周 密 谷涌泉

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科/首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所/首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）也稱(chēng)為Cockett綜合征或May-Thurner綜合征，是由于髂靜脈受到腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈與腰椎壓迫導(dǎo)致下肢靜脈和盆腔靜脈回流障礙，多發(fā)于左側(cè)，主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺表靜脈曲張、色素沉著和足靴區(qū)潰瘍，是下肢深靜脈血栓形成的重要誘因。IVCS合并髂動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）的報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)，一項(xiàng)回顧性研究顯示，IVCS合并髂AVF發(fā)病率為0.65%[1]，其發(fā)病機(jī)制及手術(shù)治療選擇具有明顯的特殊性，本文通過(guò)總結(jié)文獻(xiàn)就IVCS合并髂AVF發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療等方面進(jìn)行綜述，旨在提高IVCS合并髂AVF的診斷成功率及治療效果。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 IVCS與髂AVF形成先后的問(wèn)題

目前，臨床判定IVCS與髂AVF形成先后的難點(diǎn)在于，IVCS是否是造成髂AVF形成的始動(dòng)因素，或患者自身先天患有髂AVF畸形同時(shí)合并IVCS。IVCS可以引起下肢靜脈高壓，在靜脈高壓和炎性反應(yīng)、缺氧等因素刺激下，誘發(fā)新生血管形成及AVF短路開(kāi)放。而先天患有髂AVF畸形患者因IVCS導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，且下肢靜脈壓力進(jìn)一步增高，從而使原本處于“休眠狀態(tài)”的AVF短路開(kāi)放，因此在血管造影時(shí)可以觀察到IVCS同時(shí)合并廣泛的髂AVF。日本一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表示，在13.6%～23.1%靜脈高壓的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)AVF形成[2]；另一項(xiàng)研究顯示，在動(dòng)物模型中慢性靜脈高壓可以導(dǎo)致硬腦動(dòng)脈或靜脈瘺形成[3]，這也表明靜脈高壓本身就可以導(dǎo)致髂AVF形成，而實(shí)際上這兩種情況在臨床診斷過(guò)程中很難區(qū)分，需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)動(dòng)物建模及相應(yīng)的組織學(xué)指標(biāo)檢測(cè)來(lái)判斷。

1.2 髂AVF的形成機(jī)制

物理因素：生理狀態(tài)下，原本正常的動(dòng)靜脈之間存在微小的動(dòng)脈-靜脈短路及微動(dòng)脈-微靜脈之間的吻合支[4]，這些吻合支及動(dòng)靜脈短路的血管壁纖薄，可擴(kuò)張性強(qiáng)，通常處于收縮狀態(tài)，即處于“休眠血管”狀態(tài)，下肢深靜脈血栓形成及血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）引起的下肢靜脈高壓導(dǎo)致靜脈血回流障礙甚至靜脈反流，過(guò)高的靜脈壓力導(dǎo)致靜脈壓力逆向傳導(dǎo)，從而促進(jìn)動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，而靜脈反流使原本處于“休眠狀態(tài)”下的微動(dòng)脈-微靜脈吻合支管腔擴(kuò)張，從而導(dǎo)致髂AVF形成。微小髂AVF形成進(jìn)一步加重了下肢靜脈高壓，從而形成髂AVF與下肢靜脈高壓之間的互相促進(jìn)和惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致廣泛的髂AVF形成。

化學(xué)因素：生理?xiàng)l件下，新生血管的形成有血管新生和血管發(fā)生兩種形式。血管新生是成熟的內(nèi)皮細(xì)胞以出芽的方式在原有血管基礎(chǔ)上遷移形成新血管，血管發(fā)生是血液中的內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cell，EPC）分化為成熟內(nèi)皮細(xì)胞從而形成新生血管的過(guò)程。有研究發(fā)現(xiàn)，將EPC移植入鼠下腔靜脈血栓模型后，發(fā)現(xiàn)大量毛細(xì)血管形成[5]，表明EPC在下腔靜脈血栓再通中發(fā)揮重要作用。下肢靜脈高壓可以引起單核和巨噬細(xì)胞在局部聚集，趨化因子和血管生成因子表達(dá)明顯增加，從而促進(jìn)血管重塑，促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成。Lawton等[6]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，AVF形成不僅與靜脈高壓有關(guān)，而且與血管的增殖活性呈正相關(guān)，下肢深靜脈血栓形成可以上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2[7]，以及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β[8]表達(dá)，同時(shí)Waltham等[9]研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈高壓引起的缺氧也是促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)上調(diào)的因素之一。同時(shí)，在含有纖維蛋白、膠原蛋白和生長(zhǎng)因子的基質(zhì)中，EPC的增殖能力和血管形成能力明顯增強(qiáng)[10-11]，因此下肢深靜脈血栓形成后的纖維蛋白凝塊可以有效地促進(jìn)血管生成和新血管形成。下肢深靜脈血栓形成后，局部的炎性因子也是參與細(xì)胞遷移、血管生成及組織修復(fù)的重要調(diào)節(jié)因子，其中基質(zhì)金屬蛋白酶發(fā)揮重要作用，有研究發(fā)現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶9與動(dòng)脈硬化、動(dòng)靜脈畸形狀態(tài)下的血管生成有關(guān)[12-13]，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)靜脈高壓可以上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可以與基質(zhì)金屬蛋白酶發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)新生血管形成，從而促進(jìn)AVF形成[14]。郭長(zhǎng)旭等[15]對(duì)下肢深靜脈血栓形成合并AVF患者進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，患者下肢血管血流動(dòng)力學(xué)改變只存在于血管病變部位，部分患者靜脈內(nèi)血栓內(nèi)存在新生血管，直接參與AVF形成。因此，下肢深靜脈血栓形成后導(dǎo)致的缺氧、炎性反應(yīng)等因素是血管新生、血管重塑的重要調(diào)節(jié)因素。

1.3 IVCS合并髂AVF的形成機(jī)制

多數(shù)急性深靜脈血栓形成及PTS患者發(fā)生在左下肢，而IVCS是引起深靜脈血栓形成和PTS的重要誘因，因此深靜脈血栓形成或PTS患者在確診前，通常長(zhǎng)期處在下肢靜脈高壓狀態(tài)，長(zhǎng)期的靜脈高壓可以形成很多無(wú)法察覺(jué)的微小AVF，這些微小AVF通常處于低流量狀態(tài)，即“休眠狀態(tài)”，AVF形成后會(huì)同時(shí)加重下肢靜脈高壓，靜脈高壓引起的靜脈血反流促進(jìn)了動(dòng)靜脈短路和微小動(dòng)脈-靜脈吻合支的開(kāi)放及炎性反應(yīng)、缺氧等，這些因素可以引起新生血管形成進(jìn)一步促進(jìn)AVF形成，因此下肢靜脈高壓與AVF之間形成互相促進(jìn)的惡性循環(huán)?；颊咴谑中g(shù)治療深靜脈血栓形成或PTS時(shí)發(fā)現(xiàn)并存AVF，而AVF形成可能早于深靜脈血栓形成和PTS，而不是在出現(xiàn)深靜脈血栓形成和PTS后才逐漸形成。這些微小AVF從生理狀態(tài)逐漸增大至病理狀態(tài)需要很長(zhǎng)時(shí)間，如郭長(zhǎng)旭等[16]研究發(fā)現(xiàn)，IVCS合并髂AVF早期階段僅引起病變末端血管血流動(dòng)力學(xué)局限性改變，而下肢廣泛性的靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變可能是造成IVCS合并髂AVF在老年人群中多見(jiàn)的原因之一。

2 臨床表現(xiàn)

IVCS合并髂AVF臨床表現(xiàn)主要為肢體腫脹疼痛、肌張力增高、淺表靜脈曲張、色素沉著和足靴區(qū)潰瘍等，但通常情況下腫脹部位以大腿腫脹為主，而肢體遠(yuǎn)端則逐漸減輕；腫脹程度較單獨(dú)IVCS更重，皮膚張力更高，呈非凹陷性腫脹，同時(shí)有類(lèi)似于淋巴性水腫的皮膚增厚表現(xiàn)；部分瘺口較低的IVCS合并髂AVF患者可觸及細(xì)小震顫，靜脈高壓癥狀在靜脈血栓溶解后出現(xiàn)先緩解后加重的現(xiàn)象。與有明確病因（創(chuàng)傷性、感染性和醫(yī)源性等）AVF表現(xiàn)不同的是，IVCS合并髂AVF無(wú)局部皮膚溫度增高，無(wú)可觸及的明顯震顫，同時(shí)也無(wú)高流量AVF表現(xiàn)，如心肌肥厚、心功能不全等癥狀。下肢靜脈造影可以觀察，IVCS合并髂AVF多為細(xì)小AVF，瘺口呈多發(fā)性[17]，部分成團(tuán)霧狀，多位于深靜脈屬支匯合部位，AVF以近心端為主。郭長(zhǎng)旭等[16]對(duì)下肢深靜脈血栓形成合并AVF患者超聲進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓形成后9 d便可檢測(cè)出AVF，肢體近端部位靜脈血栓形成更易出現(xiàn)AVF，但這類(lèi)AVF通常瘺口較小，超聲無(wú)法明確瘺口大小僅可以觀察病變末端血管的血流動(dòng)力學(xué)局限性改變。

3 治療選擇

IVCS合并髂AVF的治療選擇與有明確病因的AVF不同，采用單純栓塞AVF的方法治療IVCS合并髂AVF效果不佳，復(fù)發(fā)率高，而且部分患者沒(méi)有明確AVF的瘺口大小，超選栓塞非常困難。Yuan等[1]回顧性分析24例髂靜脈閉塞合并髂AVF患者顯示，6例經(jīng)動(dòng)脈栓塞患者中，4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而重建髂靜脈（靜脈支架及股-股靜脈轉(zhuǎn)流）患者下肢腿圍明顯縮小，生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于單純靜脈壓力治療及栓塞治療患者。Gao等[18]研究顯示，單純栓塞AVF并不能促進(jìn)靜脈潰瘍愈合；而Coelho等[19]對(duì)AVF進(jìn)行栓塞治療，雖然取得了一定療效，但只有在植入靜脈支架、開(kāi)通閉塞的髂靜脈后，下肢腫脹疼痛癥狀才獲得緩解，這表明IVCS合并髂AVF與有明確病因的AVF不同，IVCS合并髂AVF并沒(méi)有粗大動(dòng)靜脈短路，因此單純栓塞AVF的瘺口對(duì)于有明確病因的AVF效果良好，而對(duì)于IVCS合并髂AVF患者，需要先開(kāi)通閉塞的髂靜脈，然后AVF會(huì)逐漸減少或消失，下肢腫脹疼痛也會(huì)逐漸減輕、潰瘍緩慢愈合。因?yàn)橹委烮VCS合并髂AVF，需要開(kāi)通髂靜脈后使髂靜脈內(nèi)壓力降低，下肢靜脈高壓癥狀明顯緩解，降低AVF流速，內(nèi)瘺縮小，后期可以根據(jù)造影結(jié)果決定是否需要栓塞AVF的瘺口。

綜上所述，IVCS合并髂AVF同原發(fā)性髂AVF因臨床表現(xiàn)的相似性容易出現(xiàn)漏診和誤診，下肢靜脈高壓、靜脈反流引起“休眠血管”開(kāi)放，以及炎性、缺氧等因素引起血管新生是導(dǎo)致IVCS合并髂AVF形成的可能發(fā)病機(jī)制。在治療上，應(yīng)首先一期開(kāi)通狹窄或閉塞的髂靜脈，二期視造影情況決定是否栓塞AVF的粗大瘺口。IVCS合并髂AVF的發(fā)病機(jī)制研究尚不完善，亟需進(jìn)一步通過(guò)動(dòng)物建模和相關(guān)分子生物學(xué)檢測(cè)來(lái)驗(yàn)證。