廖炳光，李芳梅，王 超，徐海燕

（綿陽市中醫(yī)醫(yī)院眼科 四川 綿陽 621000）

三仁湯為清代名中醫(yī)吳鞠通所創(chuàng)方，原方的產(chǎn)生主要針對濕溫初起及暑溫夾濕，邪在氣分，濕重于熱的病癥。此方從病從中焦角度，通過宣暢氣機(jī)，醒脾運(yùn)土，可達(dá)到滲濕利邪，引熱下移，清熱除濕的功效[1-2]。筆者通過臨床多年的工作體驗(yàn)經(jīng)方在眼科臨床的應(yīng)用良效，三仁湯尤甚廣泛，臨床療效極佳。本研究通過收集2016年1月—2020年12月收治的約220例各類眼病患者共計(jì)248眼。其中男性122例，132眼；女性108例，116眼；年齡36～88歲。涉及胞瞼疾病，白睛疾病，黑睛疾病，黃仁疾病，眼底病等十余種前后段眼病。根據(jù)中醫(yī)望聞問切的方式，辨證證型核心均為濕熱上犯，方藥均以三仁湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁。患者臨床癥狀均治療后明顯改善，改善共計(jì)238只眼，治療有效率達(dá)到96.0%，其中治愈235只眼，治愈率為94.8%?，F(xiàn)選擇以下8例典型病案，以饗同道。

1.典型案例

1.1 病案1：白睛溢血（結(jié)膜下出血）

患者女，67歲，右眼白睛發(fā)紅2 d至醫(yī)院就診。局查：VOD0.6，球結(jié)膜下積血，角膜透明，內(nèi)眼未見出血。病史：無眼外傷史，無飲酒史，無高血壓糖尿病病史。初步診斷：屬自發(fā)性結(jié)膜下大出血。患者舌紅，苔白膩不燥，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：右眼白睛溢血。辨證：濕熱蘊(yùn)阻，予以三仁湯加減，方劑如下：薏苡仁30 g，苦杏仁15 g，白豆蔻15 g，厚樸12，法半夏12 g，梔子12 g，黃芩12 g，淡竹葉12 g，生地12 g，甘草3 g，枇杷葉15 g，滑石12 g，木通12 g。2 d/劑，服用2劑，全方無一味止血或化瘀藥，患者于服藥后第2天至醫(yī)院復(fù)查，可見患者眼睛紅等臨床癥狀消失，經(jīng)檢查，結(jié)膜下積血均得以吸收。

1.2 病案2：花翳白陷（角膜潰瘍）

患者女，72歲，左眼被樹葉劃傷10 d至醫(yī)院就診，就醫(yī)前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸頭孢霉素等，無明顯好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：PE:VOD0.5,VOS0.1，左眼瞼痙攣，結(jié)膜充血（+++），角膜旁中央白色潰瘍，約3 mm直徑，前房少許白色膿液，瞳孔約3 mm直徑，晶狀體混濁（++），眼底窺不清，雙眼眼壓Tn。舌紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：（1）花翳白陷；（2）黃液上沖，辨證：濕熱犯目，予以三仁湯加減，方劑如下：薏苡仁30 g，苦杏仁12 g，白豆蔻15 g，厚樸12 g，法半夏12 g，梔子12 g，黃芩12 g，淡竹葉15 g，生地12 g，甘草3 g，蒼術(shù)15 g，滑石12，木通12 g，龍膽草6 g，青箱子12 g，茵陳12 g。2 d/劑，服用3劑。上方服藥1周結(jié)合局部抗生素眼液和散瞳眼液點(diǎn)滴，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)服用3劑，潰瘍收斂較為明顯，前房積膿吸收，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再予以托里消毒飲加減，潰瘍愈合，后予石決明散加減退翳明目，患者潰瘍愈合，薄翳形成，視力恢復(fù)到0.4，患者十分滿意。

1.3 病案3：瞼弦赤爛（瞼緣炎）

患者男，64歲，雙眼磨澀生眵3月，實(shí)驗(yàn)室檢查：PE: VOD0.5, VOS0.1，雙眼瞼瞼緣紅赤糜爛，迦殼附著，結(jié)膜充血（++），角膜透明，前房清亮，瞳孔圓，約3 mm直徑，晶狀體輕混濁，眼底未見明顯異常，雙眼眼壓Tn。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：瞼弦赤爛，辨證：脾胃濕熱，予以三仁湯加減，方劑如下：薏苡仁30 g，苦杏仁12 g，白豆蔻15 g，厚樸12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，厚樸12 g，淡竹葉15 g，生地12 g，甘草3 g，蒼術(shù)15 g，滑石12 g，藿香12 g，梔子12 g，金銀花15 g，赤芍12 g，桑白皮12 g。2 d/劑，服用3劑。囑患者每日服藥后，用殘?jiān)踊ń?0 g及少許食鹽熬水清洗眼部，其磨澀癢痛不適等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

1.4 病案4：時(shí)復(fù)病（春季卡他性結(jié)膜炎）

患者男54歲，雙眼每年春天發(fā)癢近3年，復(fù)發(fā)半月就診實(shí)驗(yàn)室檢查：PE:VOD0.8,VOS1.0，雙眼結(jié)膜無明顯充血，瞼結(jié)膜有較多濾泡，角膜透明，前房清亮，瞳孔圓，約3 mm直徑，晶狀體清亮，眼底檢查無異常，雙眼眼壓Tn。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)?；颊呤褂每惯^敏眼液，但療效較差，要求使用中藥治療。中醫(yī)診斷：時(shí)復(fù)病辨證：脾胃濕熱予三仁湯加減，方劑如下：薏苡仁20 g，苦杏仁12 g，白豆蔻15 g，厚樸10 g，法半夏10 g，木通10 g，益母草12 g，淡竹葉15 g，丹參15 g，苦參12 g，川芎10 g，蒼術(shù)15 g，蟬蛻10 g，荊芥12 g，防風(fēng)15 g，甘草3 g。2 d/劑，服用3劑?；颊叻幒蟀Y狀明顯好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)服3劑，發(fā)癢癥狀消失而愈，未再復(fù)發(fā)。

1.5 病案5：白澀癥（干眼癥）

患者女，64歲，自覺雙眼發(fā)熱，發(fā)干，氣火上來后雙眼霧，小便熱，大便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：PE:VOD0.8,VOS0.6，雙眼瞼球結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房清亮，瞳孔圓，約3 mm直徑，晶狀體輕混濁，眼底檢查無異常，雙眼眼壓Tn。舌紅，苔黃微膩，脈細(xì)數(shù)。淚液分泌功能檢查：右眼淚液分泌時(shí)間15 s，左眼淚液分泌時(shí)間12 s，右眼淚膜破裂時(shí)間5 s，左眼淚膜破裂時(shí)間4 s。患者采用玻璃酸鈉眼液，淚然眼液等滴眼液治療，但療效較差，要求服中藥。中醫(yī)診斷：白澀癥，辨證：脾胃濕熱予以三仁湯加減，方劑如下：薏苡仁20 g，苦杏仁15 g，白豆蔻15 g，厚樸12 g，法半夏12 g，木通12 g，淡竹葉15 g，羌活12 g，玄參15 g，梔子12 g，川芎10 g，蒼術(shù)15 g，龍膽草6 g，香附12 g，甘草3 g。2 d/劑，服用3劑。患者服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再服3劑，干澀發(fā)癢癥狀消失，未再復(fù)發(fā)。

1.6 病案6：云霧移睛（玻璃體混濁）

患者女，58歲，自覺右眼前有黑蚊飛舞感1月，眠差。實(shí)驗(yàn)室檢查：PE:VOD0.4,VOS0.6，右眼角膜透明，前房清亮，瞳孔圓，約3 mm直徑，晶狀體輕混濁，玻璃體混濁，眼底檢查無異常，雙眼眼壓Tn。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：云霧移睛，辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，予以三仁湯加減，方劑如下：薏苡仁30 g，苦杏仁15 g，白豆蔻15 g，厚樸12 g，法半夏12 g，木通10 g，淡竹葉12 g，白術(shù)12 g，黃芩10 g，枇杷葉12 g，酸棗仁15 g，滑石12 g，丹參12 g，香附12 g，甘草3 g，茯苓15 g。2 d/劑，服用5劑?；颊叻幒笱矍昂邳c(diǎn)飛舞癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用5劑后，飛蚊癥狀消失。

1.7 病案7：視瞻昏渺（黃斑水腫）

患者男，54歲，左眼視力下降伴視物變形1月。實(shí)驗(yàn)室檢查：PE:VOD1.0,VOS0.4，雙眼瞼無痙攣，球結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清亮，瞳孔圓，約3 mm直徑，晶狀體清亮，眼底檢查無異常，雙眼眼壓Tn。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。OCT提示：左眼黃斑囊樣水腫。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺。辨證：濕熱犯目，予以三仁湯加減，方劑如下：薏苡仁30 g，苦杏仁15 g，白豆蔻15 g，厚樸12 g，法半夏12 g，木通12 g，淡竹葉12 g，白術(shù)12 g，枸杞子15 g，枇杷葉12 g，桔梗12 g，滑石12 g，丹參20 g，山楂20 g，甘草3 g。2 d/劑，服用5劑。患者連續(xù)服藥10劑后復(fù)查oct：黃斑水腫明顯好轉(zhuǎn)，視物變形好轉(zhuǎn)，視力檢查0.6。

1.8 病案8：風(fēng)牽偏視（麻痹性外斜視）

患者男，65歲，右眼向內(nèi)偏斜，視物重影40 d，伴大便干，睡眠差。實(shí)驗(yàn)室檢查：PE:VOD0.4,VO,0.6，右眼向顳側(cè)偏斜20°，右眼向鼻側(cè)活動(dòng)受限。右眼角膜透明，前房清亮，瞳孔圓，約3 mm直徑，晶狀體輕混濁，玻璃體清亮，眼底檢查無異常，雙眼眼壓Tn。舌紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：風(fēng)牽偏視。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)挾風(fēng)痰，予以三仁湯加減，方劑如下：薏苡仁40 g，苦杏仁15 g，白豆蔻15 g，厚樸12 g，法半夏12 g，木通12 g，淡竹葉15 g，蒼術(shù)15 g，黃芩12 g，枇杷葉15 g，川芎12 g，僵蠶12 g，赤芍12 g，香附12 g，藿香15 g，茯苓15 g，滑石10 g，甘草3 g。2 d/劑，服用5劑?；颊叻幒笱矍蚧顒?dòng)度有所好轉(zhuǎn)，后以上方為基礎(chǔ)，結(jié)合針灸治療1月余，右眼外斜癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視物重影癥狀基本消失。

2.討論

三仁湯在眼科使用廣泛之原因，筆者總結(jié)如下：（1）四川人愛吃火鍋麻辣之品，而綿陽城有涪江，芙蓉溪，安昌江三條河穿城而過，故綿陽地區(qū)濕熱較重，這也是濕熱證患者居多的原因。（2）理論上來講眼為多水之器，易患濕證。濕與水異名同類，“濕乃水之漸，水乃濕之積”。如屈光間質(zhì)水液失衡，可致混濁變性，淚液房水過多或排泄障礙，可造成溢淚或眼壓增高；多種原因引起靜脈回流障礙可致視網(wǎng)膜或視乳頭水腫等，而“六氣皆從火化”，濕常從熱化而多見眼部濕熱證。（3）通過上述眼科八個(gè)病種臨床可總結(jié)出，濕熱內(nèi)聚為患，上攻于目，可導(dǎo)致眼睛發(fā)生多種疾病，對人眼的危害極大[3-4]。（4）三仁湯是我國清代大醫(yī)學(xué)家吳鞠通創(chuàng)立的名方，具有宣暢氣機(jī)，清熱利濕之功，最初是治療濕溫初起，但因其療效顯著，故被臨床各科廣為應(yīng)用[5]。

3.體會(huì)

（1）對三仁湯方劑的理解，方中杏仁苦溫宣肺利氣，提壺揭蓋，通條水道，氣化則濕化，宣通上焦：白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，半夏苦溫燥濕，厚樸苦辛化濕，醒脾合胃，振復(fù)運(yùn)化水濕之機(jī)，轉(zhuǎn)樞中焦；薏苡仁甘淡健脾，滲利濕熱，滑石、通草、淡竹葉淡滲利濕，清透濕郁所化之熱，疏通下焦。諸藥并用，清熱化濕，三焦通暢，氣機(jī)流利，諸癥皆消。（2）針對眼科內(nèi)外障眼病濕熱型時(shí)，辨證時(shí)需細(xì)致。（3）在加減變化時(shí)要隨證治之。如患者伴口苦，黃液上沖，可加龍膽草，青箱子；如瞼弦赤爛紅痛甚，則加蒼術(shù)、黃柏、桑白皮等，如目珠赤癢難忍，則加苦參、白蘚皮、防風(fēng)、蟬蛻等，如濕熱挾風(fēng)痰，則加僵蠶、百部、蒼術(shù)、香附等。濕熱可致眼科臨床上遠(yuǎn)不止筆者總結(jié)的以上8種典型疾病，清熱除濕的湯劑也遠(yuǎn)不止“三仁湯”這一經(jīng)典方，但筆者在多年的臨床實(shí)踐中深深的體會(huì)到“濕熱為病”對眼睛的巨大傷害，而“三仁湯”在治療這些疾病中卻可發(fā)揮較大作用，且可靈活應(yīng)用，在眼科治療中療效也較為顯著，期待眼科學(xué)者們進(jìn)行深入探討，為臨床患者提供更好的治療。