改良外側(cè)擴大入路聯(lián)合開窗撬撥復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

彭慶星，陳科明（通訊作者），黃從伍，陳林清

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨二科 廣東 深圳 518103）

跟骨骨折在骨科臨床中發(fā)病率相對較高，足部骨折中跟骨骨折發(fā)生概率高達80%，其中大部分患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占比全跟骨骨折的85%～90%[1]。跟骨骨折治療原則為早期恢復跟骨正常解剖學結(jié)構(gòu)（包含恢復跟骨外形、關(guān)節(jié)面、下肢正常力線）?，F(xiàn)如今，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折使用手術(shù)治療是必然的選擇[2]。目前，改良外側(cè)擴大入路聯(lián)合開窗撬撥復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，取得了良好的臨床應用效果，為此，就本院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進行分析，旨在明確改進外側(cè)擴大入路聯(lián)合開窗撬撥復位鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果，結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年12月接診的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型）患者60例，男39例，女21例，年齡22～60歲，平均年齡（38.83±2.83）歲；墜落傷31例，車禍傷20例，腳踏空傷9例；Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型29例，Ⅳ型14例。

1.2 方法

給予患者腰麻，待麻醉完畢后，手術(shù)體位采取健側(cè)臥位。手術(shù)切口自外踝尖上4 cm開始，在跟腱和腓骨后緣連線靠后1/3～1/4貼近跟腱向下，至足背皮膚與足底皮膚交界水平弧形折向前，避免形成直角，至第5拓骨基底近側(cè)（1 cm）。切開皮膚、皮下組織直至深筋膜，勿行皮下游離直達跟骨外側(cè)面，在腓骨長肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)面所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起。皮瓣中囊括腓骨長、短肌腱和腓骨后緣與跟腿后緣交界的排腸神經(jīng)、跟外側(cè)動脈、小隱靜脈。將皮瓣剝離后使用克氏針固定距骨、腓骨、骰骨，在跟骨外側(cè)開骨窗暴露后側(cè)關(guān)節(jié)面，了解關(guān)節(jié)骨折狀況，直視下將塌陷關(guān)節(jié)面撬撥復位后并克氏針臨時固定，盡可能恢復Bohler角及關(guān)節(jié)面平整，特別是后距下關(guān)界面需達到解剖復位，針對復位后出現(xiàn)骨缺損嚴重的患者，將取自體髂骨行結(jié)構(gòu)性植骨，C臂透視確認關(guān)節(jié)面復位良好后，關(guān)閉骨窗，進一步利用手法擠壓或克氏針撬撥恢復跟骨高度、寬度和糾正內(nèi)外翻，根據(jù)骨折類型及骨折線走向選適宜的解剖板（例如H型、Y型、T型、A O型、A O絞鎖等），在跟骨外側(cè)放置鋼板，松質(zhì)骨螺釘固定，通過距下關(guān)節(jié)的螺釘需固定直至載距突（向前內(nèi)方傾斜），最后止血，放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

詳細記錄患者術(shù)前、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況和隨訪發(fā)現(xiàn)骨折均在術(shù)后3個月內(nèi)愈合以及術(shù)后3～6個月足踝功能。足功能采取美國足踝外科醫(yī)生協(xié)會[3]踝-后足評分系統(tǒng)（ankle hindfoot scale, AOFAS）進行評估，滿分100分，分數(shù)越高表示后足功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

全文數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行計算分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。

2.結(jié)果

60例患者骨折痊愈均在術(shù)后3個月內(nèi)，術(shù)后出現(xiàn)腓骨肌腱炎3例、距下關(guān)節(jié)炎4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%。無神經(jīng)損傷、感染、皮膚壞死情況，除2例患者切口縫線過緊導致切口皮緣輕度缺血，均在術(shù)后2 d內(nèi)拆除部分縫線后恢復。患者術(shù)前AOFAS評分平均為（52.81±4.82）分，術(shù)后3～6個月為（78.94±5.93）分，總體恢復良好。

3.討論

跟骨骨折患者通常為青壯年，以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為主，若關(guān)節(jié)復位不理想會造成關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對患者的日常生活、工作造成極大的影響[4-6]。跟骨骨折是臨床上十分常見的疾病，不僅會影響到患者的身體健康，還會對患者的行為能力和生活質(zhì)量造成影響[7]，如果一旦恢復不當，或者后期的康復練習效果不佳，那么將會給患者帶來巨大的困擾[8]，甚至影響正常的行為能力[9]。本科室病例選取跟骨骨折均Sanders分型Ⅱb型以上，關(guān)節(jié)面存在明顯塌陷[10]，如在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用跗骨竇切口雖然創(chuàng)傷小，切口皮膚壞死概率低。但對關(guān)節(jié)面顯露不充分，手術(shù)時間較長，對關(guān)節(jié)面復位作用相對較差，易導致關(guān)節(jié)面復位不良，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復，還會對術(shù)后功能鍛煉造成一定的影響。

本文研究發(fā)現(xiàn)，60例患者骨折痊愈均在術(shù)后3個月內(nèi)，術(shù)后出現(xiàn)腓骨肌腱炎3例、距下關(guān)節(jié)炎4例，無神經(jīng)損傷、皮膚壞死、感染等癥狀。AOFAS踝-后足評分，患者術(shù)前平均為（52.81±4.82）分，術(shù)后3～6個月為（78.94±5.93）分，總體恢復良好。改良外側(cè)擴大入路聯(lián)合開窗撬撥復位鋼板內(nèi)固定治療使用改良擴大“L”型切口，該方式可將跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)充分暴露[11]，術(shù)野寬闊，直視下完成塌陷的關(guān)節(jié)面及外側(cè)壁復位操作，從而有效的恢復跟骨寬度、長度、高度及內(nèi)外翻畸形，最大限度的恢復患者足功能。同時術(shù)中，術(shù)者在手術(shù)過程中，需謹慎操作，避免過度牽拉，盡可能避讓腓腸皮神經(jīng)、跟外側(cè)動脈、腓骨及長短肌腱，從而減少低并發(fā)癥風險[12]。李培源等[13]研究顯示，外側(cè)擴大“L”形入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切實可行，其有利于根骨解剖學位置的恢復，但在治療過程中需盡可能降低手術(shù)時間，避免患者術(shù)后并發(fā)癥的風險增加。與本文研究結(jié)果基本一致。總結(jié)其優(yōu)點如下：（1）改良擴大“L”型切口能將距下關(guān)節(jié)面充分顯露，有助于復位、固定骨折塊。（2）切口的位置可大幅度降低對神經(jīng)、血管及肌腱的損傷，且切口可以避免大面積的軟組織剝離與牽拉，降低軟組織的過度損傷的風險。（3）術(shù)后的切口并發(fā)癥少，有利于患者早期開展功能鍛煉，從而保障肢體功能。

綜上所述，針對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者開展改良外側(cè)擴大入路聯(lián)合開窗撬撥復位鋼板內(nèi)固定治療能有效改善患者的足功能，降低并發(fā)癥風險，有良好的臨床應用前景。