顏甜

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，腦卒中每年在發(fā)達(dá)國(guó)家的死亡人數(shù)高達(dá)550萬，成為全球第2位死亡原因，同時(shí)也是成年人殘疾的主要原因[1]。缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)約占我國(guó)腦卒中人數(shù)的88%，主要由于各種原因引起腦部缺血缺氧，造成局限性腦組織缺血性壞死或軟化，發(fā)病后多遺留不同程度的神經(jīng)損傷，給患者、家庭以及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2-4]。急性期靜脈溶栓是臨床首選治療方案，但受到時(shí)間窗的限制，僅存在少部分患者能夠接受治療，且出血風(fēng)險(xiǎn)高；動(dòng)脈溶栓雖能夠提高血管再通率，但仍存在一定不良反應(yīng)，且在促進(jìn)預(yù)后方面的研究尚缺乏明確定論；支架置入術(shù)聯(lián)合機(jī)械取栓能夠快速祛除血栓，但對(duì)操作人員的技術(shù)要求較高；神經(jīng)保護(hù)藥雖被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效，但臨床試驗(yàn)中失敗[5-7]。因此，需尋找積極有效的治療方法預(yù)防IS的發(fā)生，降低腦神經(jīng)損害程度及促進(jìn)預(yù)后。體外反搏(ECP)目前在冠心病的防治中得到應(yīng)用，能夠改善缺血病灶的血流、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成、修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等，故可用于IS的治療[8]。

1 ECP概述

ECP是基于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABC)思路上創(chuàng)建的一種無創(chuàng)性機(jī)械輔助循環(huán)裝置，后經(jīng)過我國(guó)鄭振聲先生的改進(jìn)用于冠心病的治療，并取得較為顯著的效果，且并發(fā)癥少。進(jìn)行ECP治療時(shí)，在臀部、四肢連接氣囊袋，同時(shí)氣囊袋與電磁閥、氣箱相通，通過觀察心電圖以R波為觸發(fā)信號(hào)，在心臟舒張期自肢體遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行充氣壓迫臀部和肢體，促使臀部和四肢的血流反流至主動(dòng)脈，改善主動(dòng)脈的血容量，進(jìn)而改善心、腦等重要臟器的血流；在心臟收縮時(shí)期迅速進(jìn)行氣囊排氣，受壓血管放松，降低外周阻力，增加心臟排出量，有利于心臟泵出血液快速注入肢體動(dòng)脈；以此反復(fù)循環(huán)，改善重要臟器供血，緩解缺血癥狀[9-11]。

2 ECP作用機(jī)制

2.1 改善血流動(dòng)力學(xué) ECP在心臟舒張期可促進(jìn)下肢血流進(jìn)入主動(dòng)脈，增加主動(dòng)脈舒張壓及心臟灌注，改善心肌缺血；在心臟收縮期可增加回心血量，進(jìn)一步提高心臟舒張壓和心輸出量。

2.2 改善血液流變性 ①降低促凝因子水平：ECP可減少內(nèi)皮素、促凝因子的釋放，降低血小板的聚集功能；還能促進(jìn)心鈉素、一氧化氮(NO)的釋放，降低心臟后負(fù)荷。②降低血液黏度：氣囊壓力時(shí)血流的速度、壓強(qiáng)發(fā)生改變，聚集的紅細(xì)胞發(fā)生解聚，降低血液黏度；同時(shí)紅細(xì)胞變化會(huì)降低血小板活性，從而減少血小板聚集；另外，ECP治療時(shí)的高切變率可破壞纖維蛋白原網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，降低血液黏度，增加組織灌注。③增加血流切應(yīng)力：ECP可增加血管內(nèi)皮剪切應(yīng)力，改善血管內(nèi)皮形態(tài)和功能，減輕機(jī)體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，起到良好的保護(hù)血管的作用，促進(jìn)血管新生；同時(shí)還能增加組織型纖溶酶原激活劑(tPA)的釋放，起到一定的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生[12-14]。

2.3 改善血管內(nèi)皮功能 ECP主要通過擴(kuò)張血管、促進(jìn)NO釋放、抑制內(nèi)皮素釋放而起到降低血管炎癥因子水平的作用，對(duì)血管內(nèi)皮形態(tài)和功能產(chǎn)生保護(hù)效果。

2.4 側(cè)支循環(huán)建立 ECP通過改善血管內(nèi)皮形態(tài)和功能、減輕機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)而促進(jìn)血管的新生，同時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。另外，還有研究指出，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)具有促進(jìn)血管通透性增加、血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增生、細(xì)胞外基質(zhì)變性及血管形成等作用，而ECP能夠上調(diào)VEGF表達(dá)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立[15]。

3 ECP在IS中的應(yīng)用

目前推薦IS應(yīng)用ECP治療的最佳壓力為150 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，并于發(fā)病3周內(nèi)盡早接受不少于10次(1 h/次)的治療。馮秀娟等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，ECP可將常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練組的臨床治愈率、有效率分別從26.6%、49.9%提高至36.6%、69.9%，提示ECP能夠提高臨床療效；ECP組平均通過時(shí)間、腦血流高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CEP可增加腦血流量，改善缺血灶微循環(huán)；ECP組日常生活能力(Barthel指數(shù))評(píng)分高于常規(guī)組，提示ECP能夠改善IS患者日常生活能力；該研究中指出，ECP在治療IS的過程中，通過對(duì)四肢進(jìn)行不斷地加壓和減壓，促使四肢肌肉規(guī)律性地被擠壓和放松，增加全身血液回流，增加心排出量，而腦血流占心排出量的15%～20%，故能夠改善腦缺血灶的血流灌注，減輕細(xì)胞損傷，促進(jìn)患者的康復(fù)。由此可見，ECP在增加IS患者腦灌注、提高臨床療效及日常生活能力方面均具有積極作用。在神經(jīng)功能方面的研究中，楊展等[17]對(duì)40例患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用ECP治療，30 min/次，2次/d，治療30 d發(fā)現(xiàn)ECP組神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NHISS)低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且在治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，提示ECP能夠提高IS患者的神經(jīng)功能，有利于改善預(yù)后，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升。李威等[18]還表示ECP結(jié)合“醒腦開竅”針能夠顯著降低拮抗肌(股直肌和腓腸肌內(nèi)側(cè))積分肌電值、肢體膝屈曲、踝背屈協(xié)同收縮率，同時(shí)改善臨床痙攣指數(shù)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，提示該療法能夠顯著改善IS患者下肢肌肉電生理活動(dòng)及臨床痙攣癥狀，對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)具有積極效應(yīng)。由于IS患者多數(shù)為中老年人群，其中老年人群由于特殊的生理退化性改變，多合并其他的基礎(chǔ)疾病，在此前提下，ECP是否對(duì)老年患者有效也是值得研究的問題。在相關(guān)研究中，熊麗等[19]通過分析發(fā)現(xiàn)，ECP除對(duì)老年IS患者安全有效外，同時(shí)還可能對(duì)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂起到一定的改善效果，有望成為治療癡呆、帕金森病、外周神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾患的一種無創(chuàng)、非藥物治療方法，但還需進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)。增強(qiáng)型ECP(EECP)作為治療冠心病的有效措施之一，于2002年正式被納入冠心病臨床治療指南，近年來被發(fā)現(xiàn)在缺血性腦血管病種也具有較好療效。周國(guó)強(qiáng)等[20]指出EECP能夠顯著降低IS患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白、內(nèi)皮素-1水平，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程產(chǎn)生抑制作用，從而為IS的二級(jí)預(yù)防提供臨床依據(jù)。由此可見，ECP在IC的治療、預(yù)防方面均具有積極作用，可提高IS的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)預(yù)后。

4 小結(jié)

ECP目前已成為增加腦血流灌注的治療手段，具有無創(chuàng)、安全性高等特點(diǎn)，在冠心病、缺血性腦血管疾病中得到有效應(yīng)用，具有改善血流動(dòng)力學(xué)、血液流變性、血管內(nèi)皮功能及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立等效果，在提高IS的臨床療效、減輕神經(jīng)功能損傷、改善下肢肌肉電生理活動(dòng)、促進(jìn)預(yù)后、提高患者的日常生活能力等方面均取得較好的效果，可用于IS的治療及預(yù)防。但關(guān)于ECP治療IS的作用機(jī)制尚缺乏大量的大樣本臨床試驗(yàn)，目前尚未完全明確；同時(shí)在神經(jīng)系統(tǒng)疾患方面的研究還較少，這也是今后臨床研究的重點(diǎn)。