汪鑫斌 方旭 邊云 邱勇剛 董浩 邵成偉 王莉 陸建平

1杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，杭州 311200；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，上海 200433

伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的胰腺未分化癌(undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells of the pancreas, UCOGCP)是一種罕見的胰腺外分泌腫瘤，首例由Rosai[1]在1968年報(bào)道，至今全球報(bào)道不足100例[2]。UCOGCP僅占胰腺惡性腫瘤的1.4%，屬于PDAC的變異類型，總體生存率優(yōu)于PDAC[3]。目前影像學(xué)對(duì)UCOGCP缺乏認(rèn)識(shí)，診斷與鑒別診斷困難。本研究回顧性分析4例UCOGCP患者的CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該疾病的術(shù)前診斷率。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年12月至2019年1月間海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的4例經(jīng)病理證實(shí)的UCOGCP患者的臨床資料，其中男性1例，女性3例，年齡46～70歲，平均58歲。患者均行胰腺CT或MRI增強(qiáng)檢查，其中2例行胰腺CT增強(qiáng)檢查，1例行胰腺CT增強(qiáng)及MRI增強(qiáng)檢查，1例行胰腺CT增強(qiáng)及MRI平掃檢查。4例患者均表現(xiàn)為腹痛，其中1例合并黃疸，1例體重減輕。2例既往有糖尿病病史。1例血清CA19-9升高，其余3例腫瘤標(biāo)志物正常。1例行胰十二指腸切除術(shù)，2例行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，1例行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)。

二、研究方法

1．CT檢查：檢查前患者均禁食禁水4 h。采用日本東芝640層容積螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流150 mAs，螺距0.87，準(zhǔn)直100 mm×0.5 mm，矩陣350×350，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，層厚3 mm。增強(qiáng)對(duì)比劑為非離子型碘普羅胺350 mg I/ml，總量90～95 ml，由高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射，流率3.0～4.0 ml/s，分別在注射對(duì)比劑后20～25、60～70、110～130 s行動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

2．MRI檢查：采用美國GE公司生產(chǎn)的Signa HDxt 3.0T成像系統(tǒng)，嵌入式體部線圈用于信號(hào)激發(fā)，8通道體部相控陣線圈用于信號(hào)接收。具體參數(shù)包括(1)橫斷面呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速自旋回波T2WI。重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR) 6 316 ms，回波時(shí)間(echo time, TE) 85 ms，矩陣224×320，視野(field of view, FOV) 440 mm×440 mm，層數(shù)20，層厚5 mm，層間距1 mm。(2)呼吸觸發(fā)單次激發(fā)平面回波擴(kuò)散加權(quán)成像(duffusion weighted imaging, DWI)。b值為50、800 s/mm2，TR 6 000 ms，TE 58.6 ms，矩陣130×96，F(xiàn)OV 440 mm×440 mm，層數(shù)20，層厚5 mm，層間距1 mm。(3)肝臟快速容積成像(liver acquisition with volume acceleration, LAVA)T1WI。TR 2.58 ms，TE 1.18 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV 440 mm×440 mm，矩陣224×320。采用高壓注射器以2.0 ml/s的流率于肘靜脈注入對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量為0.2 ml/kg，注射結(jié)束后用20 ml生理鹽水以同樣流率沖洗，分別在15、20、40 s行動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

3．圖像分析：所有患者影像學(xué)資料均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科主治醫(yī)師獨(dú)立盲法閱片，意見不同時(shí)，經(jīng)過協(xié)商達(dá)成一致。病灶內(nèi)能同時(shí)觀察到明顯的囊性及實(shí)性成分，則定義為囊實(shí)性病變。觀察指標(biāo)包括腫瘤部位、長徑、形態(tài)、邊界、密度或信號(hào)、包膜、鈣化、出血、囊變、強(qiáng)化程度、胰管直徑(胰管直徑≥3 mm為擴(kuò)張)、有無胰腺實(shí)質(zhì)萎縮以及有無周圍血管侵犯、淋巴結(jié)及器官轉(zhuǎn)移等。胰腺實(shí)性部分強(qiáng)化程度<20 HU為輕度強(qiáng)化，20～40 HU為中度強(qiáng)化，>40 HU為明顯強(qiáng)化。

結(jié) 果

一、病理學(xué)結(jié)果

4例標(biāo)本病理證實(shí)均為UCOGCP。病灶切面呈灰白色，質(zhì)硬，邊界清，病灶內(nèi)部均含不同程度囊變壞死。鏡下見瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，部分呈梭形；細(xì)胞體積較大，胞核多，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，異型性明顯；腫瘤間質(zhì)散在破骨樣細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色示4例腫瘤組織破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞標(biāo)志物CD68表達(dá)均呈陽性，2例vimentin陽性。

二、UCOGCP的一般特征

4例UCOGCP中1例病灶位于胰頭部，2例位于胰體部，1例位于胰尾部。腫瘤長徑3.3～13.0 cm，平均8.8 cm。3例病灶為類圓形，1例為不規(guī)則形。2例病灶邊界清楚并可見包膜(圖1)，2例邊界不清楚。

三、UCOGCP的CT、MRI特征

CT平掃見4例腫塊均呈不均勻低密度，其中1例見斑點(diǎn)狀鈣化；4例腫塊均可見囊變壞死區(qū)，其中3例有囊腔分隔(圖2)。增強(qiáng)后4例腫塊實(shí)性成分呈輕度強(qiáng)化，其中2例部分實(shí)性成分明顯強(qiáng)化(圖3)。強(qiáng)化峰值位于門靜脈期2例，動(dòng)脈期及延遲期各1例。

MRI檢查示2例腫塊在T1WI呈混雜低信號(hào)，其中1例見小斑片T1WI高信號(hào)，提示有出血灶(圖4)。T2WI呈混雜高信號(hào)，DWI彌散受限。

四、UCOGCP的繼發(fā)表現(xiàn)

2例(胰頭部與胰尾部各1例)腫瘤伴上游主胰管擴(kuò)張。1例胰頭部腫瘤侵犯十二指腸降部。1例病變伴胰腺實(shí)質(zhì)萎縮(圖5)。3例伴周圍血管侵犯，包括脾動(dòng)脈、脾靜脈、門靜脈，其中1例伴門靜脈和脾靜脈瘤栓(圖6)，1例伴發(fā)胰源性門靜脈高壓。1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例均無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

五、術(shù)前影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率

4例患者術(shù)前影像學(xué)檢查分別診斷為PDAC、胰腺癌(變異型)、胰腺腺泡細(xì)胞癌和胃間質(zhì)瘤，僅1例診斷正確，誤診率達(dá)75%。

討 論

UCOGCP發(fā)病年齡32～93歲，平均62歲，男女比例2∶1[2]。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部包塊、體重減輕、黃疸等，無特異性。部分患者CA19-9水平升高[4]。病理學(xué)特征為腫瘤內(nèi)部可見骨樣和軟骨樣結(jié)構(gòu)，并伴有片狀壞死、出血、囊變[5]。鏡下主要見兩類細(xì)胞：一類為卵圓形或紡錘形的單核細(xì)胞；另一類為破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，該細(xì)胞呈多邊形，所含胞核通常>20個(gè)[2,6-7]。免疫組織化學(xué)染色示破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的標(biāo)志物CD68呈陽性。目前關(guān)于UCOGCP發(fā)病機(jī)制尚未明確，由于單核細(xì)胞表現(xiàn)出上皮起源特征，破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞表現(xiàn)出間充質(zhì)起源特征，因此組織來源是上皮細(xì)胞還是間充質(zhì)細(xì)胞仍有爭議[5,8-9]，也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為是上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過程中起源的病變[6]。關(guān)于UCOGCP的影像表現(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，對(duì)其影像特征仍缺乏認(rèn)知。

UCOGCP體積較大，80%腫塊長徑>5 cm[7]，可能與腫瘤生長速度快且多發(fā)生于胰尾部，惡性程度相對(duì)低導(dǎo)致臨床癥狀出現(xiàn)晚有關(guān)[4]。本組3例腫塊長徑>5 cm，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Fukukura等[10]報(bào)道的6例UCOGCP中有4例腫瘤周圍有包膜，可能是腫瘤結(jié)節(jié)狀生長并推壓邊緣移位，繼而周圍形成反應(yīng)增生性包膜。于進(jìn)超等[11]報(bào)道1例UCOGCP內(nèi)部伴有囊腔分隔。本組3例有囊腔分隔。Sah等[12]認(rèn)為囊腔分隔是由于UCOGCP在形態(tài)學(xué)和組織學(xué)上與骨巨細(xì)胞瘤相似，因此具有骨巨細(xì)胞瘤的多房囊性分隔的特點(diǎn)。另有學(xué)者提出約20%的UCOGCP可與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤或黏液性囊性腫瘤共同發(fā)病[13]，筆者認(rèn)為這可能也是多房囊腔分隔表現(xiàn)的另一個(gè)原因，但本組4例UCOGCP均未發(fā)現(xiàn)與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤或黏液性囊性腫瘤共存。出血、鈣化被認(rèn)為是UCOGCP常見影像學(xué)表現(xiàn)。王夢辰等[14]認(rèn)為破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞具有吞噬紅細(xì)胞的特性，因此巨細(xì)胞集中區(qū)容易發(fā)生出血。Sah等[12]報(bào)道1例囊實(shí)性UCOGCPP內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化灶，本組有1例見斑點(diǎn)狀鈣化灶，筆者認(rèn)為鈣化灶與病灶內(nèi)類骨樣結(jié)構(gòu)或類軟骨樣結(jié)構(gòu)形成有關(guān)。Fukukura等[10]報(bào)道，UCOGCP在T2WI呈環(huán)狀低信號(hào)，增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化。Guo等[13]認(rèn)為病灶邊緣及內(nèi)部實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，呈乏血供改變。李燁與劉愛連[15]報(bào)道1例病灶壁及其內(nèi)結(jié)節(jié)早期明顯強(qiáng)化。本研究4例腫塊實(shí)性部分均輕度強(qiáng)化，其中2例部分實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。Sah等[12]認(rèn)為明顯強(qiáng)化與病灶內(nèi)存在炎性反應(yīng)有關(guān)，而李燕菊等[16]認(rèn)為與骨巨細(xì)胞瘤的富血供特征相關(guān)。本組有2例出現(xiàn)主胰管擴(kuò)張。主胰管擴(kuò)張是UCOGCP的常見繼發(fā)征象，但發(fā)生率不及PDAC，這與兩者的生長模式相關(guān)[6]。UCOGCP呈侵襲性擴(kuò)張性生長和向?qū)Ч軆?nèi)生長兩種模式[17]，而PDAC為單一的導(dǎo)管內(nèi)浸潤生長模式，這一模式更容易出現(xiàn)主胰管擴(kuò)張。Muraki等[3]的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)UCOGCP淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯低于PDAC，63%病灶可出現(xiàn)腸系膜上靜脈或脾靜脈瘤栓。本組1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例伴門靜脈和脾靜脈瘤栓，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本組4例UCOGCP術(shù)前影像學(xué)診斷僅1例診斷正確，誤診率達(dá)75%，筆者認(rèn)為存在以下原因：(1)UCOGCP臨床上罕見，影像學(xué)醫(yī)師診斷疾病時(shí)首先考慮常見病與多發(fā)病。(2)UCOGCP與PDAC均可引起主胰管擴(kuò)張、胰周血管侵犯；而囊變、出血、鈣化為UCOGCP與胰腺腺泡細(xì)胞癌的共同影像學(xué)特征，當(dāng)對(duì)UCOGCP認(rèn)識(shí)不足時(shí)容易誤診為以上兩者。(3)UCOGCP具有外生性生長特征，病灶體積較大且累及肝胃間隙時(shí)，定位存在困難，容易誤診為胰外器官起源病灶，如胃間質(zhì)瘤。

UCOGCP需要與以下病變鑒別：(1)胰腺黏液性囊性腫瘤。它好發(fā)于中年女性，胰體尾部多見，呈多房囊性腫塊，壁和分隔厚薄不均，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，如囊壁出現(xiàn)強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)則提示惡變。(2)胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤。它好發(fā)于年輕女性，病灶邊界清，內(nèi)部出血、鈣化多見，增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化。(3)胰腺導(dǎo)管腺癌。腫瘤體積小于UCOGCP，多表現(xiàn)為胰管截?cái)喟樯嫌我裙軘U(kuò)張、胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，邊界模糊，呈浸潤性生長，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。(4)胰腺腺泡細(xì)胞癌。腫瘤多呈分葉狀，可有囊變、出血、鈣化，增強(qiáng)后具有延遲強(qiáng)化的特征，可伴有甲胎蛋白、脂肪酶升高。

綜上所述，UCOGCP術(shù)前影像學(xué)診斷困難，主要表現(xiàn)為體積較大的囊實(shí)性腫塊，部分有包膜，可伴出血及鈣化，增強(qiáng)后實(shí)性成分多為輕度強(qiáng)化，部分實(shí)性成分可明顯強(qiáng)化。最終確診需依靠病理學(xué)診斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突