨酸血癥1例，不明原因1例；Child-Pugh分級：A級2例，B級13例，C級4例；肝功能Child-Pugh評分為（8.0±1.8）分，終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分為（8.6±5.7）分；SMVT血栓分級：1級2例，2級12例，3級5例；伴隨門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）14例，脾靜脈血栓形成（ splenic veinthrombosis，SVT）8例。

1.2 SMVT評估診斷

通過DU、CTA或MRA評估SMVT的位置和嚴重程度。SMVT的嚴重程度分為4級：0級（血栓缺乏）、1級（SMVT＜50%）、2級（SMVT 50%～95%）和3級（SMVT＞95%或海綿體轉(zhuǎn)化）。

1.3 血栓溶栓及清除技術

全部患者的手術均經(jīng)頸靜脈入路。行局部麻醉后，穿刺右側(cè)股動脈，置入5 F血管鞘，在導絲引導下置入腸系膜上動脈進行造影，間接地觀察腸系膜上靜脈（superior mesenteric venous，SMV）、門靜脈（portal vein，PV）、脾靜脈 （splenic vein，SV）的顯影情況。穿刺右側(cè)頸靜脈，穿刺成功后置入180 cm超滑導絲送至下腔靜脈遠端，送入RUPS-100型經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺系統(tǒng)，重塑頭端角度，囑患者閉氣后穿刺向門靜脈左支，深度為3～5 cm，順利回抽見血后，即通過透視下造影證實為PV。置入并調(diào)整超滑導絲至SV、SMV，并引入Cobra導管直接行造影檢查，顯示血栓形成的程度。在0.035英寸硬導絲的引導下，將AngioJet溶栓導管送至血栓遠端，自血栓遠端至近端噴射溶栓藥物（25萬U尿激酶溶于100 ml的0.9%氯化鈉溶液），同時進行堿化治療，即靜脈滴注碳酸氫鈉注射液堿化尿液（2 mmol/kg）至手術結束；等待15 min后，血栓抽吸導管自血栓遠端（或近端）向另一端以1 mm/s的速度抽吸血栓，可重復該過程，直至SMV和PV的大部分血栓被清除，交換多側(cè)孔溶栓導管于SMV，根據(jù)血栓清除情況，選擇大劑量尿激酶（100 000單位/小時）進行溶栓治療。嚴格監(jiān)測凝血功能和纖維蛋白原水平，并相應調(diào)整尿激酶劑量。

住院期間，根據(jù)患者體重皮下注射低分子肝素鈣（100 IU/kg），監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標和凝血功能。出院后，口服利伐沙班進行抗凝治療，至少6個月。

1.4 觀察指標及隨訪

（1）通過DU和（或）CTA對全部患者SMV通暢狀態(tài)的變化情況進行評估：再通，即血栓完全消失，腸系膜上靜脈的血流恢復；改善，即腸系膜上靜脈逐漸通暢，血栓等級降低；穩(wěn)定，即腸系膜上靜脈血栓較前無顯著變化；惡化，即腸系膜上靜脈的通暢度降低，血栓等級增高或向腸系膜上靜脈海綿樣變進展。（2）出院前及出院后第3、6和12個月，復查DU和（或）CTA，比較患者SMV的通暢狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

19例急性SMVT患者中，14例患者存在不同程度的PVT，在最初的計算機斷層掃描（computed tomography，CT）中，其中1例患者的CT表現(xiàn)為門靜脈海綿狀血管樣變；8例患者的SV也受到影響，伴有不同程度的SVT。

19例患者全部經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機械血栓清除手術，植入支架、球囊擴張作為輔助治療。出院時，SMVT血栓1級9例，2級3例，3級1例，SMVT血栓分級情況較出院前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝4.016，P＜0.01）；出院時，PVT患者5例，較出院前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.009）；出院時，SVT患者3例，與出院前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.151）。

2.2 SMV通暢狀態(tài)

19例急性SMVT患者均取得技術成功。出院后3、6、12個月，再通患者分別為6、4、4例，改善患者分別為11、11、9例，穩(wěn)定患者分別為0、1和3例，惡化患者分別為2、3和3例。出院后3、6、12個月的SMV通暢狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 生存及并發(fā)癥發(fā)生情況

對全部患者隨訪12個月，總生存率為94.7%（18/19）。輕微并發(fā)癥包括血腫、血尿。術后CT檢查發(fā)現(xiàn)2例患者發(fā)生肝包膜血腫（厚度＜3 cm），出院時縮小。治療后，發(fā)生血紅蛋白尿12例，均于1～3 d內(nèi)恢復正常。本研究中死亡或轉(zhuǎn)開放手術均定義為惡化。2例患者于住院期間進行了部分腸切除術，其中1例患者行AngioJet吸栓治療后8 h因腸梗死而行部分腸切除術，術后16 d出院；另1例患者術后第2天因腸梗死、彌漫性腹膜炎而行部分腸切除術，26 d后出院。1例患者術后4個月時出現(xiàn)大量腹腔積液、自發(fā)性腹膜炎、胸腔積液、重度貧血、發(fā)燒、肺部感染再次入院，治療過程中，建議患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進一步治療，患者及其家屬拒絕轉(zhuǎn)科及于血管外科行進一步治療，要求出院，后隨訪得知患者死亡。

3 討論

19例急性SMVT患者中，大部分SMVT是由于肝硬化導致的，其中一些患者伴有PVT和SVT，這是一種常見的現(xiàn)象，是SMV和SV合并形成門靜脈的結果。肝硬化門脈高壓使門靜脈系統(tǒng)處于相對高阻力、高流量、低流速的瘀滯狀態(tài)，易形成血栓，從小血管發(fā)展為大血管，累及SMV或PV[4]。SMVT會引起對應引流腸段的淤血性缺血，隨著病情進展會導致腸黏膜脫落、腸壞死、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，最終危及生命，是一類極兇險的腸缺血壞死性疾病[10]。

目前，SMVT較少見，可了解的文獻報道均來自單中心的小系列或案例報告，缺乏隨機對照試驗，對于SMVT的最佳治療策略尚未達成一致。一經(jīng)確診，治療的首要目標通過血管再通和阻止血栓的進一步進展從而避免跨壁梗死、穿孔和嚴重腹膜炎的發(fā)生。初始立即開始給予低分子肝素鈣進行抗凝治療，臨床上大部分患者經(jīng)過抗凝治療后可以得到良好的恢復[4]，但Abu-Daff等[11]發(fā)現(xiàn)30%～40%單獨抗凝的患者可能會發(fā)生血栓復發(fā)。當保守的抗凝療法不能阻止病情的進展，或已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的腹膜炎、腸梗阻或穿孔時，應及時行開放手術[6]。手術的難點是缺血，但仍存在有活力的腸管，過度切除會引起短腸綜合征，切除過少可能會再次壞死，也存在其他并發(fā)癥，如傷口感染、敗血癥、肺栓塞和消化道出血等[4,12]。但即使診斷及時，采用保守抗凝療法和開放手術的SMVT患者30 d病死率也為13%～50%[13]。

全身性溶栓治療需要的藥物劑量大，溶栓后顱內(nèi)或消化道出血風險較高，可能不會快速直接消除血栓形成引起的梗阻[14-15]。腔內(nèi)技術能夠快速清除血栓，從而盡快重建血流，減少腸缺血、腸壞死等并發(fā)癥，降低全身性溶栓藥物使用劑量，在治療SMVT方面具有較大的前景，主要包括經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)頸靜脈途徑導管直接溶栓或機械清除、抽吸血栓。在兩項小樣本的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)治療可以減少溶栓劑的劑量和輸注時間[16-17]。Liu等[18]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導管直接溶栓的效果優(yōu)于間接溶栓，可顯著提高局部藥物濃度，減少全身溶栓藥物使用劑量，降低顱內(nèi)或消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。Wang等[4]進行了一項納入18項研究、共667例患者的系統(tǒng)性評價，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)治療的療效優(yōu)于手術治療；但與抗凝治療比較，缺乏統(tǒng)計學上的顯著差異，這可能是由于數(shù)據(jù)缺乏和完整性差的結果，需要進一步的研究。

目前，關于經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機械血栓清除手術用于治療SMVT的研究報道較少，僅有部分案例報道提示這一治療方案是可行的[12]。部分研究報道了經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機械血栓清除手術治療PVT，發(fā)現(xiàn)其對急性PVT的血栓清除和癥狀緩解具有較好的近期效果，認為經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機械血栓清除手術治療SMVT可能是可行的[2,19-22]。PV的側(cè)支代償能力較為強大，而SMV的側(cè)支循環(huán)和代償能力相對薄弱，SMVT產(chǎn)生的不良后果也較PVT更為嚴重，因此，在臨床工作中，對SMVT的處理更為緊迫。

本研究中，19例SMVT患者經(jīng)保守抗凝治療、臨床觀察24 h后無效，仍伴腹痛、腹脹等不適，甚至有12例患者是出現(xiàn)腹膜刺激征的急性重癥患者。腹膜刺激征并不是腸道壞死的判定標準，尤其是出現(xiàn)腹膜刺激征的早期，這可能只是腸黏膜局部壞死和局部炎性反應的表現(xiàn)[10]。有研究將腹膜刺激征作為腔內(nèi)治療的禁忌證[23]。若及時清除SMV、門靜脈主干血管的血栓，重新恢復血流，可以阻斷腸道壞死的病理生理過程，進而恢復壞死或炎性反應的腸黏膜，保留腸管，避免手術切除，提高患者的生存質(zhì)量[10]。

本研究中，所有患者均取得技術成功，腔內(nèi)治療24 h后的SMVT分級明顯改善；隨訪12個月，總生存率為94.7%。提示經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機械血栓清除手術對急性SMVT具有良好的清除效果，安全且有效。對于并發(fā)門脈高壓癥的患者，認為TIPS分流建立后，由于PV、SMV血流速度的增加，血流瘀滯狀態(tài)好轉(zhuǎn)，有效降低了血栓形成的風險。AngioJet機械血栓清除手術是以導管為基礎的侵入性技術，根據(jù)伯努利原理，可以將溶栓藥物經(jīng)抽吸導管精確輸注至血栓部位，達到溶栓和抽吸血栓一體化，可快速開通阻塞的血管，并且對靜脈瓣膜功能的損傷較輕，具有創(chuàng)傷小、溶栓藥物用量低、溶栓無大出血等優(yōu)點[24]。本研究結果顯示，出院后，PVT的改善情況優(yōu)于出院前，差異有統(tǒng)計學意義。SVT患者亦有所減少，但與出院前比較，差別無統(tǒng)計學意義，這可能是由于TIPS分流建立后，SV血流狀態(tài)改善不如PV改善明顯；此外，對PVT進行了AngioJet機械血栓清除手術治療，對SVT未進行AngioJet機械血栓清除手術治療。

Yang等[8]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導管溶栓和抽吸取栓治療后，局部腸道切除率達50%。本研究中，2例患者經(jīng)腔內(nèi)治療后轉(zhuǎn)行開腹部分腸切除術。這可能是腔內(nèi)治療的一個缺點，無法評估患者的腸道狀態(tài)，無法肉眼檢查腸道是否存在缺血或壞死的跡象，若患者的病情未改善，可能需要行開腹手術，從而迫使患者接受第二次手術。兩例患者的SMV在腔內(nèi)治療后發(fā)生了腸壞死、嚴重腹膜炎，這可能與缺血再灌注損傷有關，行部分小腸切除術后病情好轉(zhuǎn)出院。本研究中，僅1例患者于術后4個月出現(xiàn)嚴重腹腔積液、肺部感染、自發(fā)性腹膜炎等，出院后死亡，低于Wang等[4]系統(tǒng)性評價中的總病死率。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一項回顧性分析，隨訪時間相對較短，可能會帶來偏倚，影響實際結果；其次，由于該疾病的稀缺性，納入患者的數(shù)量相對較少，隨訪時間短，且未統(tǒng)計手術時間、費用等因素，數(shù)據(jù)不夠全面；然后，本研究中患者的病因多與肝硬化有關，其他原因較少，后續(xù)會進一步收集、統(tǒng)計、分析肝硬化性患者的療效；最后，經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機械血栓清除手術不是急性SMVT的標準治療方法，未與標準抗凝療法和手術治療進行對比觀察。本研究的結果需要大量的隨機對照試驗進行進一步的驗證。

綜上所述，經(jīng)TIPS途徑行AngioJet機械血栓清除手術治療急性SMVT安全有效，可以改善SMV血管通暢狀態(tài)，具有良好的清除血栓和緩解癥狀的作用。