感染性心內(nèi)膜炎外科治療研究進展

莫環(huán)琦，朱 平（通訊作者）

（廣東醫(yī)科大學心外科 廣東 湛江 524200）

感染性心內(nèi)膜炎是指由于微生物經(jīng)血液循環(huán)后感染心臟，引起心內(nèi)膜、心瓣膜等感染后伴贅生物形成，多發(fā)生于伴有器質(zhì)性心臟病的患者。感染性心內(nèi)膜炎患者發(fā)病率較低，但隨著近年來群眾生活方式以及飲食習慣等的發(fā)展，其發(fā)病率逐年增長，且具有較高的病死率[1]。在這樣的前提下，如何提高患者疾病治療療效，降低病死率是目前臨床關(guān)注的重點。在臨床治療中，手術(shù)治療分別包括主動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)以及二尖瓣置換術(shù)等手術(shù)治療，在手術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果給予患者采取抗感染治療可有效降低復發(fā)率，保證患者生命安全[2]。在這樣的前提下，外科手術(shù)治療在感染性心內(nèi)膜炎患者治療中的應(yīng)用越來越廣泛，并在臨床中得到了較好使用。本文對感染性心內(nèi)膜炎外科治療研究進展綜述如下。

1.感染性心內(nèi)膜炎流行病學

感染性心內(nèi)膜炎主要是由于心臟、病原微生物等因素共同所致的心臟疾病，其中草綠色鏈球菌、金黃色葡萄菌是引起該類疾病發(fā)病的主要原因。感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率較其他心臟疾病發(fā)病率較低，亞洲年發(fā)病率約為7.6/10萬，病死率一般為6%～25%，患病人群年齡較大，且隨著年齡的增長患病比例增大。此外，原本患有退行性病變、經(jīng)靜脈吸毒等患者患病率明顯更高，而醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎是臨床常見的類型之一[3]。研究表明，對感染性心內(nèi)膜炎患者采用超聲檢查能夠明顯提高贅生物的檢出率，通過早發(fā)現(xiàn)，早治療，可以明顯提高感染性心內(nèi)膜炎患者治療后存活，同時，草綠色鏈球菌感染例數(shù)減少，金黃色葡萄球菌感染例數(shù)相對增加[4-5]。感染性心內(nèi)膜炎主要分為急性感染性以及亞急性感染性心內(nèi)膜炎。急性感染性心內(nèi)膜炎患者病情一般進展迅速，中毒癥狀明顯，感染遷移少見，病原體多見于金黃色葡萄球菌；亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者病程較長，多數(shù)患者可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，患者中毒癥狀相對較輕，感染遷移少見，病原體多見于草綠色鏈球菌以及腸球菌[6]。真菌性感染性心內(nèi)膜炎患者預后差，病死率明顯提高，是感染性心內(nèi)膜炎預后不良的獨立危險因素[7]。

2.感染性心內(nèi)膜炎外科治療

2.1 瓣膜成形術(shù)在感染性心內(nèi)膜炎患者治療中的應(yīng)用

瓣膜成形術(shù)是指通過瓣膜交界粘連的分離、腱索粘連分離，腱索縮短、延長或移植等措施幫助心臟瓣膜恢復正常的解剖形態(tài)以及生理功能。瓣膜修復手術(shù)就是利用現(xiàn)有的瓣膜，然后進行瓣膜成形，瓣環(huán)縮小，緩解瓣膜的關(guān)閉不全的癥狀，手術(shù)后維持正常心臟解剖形態(tài)5～10年時間，部分年輕患者也可進行二次瓣膜修復手術(shù)。通過瓣膜的修復對二尖瓣以及三尖瓣進行治療，以達到治療患者的目的。在宋宜升等[8]的研究中，將其收治的感染性心內(nèi)膜炎患者作為研究對象，采用瓣膜成形術(shù)進行治療，分析瓣膜成形術(shù)在該類患者治療中的作用，在該學者研究數(shù)據(jù)可見，所有患者在手術(shù)后恢復良好，并無死亡例數(shù)以及感染復發(fā)例數(shù)，所有患者均未采取二次手術(shù)治療，治療后并未發(fā)生心臟惡性事件以及嚴重并發(fā)癥，手術(shù)后采用超聲檢查出現(xiàn)4例患者發(fā)生輕度反流癥狀，出院前采用超聲檢查可見6例患者輕度反流，4例患者微量反流，其余患者指標正常，在對患者手術(shù)后采取3～51個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者的瓣膜修復情況與出院前的超聲檢查基本一致。由該學者研究數(shù)據(jù)可見，在感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床治療中對患者采用瓣膜成形術(shù)治療可明顯提高患者療效，近遠期療效顯著，治療后并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生率較低，優(yōu)勢明顯。在馬剛和畢淑亭[9]的研究中，將其收治的感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣反流患者作為研究對象，采用二尖瓣修復術(shù)進行治療，分析其手術(shù)價值，在該學者的研究中可見，采用二尖瓣修復術(shù)治療的患者其氣管插管時間、入住ICU時間以及住院時間明顯更短于采用置換術(shù)治療的對照組患者，同時，觀察組患者術(shù)后病死率以及栓塞發(fā)生率明顯更低，住院花費更少，術(shù)后左心室舒張末期直徑、收縮末期直徑降低，左心室射血分數(shù)升高，左心房直徑變小，隨訪病死率更低。由該學者研究數(shù)據(jù)可見，二尖瓣成形術(shù)治療可明顯改善感染性心內(nèi)膜炎患者臨床癥狀，減輕二尖瓣反流癥狀，治療預后良好，可明顯減輕患者經(jīng)濟負擔。

二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)是指利用球囊擴張的機械力量使粘連的二尖瓣葉交界處分離，以達到緩解瓣口狹窄程度的目的。通過手術(shù)恢復病損的二尖瓣，該種成形手術(shù)無需植入人工心臟瓣膜，保留患者自身瓣膜并加以利用，在一定程度上節(jié)省了人工瓣膜所用費用，同時也在一定程度上節(jié)省了住院所用的費用和時間，減輕經(jīng)濟負擔。此外，二尖瓣成形術(shù)避免了機械瓣手術(shù)治療后需要終生抗凝所帶來的血栓栓塞、出血以及人工瓣膜心內(nèi)膜炎等問題，從遠期療效來看，二尖瓣成形術(shù)較二尖瓣置換術(shù)更有利于提高患者治療后遠期生存率，改善患者生活質(zhì)量。在言翊光等[10]的研究中，將其收治的感染性心內(nèi)膜炎合并二尖瓣關(guān)閉不全患者作為對象，對其采用二尖瓣成形術(shù)治療。研究數(shù)據(jù)可見，21例患者均成功開展二尖瓣成形術(shù)，手術(shù)中并未有患者中途改換二尖瓣置換術(shù)治療，患者手術(shù)后并未有1例患者出現(xiàn)早期死亡，所有患者在出院前進行超聲檢查可見輕度反流5例，中度反流3例，其余患者正常，對患者隨訪11～32個月后，隨訪的80.9%患者的體溫、血常規(guī)均正常，并未有患者出現(xiàn)疾病復發(fā)，手術(shù)出院后6個月復查超聲均顯示心功能正常，心腔縮小。由數(shù)據(jù)可見，在感染性心內(nèi)膜炎患者的治療中采用二尖瓣成形術(shù)治療可明顯提高患者臨床療效，恢復正常心功能，提高患者遠期生存率，對二尖瓣關(guān)閉不全患者也具有較高的臨床療效。

2.2 主動脈置換術(shù)在感染性心內(nèi)膜炎治療中的應(yīng)用

主動脈置換術(shù)是指通過手術(shù)治療，將人工瓣膜替換原本病變或異常的心臟瓣膜的胸心血管外科手術(shù)。人工主動脈瓣一般包括機械瓣以及生物瓣，機械瓣是指利用機械合成的瓣膜，其使用壽命較長，但在使用治療后患者需要長時間服用抗血小板凝聚的藥物；生物瓣主要是指將牛、豬等動物的心臟中提取瓣膜合成，在使用治療后患者可不需要采用長時間的抗凝藥物治療，但生物瓣使用壽命較短，而材料的選擇也需根據(jù)患者實際病情的變化患者采取合理的瓣膜治療。在何軍等[11]的研究中，將其收治的感染性心內(nèi)膜炎患者作為研究對象，對其采用主動脈瓣置換術(shù)治療，研究可見，所有患者均在治療后治愈出院，圍手術(shù)期并未發(fā)生死亡病例，手術(shù)后行超聲檢查可見瓣膜開關(guān)良好左心室舒張末直徑、左心房直徑在手術(shù)后明顯減小，心功能各項指標得到顯著改善，隨訪中并未出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎疾病復發(fā)，并無心源性死亡病例?？梢姡鲃用}瓣置換術(shù)可明顯提高感染性心內(nèi)膜炎患者治療療效，促進患者身體康復，預后良好。

3.結(jié)論

綜上所述，外科手術(shù)在感染性心內(nèi)膜炎患者治療中的應(yīng)用已經(jīng)越來越廣泛，同時由于其治療效果良好，預后良好，治療后患者遠期生存率高在臨床中得到了越來越多的關(guān)注。包括主動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)以及二尖瓣置換術(shù)治療。而在日后將對外科手術(shù)的治療方式進行更加深入的研究和分析，找出效果更好、安全性更高的外科手術(shù)。