丁作鵬 葛新寶 胡春梅 劉衛(wèi)勇

1 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院南區(qū)超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230036

2中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院總院血管外科，安徽 合肥 230001

缺血性腦血管病變是臨床上常見的腦血管疾病類型，缺血性腦梗死屬于缺血性腦血管病變的一種常見高危疾病，后循環(huán)缺血為缺血性腦梗死中的一種重要類型，椎動脈狹窄或閉塞為后循環(huán)腦梗死的重要誘因[1-3]。椎動脈狹窄或閉塞以椎動脈粥樣硬化為主要致病基礎(chǔ)[4-5]。目前，臨床上以數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）為診斷椎動脈狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。但DSA屬于有創(chuàng)性檢查，重復(fù)性不佳，因而限制了臨床應(yīng)用。彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)、重復(fù)性好、操作便捷的椎動脈疾病檢查方式[8]。為了客觀評估彩色多普勒超聲對椎動脈疾病的診斷價值，特開展此項研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2020年11月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的椎動脈疾病患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《美國經(jīng)顱多普勒超聲操作標(biāo)準(zhǔn)-第二部分：臨床適應(yīng)證及預(yù)期結(jié)果》《中國神經(jīng)超聲的操作規(guī)范（一）》中椎動脈狹窄或閉塞相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]；（2）經(jīng)本院彩色多普勒超聲檢查確診，伴或不伴椎動脈斑塊形成；（3）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有椎動脈介入治療史或手術(shù)史；（2）既往存在凝血功能異常；（3）有血液系統(tǒng)疾病史；（4）處于心腦血管疾病急性期。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入42例椎動脈疾病患者作為疾病組。疾病組中，男29例，女13例；年齡48～91歲，平均（72.86±11.92）歲；病變情況：單側(cè)閉塞14例，其中左側(cè)5例，右側(cè)9例；右側(cè)閉塞伴左側(cè)斑塊及狹窄1例；斑塊形成伴狹窄27例，其中單發(fā)25例（左側(cè)3例，右側(cè)22例），多發(fā)2例（均為右側(cè)）。另收集48例同期接受檢查的非椎動脈疾病受檢者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受了風(fēng)濕病、腰椎間盤滑脫、腎小球腎炎等檢查；（2）相關(guān)臨床資料完整；（3）經(jīng)本院彩色多普勒檢查，椎動脈正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性心腦血管癥狀者；（2）既往存在凝血功能異常。對照組，男24例，女24例；年齡43～86歲，平均（71.96±11.58）歲。兩組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

全部受檢者均接受椎動脈彩色多普勒超聲檢查。彩色多普勒超聲診斷儀的線陣探頭頻率設(shè)置為5.0～12.0 MHz，凸陣探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz。檢查時，患者取仰臥位，頭稍偏向檢查對側(cè)，以充分顯露頸部，使用高頻探頭進(jìn)行常規(guī)檢查。若患者頸部脂肪層過厚，則選用低頻探頭。將探頭置于頸總動脈的縱切面處，稍向后外側(cè)偏移，以顯示頸椎橫突及其聲影，向橫突間移動顯示后椎動脈與前椎靜脈，向下移動達(dá)椎動脈及鎖骨下動脈的連接處，向上掃查達(dá)顯示不清處。多普勒頻譜檢測角度＜60°，詳細(xì)觀察椎動脈走行、內(nèi)膜情況、是否有斑塊形成，測量狹窄處的殘余管徑、原始管徑。計算狹窄率[11]。狹窄率＝狹窄遠(yuǎn)端正常直徑－狹窄段最窄直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。狹窄率分級標(biāo)準(zhǔn)：無狹窄為正常，狹窄率＜50%為輕度狹窄，狹窄率為≥50%且＜70%為中度狹窄，狹窄率為70%～99%為重度狹窄，狹窄率100%為閉塞[11]。椎間隙段選取易于校正角度的管腔C3～C4段或C4～C5段測量PSV。無血流信號為椎動脈閉塞。由1名醫(yī)學(xué)影像學(xué)專科副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師獨(dú)立閱片得出診斷結(jié)果，若兩位醫(yī)師的診斷結(jié)果不一致，則經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組受檢者的椎動脈彩色多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血流量（quantity，Q）、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張期末流速（end of diastolic velocity，EDV）、內(nèi)徑（inner diameter，ID）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。RI＝（PSV－EDV）/PSV。彩色多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)：椎動脈RI＞0.72，PSV＜35 cm/s，EDV＜10 cm/s[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，計算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）、曲線下面積（area under the curve，AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)。疾病組患者若出現(xiàn)多個椎動脈斑塊、多處狹窄，則按病情最嚴(yán)重的計算。分析彩色多普勒超聲各血流動力學(xué)指標(biāo)對椎動脈疾病的診斷價值。AUC＞0.9為較高診斷價值，0.7＜AUC≤0.9為中等診斷價值，0.5≤AUC≤0.7為較低診斷價值，AUC＜0.5為基本無診斷價值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲各血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

疾病組的RI高于對照組，Q、PSV、EDV、ID均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組受檢者彩色多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組受檢者彩色多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

?

2.2 彩色多普勒超聲各血流動力學(xué)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合診斷椎動脈疾病的價值

經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PSV及各血流動力學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢查診斷椎動脈疾病的AUC分別為0.880、0.945，具有中等診斷價值；RI、Q、EDV、ID診斷椎動脈疾病的AUC分別為0.943、0.949、0.926、0.957，具有極高診斷價值。（表2，圖1A～B）

表2 彩色多普勒超聲各血流動力學(xué)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合診斷椎動脈疾病的價值

圖1 彩色多普勒超聲及各血流動力學(xué)指標(biāo)診斷椎動脈疾病ROC曲線

2.3 典型椎動脈病例的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

疾病組患者中15例閉塞，27例斑塊形成伴狹窄，其中輕度狹窄23例，中度狹窄3例，重度狹窄1例。狹窄患者的斑塊性質(zhì)：低回聲斑塊5例，高回聲3例，強(qiáng)回聲17例，混合回聲2例。彩色多普勒超聲典型表現(xiàn)見圖2～4。

圖2 椎動脈狹窄彩色多普勒超聲圖

圖3 椎動脈狹窄處頻譜多普勒超聲圖

圖4 椎動脈椎間隙段后壁斑塊二維圖

3 討論

椎動脈是人體腦部的重要供血動脈。當(dāng)椎動脈發(fā)生狹窄或閉塞時，可直接導(dǎo)致腦部供血量下降，形成椎-基底動脈供血不足，甚至可誘發(fā)腦部缺血性病變[13-14]。腦部缺血性病變中，以急性缺血性腦梗死更為危重，一旦發(fā)病，可導(dǎo)致腦組織、神經(jīng)組織發(fā)生缺血性壞死，引起患者諸多神經(jīng)功能缺損，甚至導(dǎo)致臨床死亡[15-17]。椎-基底動脈供血不足多可見眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、聽力減弱、視物模糊、肢體麻木等表現(xiàn)，持續(xù)時間不等，但多可于24 h內(nèi)緩解[18-19]。椎-基底動脈供血不足、腦梗死等均是臨床常見疾病，其形成機(jī)制主要與椎動脈粥樣硬化導(dǎo)致的椎動脈狹窄或閉塞相關(guān)。椎動脈內(nèi)壁出現(xiàn)增生或有斑塊附著于椎動脈壁處，會導(dǎo)致椎動脈內(nèi)徑縮小，從而形成椎動脈狹窄或閉塞。椎動脈存在粥樣硬化，加之外在因素引起的微血管痙攣、外周血管阻力升高等，可導(dǎo)致椎動脈疾病、腦部缺血性病變等的急性發(fā)作。

椎動脈相關(guān)疾病好發(fā)于中老年人群。近年來，隨著中國社會老齡化結(jié)構(gòu)的加深，椎動脈疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢[20]，已引起廣泛關(guān)注。由于病變位于椎動脈內(nèi)部，需要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)行診斷。目前，用于椎動脈檢查的醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法較多，DSA為診斷椎動脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)性檢查，適用范圍受限。計算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查的優(yōu)勢主要在于其能夠反映椎動脈的三維結(jié)構(gòu)；磁共振成像對于設(shè)備與操作水平的要求較高，且經(jīng)濟(jì)性不理想，重復(fù)性較低。彩色多普勒超聲具有操作便捷、易于開展、重復(fù)性良好、無創(chuàng)等優(yōu)勢，且可明確顯示椎動脈的分流、反流、狹窄或閉塞等情況，其在反映椎動脈血流動力學(xué)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，兩組患者的彩色多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)具有明確的差異性，提示依靠彩色多普勒超聲對椎動脈疾病進(jìn)行診斷具有理論可行性。通過分析可知各項彩色多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)對于椎動脈疾病均具有中等至較高的診斷價值，提示彩色多普勒超聲對椎動脈疾病具有理想的診斷價值。這一結(jié)果與吳桐等[21]的研究結(jié)論可相互印證。

綜上所述，彩色多普勒超聲對于椎動脈疾病具有中等診斷價值，臨床應(yīng)用中，可結(jié)合患者的具體表現(xiàn)，重點(diǎn)觀察某項彩色多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)，以進(jìn)一步提高臨床應(yīng)用價值。本研究納入的病例數(shù)較少，結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗證。