陳樹濤，張 成

(淄博市第七人民醫(yī)院骨二科，山東 淄博 255000)

跖跗關(guān)節(jié)損傷每年發(fā)生率約為1/55 000，約占所有骨折的0.2%[1-2]。大多數(shù)(87.5%)是鈍性傷，近年來呈現(xiàn)上升趨勢[3]。目前臨床上普遍將陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷定義為4周以上的損傷。由于跖跗關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，臨床漏診、誤診率可達(dá)20%，特別是低能量損傷或單純韌帶損傷[4]。漏診、誤診、治療不及時或治療不當(dāng)?shù)孽捧脐P(guān)節(jié)損傷可導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，并有可能造成足部嚴(yán)重畸形，影響患者的正常功能活動。

1 跖跗關(guān)節(jié)的解剖特點及功能

跖跗關(guān)節(jié)是由5塊跖骨、3塊楔骨和1塊骰骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)柱由第一楔骨和第一跖骨構(gòu)成； 中間柱由第二、第三楔骨和第二、第三跖骨構(gòu)成； 外側(cè)柱由骰骨和第四、五跖骨構(gòu)成。第二跖骨凹在內(nèi)側(cè)和外側(cè)楔骨之間，通過斜的跖跗韌帶與內(nèi)側(cè)楔骨相連。第1、2、3跖骨基底與各自的楔骨形成一個穩(wěn)定的拱形結(jié)構(gòu)，稱為“橫拱或羅馬拱門”。跖跗關(guān)節(jié)參與構(gòu)成了足的內(nèi)外側(cè)縱弓和足的橫弓，其穩(wěn)定性直接影響足的負(fù)重功能[5]。跖跗關(guān)節(jié)的韌帶包括跖背韌帶、跖底韌帶和骨間韌帶，其中最為強(qiáng)大和重要的跖跗韌帶為骨間韌帶。骨和韌帶結(jié)構(gòu)均有助于跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[6]。內(nèi)側(cè)柱屈伸活動約3.5mm，中間柱僅0.6mm，而外側(cè)柱則有約13mm[7]。明確各柱功能活動度可以更好地指導(dǎo)制定手術(shù)方案，針對內(nèi)側(cè)柱、中間柱可以堅強(qiáng)內(nèi)固定或進(jìn)行融合處理； 對于外側(cè)柱可以彈性固定，一般不建議行外側(cè)柱的融合。

2 陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷的病因

造成陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷主要原因為漏診、誤診、延遲就診以及不恰當(dāng)?shù)闹委煹?。許多患者初次就診時臨床癥狀不明顯或X線片檢查未見明顯異常，加之各級醫(yī)院醫(yī)療水平存在差異，極易造成漏診以及治療的不及時。王曉康等[8]報道36例陳舊性Lisfranc損傷患者中，初始損傷漏診6例，早期手術(shù)后畸形愈合5例，非手術(shù)治療25例。趙敦旭[9]報道中提到26例陳舊性跖跗關(guān)節(jié)脫位患者中漏診4例，誤診、誤治及采用不恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療17例，手術(shù)治療未復(fù)位5例。Cassinelli等[10]報道的8例陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷患者均為低能量損傷漏診引起。跖跗關(guān)節(jié)損傷臨床漏診、誤診率較高，治療不及時或治療措施不當(dāng)會造成足部畸形，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給患者帶來巨大的痛苦。一旦早期忽略了Lisfranc損傷，晚期復(fù)位相當(dāng)困難，其治療效果也遠(yuǎn)不如早期手術(shù)患者。即使跖跗關(guān)節(jié)輕度損傷也可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上特別是對于足部的低能量損傷，一時不能確診，需第2、3、7天內(nèi)復(fù)查，避免不必要的漏診。

3 陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷的診斷

跖跗關(guān)節(jié)損傷的診斷需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查結(jié)合實際影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷。Lisfranc損傷可由直接或間接損傷引起。直接損傷通常是高能量損傷，間接損傷多為低能量損傷。陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)包括中前足疼痛，局部可見腫脹或可觸及壓痛、進(jìn)行性足弓塌陷畸形、行走步態(tài)異常等[11]。跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查：固定后足情況下，對前足施加旋前、外展和內(nèi)收應(yīng)力，若關(guān)節(jié)位移超過2mm表示韌帶不穩(wěn)定。常規(guī)的影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI以及高頻超聲檢查。X線檢查應(yīng)拍攝正位片、側(cè)位片和30°斜位片，最好是在負(fù)重情況下進(jìn)行。正位片的“斑點”征是跖跗關(guān)節(jié)損傷特有的表現(xiàn)，表示第二跖骨或內(nèi)側(cè)楔骨基底部因跖跗韌帶牽拉而撕脫骨折。在斜位片上，第四跖骨內(nèi)側(cè)緣與骰骨內(nèi)側(cè)緣對齊[12]。此外，第一和第二跖骨基底部之間的距離不應(yīng)超過2mm。近年來，利用CT和MRI診斷跖跗關(guān)節(jié)損傷，可以發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的損傷，提高了跖跗關(guān)節(jié)損傷診斷效率[13]。CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)X線片檢查不能顯示2mm以內(nèi)的輕度移位； MRI對于隱匿性跖跗關(guān)節(jié)損傷診斷具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確度。無論是CT還是MRI均不能替代負(fù)重位X線片檢查。而CT三維重建圖像可以更直觀地觀察骨折情況，可評估足底粉碎性骨折，對于臨床治療方案的制定具有重要指導(dǎo)意義，能夠很好地作為跖跗關(guān)節(jié)損傷的診斷依據(jù)。

4 陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷的治療

一般按照受傷時間，將陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷分為早期陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷和晚期陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷。早期陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷為傷后4～6周； 晚期陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷為損傷6周以后。切開復(fù)位內(nèi)固定被認(rèn)為是治療跖跗關(guān)節(jié)脫位的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的目的是為中足提供穩(wěn)定性，并恢復(fù)解剖足弓[15]。目前臨床上的普遍觀點認(rèn)為損傷6周以內(nèi)的陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)； 損傷6周以后建議行選擇性跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。徐向陽等[16]報道3個月內(nèi)無骨折的跖跗關(guān)節(jié)損傷，仍可進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，3個月以上的損傷，以行融合手術(shù)為宜。趙曉明和曲家富[17]研究提到因術(shù)中見跖跗關(guān)節(jié)面平整，遂應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療1例損傷時間在10周左右的陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷，術(shù)后隨訪治療效果滿意。

4.1切開復(fù)位內(nèi)固定治療 固定原則：內(nèi)側(cè)柱和中間柱解剖復(fù)位，堅強(qiáng)牢靠內(nèi)固定； 外側(cè)柱復(fù)位后彈性固定，以保證存在一定的活動度。吳仕舟等[18]應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療14例傷后6周內(nèi)患者(新鮮組)和12例損傷6周后患者(陳舊組)，證實切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療新鮮和陳舊隱性跖跗關(guān)節(jié)損傷可獲得相似療效。曲家富等[19]報道陳舊性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者23例，其中13例采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，平均隨訪26個月，治療結(jié)果按Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)測定：13例均為優(yōu)良。Cassinelli等[10]指出從受傷到手術(shù)時間平均為15.1周的8例患者采用了切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后平均視覺模擬評分(VAS)由8.5分降至2.8分； 術(shù)后平均生理和心理SF-12評分分別為46.8分和57.1分，患者均重回工作崗位。Greenberg和Queller[20]報道了1例跖跗關(guān)節(jié)損傷4個月后的運(yùn)動員采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)后疼痛癥狀明顯改善，治療效果良好。目前臨床上常用的內(nèi)固定物包括克氏針、螺釘以及微型接骨板等。與克氏針相比，螺釘固定具有愈合時間更短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、功能恢復(fù)更快等優(yōu)點[4]。在內(nèi)固定物選擇上要根據(jù)固定部位，結(jié)合患者實際情況進(jìn)行選擇。與經(jīng)皮手術(shù)入路相比，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能更好地維持復(fù)位。

4.2跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù) 跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷重要術(shù)式，尤其適用于足部畸形明顯、關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的患者。目前臨床上普遍應(yīng)用選擇性跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療。Rammelt等[21]指出內(nèi)側(cè)柱融合和整個跗跖關(guān)節(jié)融合治療的患者之間的結(jié)果沒有差異。王曉康等[8]采用選擇性跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)治療36例陳舊性Lisfranc損傷患者，平均隨訪(4.3±1.6)年，踝-后足評分(AOFAS)由術(shù)前平均(44±7)分提升至末次隨訪時的(83±7)分，VAS由術(shù)前平均(6.3±2.5)分降低至末次隨訪時的(1.6±1.3)分。沈國棟等[22]對26例陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷患者采用橋接鋼板內(nèi)固定行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后療效顯著，足部功能活動較前明顯改善。劉誠等[23]報道了14例(14足)陳舊性Lisfranc損傷患者接受了微型鋼板跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，11例獲得隨訪，末次隨訪時，11例美國足踝外科協(xié)會評分(AOFAS)由術(shù)前(46.6±15.0)分提高至(84.7±12.1)分，VAS由術(shù)前(6.2±1.4)分降至(1.7±0.9)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷安全、有效的治療方式，可作為跖跗關(guān)節(jié)損傷的補(bǔ)救治療措施。

4.3分階段治療 目前臨床上報道的陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷分階段治療一般分為兩個階段，第一階段利用外固定架對跖跗關(guān)節(jié)以每天1～2mm速度進(jìn)行牽拉成形； 第二階段行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。Tantray等[24]報道了1例損傷3個月的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者，該患者第一階段采用Ilizarov外固定架行關(guān)節(jié)牽張?zhí)幚恚?第二階段去除外固定架，用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，治療3個月后疼痛完全緩解，功能恢復(fù)良好。Feng等[25]對15例(16足)陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行分階段復(fù)位治療，骨折脫位均得到復(fù)位，AOFAS平均為75.8分，末次隨訪時VAS為3.1分。對于陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷患者行關(guān)節(jié)外固定及分階段復(fù)位，可以實現(xiàn)關(guān)節(jié)良好穩(wěn)定性，術(shù)中骨折及軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低。

4.4其他手術(shù)治療方式 近年來，低能量跖跗關(guān)節(jié)損傷呈增長趨勢，針對許多陳舊性單純Lisfranc韌帶損傷，要根據(jù)患者具體情況，慎重選擇手術(shù)術(shù)式。Santos-Real 等[26]對3例傷后2、3、4.5個月診斷為跖跗關(guān)節(jié)損傷的患者，采用股薄肌腱移植重建跖跗關(guān)節(jié)韌帶，術(shù)后均取得了良好的效果，能夠恢復(fù)受傷前的活動。陳玉宏等[27]對13例陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷(受傷后超過6周)患者，進(jìn)行經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，末次隨訪時AOFAS評價均較術(shù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 小結(jié)

造成患者跖跗關(guān)節(jié)陳舊損傷的最主要原因是初診時急診醫(yī)師的漏診[28]。在初診時針對中前足有扭傷史、足底有淤斑的患者，要高度警惕是否存在跖跗關(guān)節(jié)損傷，以免造成漏診、誤診。減少臨床漏診、誤診率，盡早有效地治療跖跗關(guān)節(jié)損傷是提高治療療效的關(guān)鍵。臨床上出現(xiàn)的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位如果不能正確復(fù)位，有可能導(dǎo)致足部慢性疼痛及畸形[29]。對于軟組織損傷嚴(yán)重伴有足背動脈損傷者，更應(yīng)及時診治。針對陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療的目標(biāo)是恢復(fù)解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定，實現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，糾正足弓畸形，改善患足功能活動。陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥較常見，關(guān)節(jié)融合術(shù)后可能會存在不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥，無論何種治療方式均可能出現(xiàn)患足殘留部分疼痛的情況。目前最佳手術(shù)治療方式尚未達(dá)成一致，筆者認(rèn)為在治療方式選擇上要實施個體化治療，結(jié)合術(shù)中實際情況，擇優(yōu)選擇。