張智源 張宏光 孫宗丕 勾鳳欽 張 昊

1保定市第二醫(yī)院骨科脊柱損傷，河北 保定 071000

2保定市第二醫(yī)院血管外科，河北 保定 071000

脊柱骨折是指因外力直接或間接作用而導(dǎo)致的脊柱骨損傷[1-2]。近年來，隨著中國各項(xiàng)基建項(xiàng)目的發(fā)展與汽車保有量上升，施工、交通事故發(fā)生率逐漸增長，脊柱骨折亦隨之呈現(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢[3-5]。脊柱骨折易合并脊柱神經(jīng)損傷與脊柱軟組織損傷，對(duì)患者的健康水平、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重危害。脊柱骨折以胸椎T11至腰椎L2間骨折較為多見，如未能得到及時(shí)有效的救治，可導(dǎo)致患者終身癱瘓或下肢活動(dòng)功能嚴(yán)重受限[6-8]。脊柱骨折以手術(shù)治療為主要方案，切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為常規(guī)術(shù)式，手術(shù)可對(duì)脊柱骨折處直接復(fù)位，以螺釘固定，能夠有效恢復(fù)椎體正常序列與高度，起到治療作用。但常規(guī)開放式手術(shù)切口較大，需剝離大量的組織，從而增加了神經(jīng)與血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。且因手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大，術(shù)后恢復(fù)難度較高，臥床時(shí)間長，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）風(fēng)險(xiǎn)升高。微創(chuàng)術(shù)的應(yīng)用極大降低手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后易恢復(fù)，可減輕患者手術(shù)應(yīng)激炎性反應(yīng)與術(shù)后高凝狀態(tài)，從而降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。骨折創(chuàng)傷、治療過程的創(chuàng)口與麻醉等均可誘發(fā)不同程度的炎性反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫 瘤 壞 死 因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白 細(xì) 胞 介 素-1β（interleukin-1β，IL-1β）為骨科臨床上常用的血清炎性反應(yīng)標(biāo)志物。為客觀評(píng)估經(jīng)皮椎弓根釘對(duì)脊柱骨折患者術(shù)后下肢DVT形成的作用，研究其對(duì)患者炎性反應(yīng)、凝血功能等的影響，特開展此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月間保定市第二醫(yī)院收治的脊柱骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)本院醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查后確診為脊椎骨折的患者；（2）在本院接受手術(shù)治療的患者；（3）閉合性骨折患者；（4）在本院圍手術(shù)期、復(fù)查等資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取時(shí)處于其他手術(shù)或重大創(chuàng)傷后恢復(fù)期的患者；（2）選取時(shí)處于心腦血管不良事件急性期的患者；（3）選取時(shí)合并其他感染性疾病急性期的患者；（4）既往有下肢靜脈手術(shù)史的患者；（5）合并免疫功能、凝血功能異常、血液系統(tǒng)重大疾病的患者；（6）合并惡性腫瘤的患者；（7）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；（8）既往有精神科疾病史、認(rèn)知功能障礙、脊椎神經(jīng)功能障礙、下肢活動(dòng)功能障礙史的患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入78例患者，根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組和微創(chuàng)組，各39例。常規(guī)組，男性25例，女性14例；年齡25～67歲，平均（42.13±4.61）歲；致傷原因：交通事故傷14例，高空墜落傷7例，外力撞擊傷13例，其他原因5例；骨折位置：胸椎T11段16例，胸椎T12段9例，腰椎L1段6例，腰椎L2段8例。微創(chuàng)組，男性23例，女性16例；年齡24～68歲，平均（42.27±4.72）歲；致傷原因：交通事故傷15例，高空墜落傷8例，外力撞擊傷10例，其他原因6例。骨折位置：胸椎T11段17例，胸椎T12段10例，腰椎L1段5例，腰椎L2段7例。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

采用切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。患者采取俯臥位，于胸部下使用軟墊使腹部維持懸空體位，盡量伸展患者的腰背部。全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，行氣管插管連接呼吸機(jī)。使用C臂X線機(jī)定位脊柱骨折的位置，做好標(biāo)記。麻醉成功后，于骨折位點(diǎn)的皮膚處作12～18 cm切口，分離脊柱兩側(cè)背肌并固定，充分顯露脊柱的骨折位置與鄰近椎體，直視下復(fù)位骨折處，依據(jù)骨折創(chuàng)傷狀態(tài)于脊柱的雙側(cè)各植入椎弓根螺釘，撐開骨傷椎體的上、下間隙后以連接棒固定，留置引流管逐層縫合切口，術(shù)后視患者恢復(fù)情況于24～48 h內(nèi)拔除引流管。

1.2.2 微創(chuàng)組

采用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)術(shù)治療。手術(shù)體位、麻醉方法均與常規(guī)組一致。使用C臂X線機(jī)定位脊柱骨折位置，于閉合狀態(tài)下復(fù)位骨折端，于X線下確認(rèn)復(fù)位完成后，于骨折點(diǎn)周圍的4個(gè)椎弓根位置對(duì)應(yīng)皮膚做好標(biāo)記，于4個(gè)標(biāo)記點(diǎn)各作1個(gè)長度為1.5 cm的小切口，均分離并固定皮下組織，充分顯露對(duì)于脊柱結(jié)構(gòu)。先以導(dǎo)針對(duì)準(zhǔn)椎體位點(diǎn)，隨后植入椎弓根螺釘完成固定。隨后使用氯化鈉注射液沖洗切口，留置引流管后逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后干預(yù)

兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素、血栓預(yù)防治療，患者采用俯臥休養(yǎng)，給予切口是否出現(xiàn)滲血、腫脹等癥狀監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院總時(shí)間）；術(shù)后3 d觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后血清炎性因子（CRP、TNF-α、IL-1β）表達(dá)水平，以及凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]；術(shù)后1個(gè)月比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（下肢DVT、排泄功能障礙、血栓性靜脈炎、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙）；術(shù)后3個(gè)月比較兩組患者脊柱恢復(fù)情況（椎體高度丟失、椎體水平位移、脊柱側(cè)彎Cobb角度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間長于常規(guī)組患者，臥床時(shí)間和住院總時(shí)間短于常規(guī)組患者，術(shù)中出血量低于常規(guī)組患者，切口長度短于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 炎性因子表達(dá)水平比較

術(shù)前兩組患者炎性因子表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者CRP、TNF-α、IL-1β表達(dá)水平均低于術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的CRP、TNF-α、IL-1β表達(dá)水平均低于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后炎性因子表達(dá)水平比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后炎性因子表達(dá)水平比較（±s）

注：與術(shù)前同組內(nèi)比較，aP＜0.05；與同時(shí)間常規(guī)組比較，bP＜0.05

?

2.3 凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者PT、APTT較術(shù)前降低，D-D水平較術(shù)前升高，微創(chuàng)組患者PT、APTT慢于常規(guī)組患者，D-D水平低于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前同組內(nèi)比較，aP＜0.05；與同時(shí)間常規(guī)組比較，bP＜0.05

?

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后1個(gè)月，微創(chuàng)組患者下肢DVT、血栓性靜脈炎、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者排泄功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 脊柱恢復(fù)情況

術(shù)后3個(gè)月，微創(chuàng)組患者椎體高度丟失發(fā)生率、椎體水平位移發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，脊柱側(cè)彎Cobb角度小于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者脊柱恢復(fù)情況比較

3 討論

脊柱為人體重要的支撐結(jié)構(gòu)，同時(shí)承擔(dān)減震和保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用，當(dāng)脊柱發(fā)生骨折時(shí)可能誘發(fā)神經(jīng)壓迫，如未能得到及時(shí)有效的治療則會(huì)導(dǎo)致下身癱瘓或高位截癱等不良預(yù)后[11-13]。因此脊柱骨折是一種較為嚴(yán)重的骨科傷病。脊柱骨折多由外力突然性作用于椎體而導(dǎo)致，因此在各年齡段均有發(fā)生。脊柱骨折發(fā)生后患者的活動(dòng)功能極大受限，導(dǎo)致生活無法自理，給患者造成嚴(yán)重的心理、生理危害。目前脊柱骨折的治療方式以外科手術(shù)復(fù)位固定為主。傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有療效確切、操作便捷等優(yōu)勢。但手術(shù)過程中需對(duì)患者的背側(cè)肌肉進(jìn)行牽拉與固定，如骨傷復(fù)雜則牽拉固定時(shí)間還可進(jìn)一步延長，因此易誘發(fā)肌肉損傷、萎縮[14-15]。且內(nèi)固定手術(shù)切口較大，出血較多，術(shù)后創(chuàng)口感染概率較大，恢復(fù)難度高，臥床時(shí)間長，使術(shù)后下肢DVT發(fā)生率上升[16-17]。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的整體操作過程需要維持一定深度的麻醉深度且維持時(shí)間較長，對(duì)于患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，從而易對(duì)患者的血管內(nèi)皮功能造成一定不良影響，不僅對(duì)術(shù)后血供恢復(fù)不利且易誘發(fā)下肢DVT。經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)術(shù)為脊柱骨折治療的一種新型術(shù)式。微創(chuàng)術(shù)采用閉合式復(fù)位，無需大范圍剝離筋膜、肌肉等組織，手術(shù)切口小、術(shù)后易恢復(fù)，臥床時(shí)間短，術(shù)后可盡早開展功能恢復(fù)訓(xùn)練，因此不僅能夠提高患者預(yù)后恢復(fù)水平，還可以有效預(yù)防術(shù)后下肢DVT發(fā)生。同時(shí)經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)術(shù)因?qū)钦埸c(diǎn)周圍軟組織、筋膜、肌肉的創(chuàng)傷較小，因此可提高患者骨折恢復(fù)水平[18-19]。在X線監(jiān)視下復(fù)位能夠獲得更為精準(zhǔn)的復(fù)位效果。

本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間長于常規(guī)組，表明微創(chuàng)術(shù)操作過程較傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)雜，對(duì)于術(shù)者的要求較高。但微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量低于常規(guī)組患者，切口長度短于常規(guī)組患者，臥床時(shí)間和住院總時(shí)間均短于常規(guī)組患者，提示微創(chuàng)術(shù)手術(shù)損傷范圍與切口較小、術(shù)中出血少、術(shù)后易恢復(fù)。術(shù)后3 d，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-1β表達(dá)水平均低于本組術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的炎性因子表達(dá)水平低于常規(guī)組患者，提示通過手術(shù)治療與術(shù)后3 d的恢復(fù)期患者骨折損傷與手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性應(yīng)激反應(yīng)得到有效控制，而微創(chuàng)組患者術(shù)后炎性反應(yīng)更為輕微，這一點(diǎn)對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)具有重要的積極作用，同時(shí)亦對(duì)減輕患者術(shù)后凝血功能亢進(jìn)具有正向作用。術(shù)后3 d，兩組患者PT、APTT均長于本組術(shù)前，D-D水平高于本組術(shù)前，微創(chuàng)組PT、APTT均慢于常規(guī)組，D-D水平低于常規(guī)組，表明兩組患者術(shù)后均可見不同程度的高凝狀態(tài)，這與患者骨折創(chuàng)傷與手術(shù)損傷出血后的正常應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，但微創(chuàng)組的凝血應(yīng)激反應(yīng)輕于常規(guī)組，這一點(diǎn)可為預(yù)防患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生奠定良好基礎(chǔ)。術(shù)后1個(gè)月，微創(chuàng)組患者下肢DVT、血栓性靜脈炎、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示微創(chuàng)治療可降低脊柱骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率，并可降低相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)安全性更高。研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，微創(chuàng)術(shù)能夠降低脊椎骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率，這一研究結(jié)果與本研究結(jié)論相符，但該研究未涉及術(shù)后凝血功能、炎性因子表達(dá)及脊柱恢復(fù)情況[20]。術(shù)后3個(gè)月，微創(chuàng)組椎體高度丟失發(fā)生率、椎體水平位移發(fā)生率均低于常規(guī)組，脊柱側(cè)彎Cobb角度小于常規(guī)組，提示微創(chuàng)組患者術(shù)后骨折恢復(fù)水平更為良好。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根釘脊柱骨折患者可降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)及凝血反應(yīng)，提高患者骨折恢復(fù)能力。