李金玉

（濟(jì)寧市汶上縣人民醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272501）

對(duì)于撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則來(lái)說(shuō)，主要是指自限性纖維、纖維骨性病變，作為撕脫性損傷，主要是指大收肌腱膜或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱附著處的應(yīng)力顯著，這在股骨內(nèi)側(cè)髁后上方非常常見(jiàn)。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外有關(guān)于撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則的報(bào)道并不多[1]，為此選取10例撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床和影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，旨在引導(dǎo)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待該疾病，防止使用有創(chuàng)檢查和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男女患者分別為6例、4例，最低年齡為10歲，最高年齡為15歲，平均年齡為（13.28±1.39）歲。所有患者均采取X線、CT及MRI檢查，其中，采取MRI增強(qiáng)掃描僅僅為1例。對(duì)所有患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)損傷病史、股骨內(nèi)側(cè)髁后上方疼痛等方面。

1.2 檢查方法

在CT檢查中，螺旋容積掃描，重組方法，主要對(duì)骨算法及軟組織算法進(jìn)行應(yīng)用，視野(FOV)最低為15 cm，最高為18 cm。在MRI檢查中，GE Signa1.5T MR成像儀得到了廣泛應(yīng)用。在快速自旋回波序列(FSE)中，矢狀位T1WI：TR最低為500 ms，最高為600 ms，TE 最低為10 ms，最高為15 ms。

1.3 臨床分析及圖像處理

在分析相關(guān)臨床資料時(shí)，如臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等，年資較高的骨科醫(yī)師應(yīng)積極參與其中。在分析分析X線、CT及MRI圖像時(shí)，年資豐富的肌骨影像診斷醫(yī)師應(yīng)積極參與進(jìn)來(lái)，對(duì)病變的部位、大小、相鄰骨膜及骨膜下水腫情況等進(jìn)行密切觀察。同時(shí)，應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)的半月板、骨損傷情況展開(kāi)評(píng)價(jià)。在醫(yī)師意見(jiàn)無(wú)法達(dá)成一致時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)協(xié)商方式的應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

所有患者在進(jìn)行影像學(xué)檢查前，其病史為急性或慢性創(chuàng)傷等，在體檢時(shí)，明顯的包塊尚未出現(xiàn)，雙膝關(guān)節(jié)其他生理狀態(tài)也比較正常。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

針對(duì)撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則病變，其最小為8 mm，最高為12 mm。其中，5例尚未出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，剩下5例膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示股骨內(nèi)側(cè)髁后上方局部骨皮質(zhì)形態(tài)的規(guī)整缺失。10例病灶在MR質(zhì)子抑脂像上均呈高信號(hào)，骨髓水腫、骨膜炎和周?chē)浗M織腫脹分別為6例、4例。

2.3 治療和預(yù)后

在所有研究對(duì)象中，采取保守治療為8例，剩下疑似骨旁骨肉瘤的患者為2例，主要采取活檢方式?；隗x骨為中心的物理治療，經(jīng)過(guò)數(shù)月后，明顯改善了膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

3 討論

撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則，在骨化性骨膜炎中占據(jù)一定的地位，該病的纖維骨皮質(zhì)缺損程度是不相同的，其生理病理和臨床特點(diǎn)主要體現(xiàn)在良性病變這一方面。

撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則，在青少年群體中比較常見(jiàn)，尤其針對(duì)于活潑好動(dòng)的群體。在患者就診時(shí)，主要是由于不典型癥狀，如膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等，而且在影像檢查中，也會(huì)發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯的臨床癥狀。結(jié)合相關(guān)報(bào)道了解到[2]，該病明顯比當(dāng)前檢出率要高。對(duì)其原因進(jìn)行分析，主要是因?yàn)橹T多患者尚未出現(xiàn)明顯癥狀，或者疼痛癥狀較輕，所以患者和家長(zhǎng)的重視程度不夠。而且還疾病的自愈性特點(diǎn)顯著，可以實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)，所以就診患者并不多。僅僅在急性損傷情況下，才會(huì)實(shí)施影像學(xué)檢查。本組10例患者均有臨床癥狀，其相關(guān)因素主要體現(xiàn)在急性或慢性損傷，所以很難對(duì)其癥狀與該疾病的關(guān)系予以高度了解。

根據(jù)撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則，主要是因?yàn)門(mén)骺端皮質(zhì)過(guò)度重建所造成的，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁后上方肌腱附著處，為主要的發(fā)病部位。結(jié)合該疾病的發(fā)病機(jī)制，主要體現(xiàn)在青春期干骺端的生長(zhǎng)速度過(guò)快，當(dāng)然也包括腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱附著處的機(jī)械牽拉過(guò)于明顯等原因，從而加劇骨皮質(zhì)缺損、纖維修復(fù)的出現(xiàn)。結(jié)合本組病例，青少年最低年齡為10歲，最高年齡為15歲，均發(fā)生于10～15歲的青少年，而且膝關(guān)節(jié)的骨骺尚未完全閉合。相比于成年人，青少年發(fā)生骨的撕脫性損傷概率更高一些，對(duì)其原因進(jìn)行分析，主要是因?yàn)轺堪宓拇嗳跣暂^強(qiáng)，在肌腱與骨的附著處，具有較強(qiáng)的緊密性?；诮M織學(xué)視角，撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則，主要是因?yàn)槠乒羌?xì)胞的活躍性過(guò)渡造成的，從而加劇骨皮質(zhì)表面被吸收的發(fā)生。

相關(guān)學(xué)者在其形態(tài)方面，凹陷型和增生型為撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則的重要構(gòu)成。其中，在青少年股骨內(nèi)側(cè)髁后部邊緣，凹陷型經(jīng)常出現(xiàn)，所以骨皮質(zhì)缺損現(xiàn)象難以避免，對(duì)其原因進(jìn)行分析，主要是因?yàn)殡枘c肌內(nèi)側(cè)頭附著處過(guò)渡牽拉所致。由于其解剖位置具有較高的特殊性，所以也存在纖維骨皮質(zhì)缺損的殘存病變這一說(shuō)法。在增生型病變中，沿著股骨內(nèi)側(cè)髁邊緣，局限性骨皮質(zhì)不規(guī)則或小骨片比較常見(jiàn)，這在年長(zhǎng)患者群體中經(jīng)常發(fā)生。但是，通過(guò)該病的解剖研究發(fā)現(xiàn)，該學(xué)者很難對(duì)大收肌腱膜在該部位嵌插的病理生理機(jī)制予以證實(shí)，因此認(rèn)為該病變?cè)诟慎慷松L(zhǎng)的生理變體得到了充分發(fā)揮。此外，相關(guān)學(xué)者通過(guò)對(duì)撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則的影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，凹陷型、突出型、分散型比較適用化，其中，最為常見(jiàn)的為凹陷型，與突出型、分散型進(jìn)行分析，其發(fā)病年齡處于較小的范圍。需要明確的一點(diǎn)是，即使形態(tài)不相同，借助MRI，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱附著處，均可發(fā)現(xiàn)病變。

在診斷撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則過(guò)程中，對(duì)于X線表現(xiàn)存在著較高的依賴性。該病X線表現(xiàn)在股骨內(nèi)側(cè)髁后上方皮質(zhì)不規(guī)則等方面，一些邊緣還會(huì)發(fā)現(xiàn)硬化邊。文獻(xiàn)[3]的溶骨性骨質(zhì)破壞并不具典型性，但是，在一些病例中，會(huì)出現(xiàn)惡性傾向的邊緣毛糙改變。在本組病例中，惡變傾向征象尚未出現(xiàn)。結(jié)合相關(guān)報(bào)道了解到[4]，在斜前后位上，膝關(guān)節(jié)外旋20°時(shí)可投照，其診斷具有較高的敏感性。該病在最初影像表現(xiàn)時(shí)，由于并不明顯，所以在平片上，極容易造成漏診現(xiàn)象的出現(xiàn)。

在該病診斷方面，CT和MRI因斷層成像具有較強(qiáng)的敏感性。借助于CT，撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則的骨皮質(zhì)形態(tài)的規(guī)整不足，在其內(nèi)部，卵圓形骨質(zhì)缺損區(qū)會(huì)由此產(chǎn)生，在邊緣還會(huì)發(fā)現(xiàn)硬化邊，骨膜反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)于部分病變之中，但是周?chē)浗M織腫塊較不明顯。借助于MRI，股骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)的局限性皮質(zhì)的規(guī)則性不足，低信號(hào)、高信號(hào)分別出現(xiàn)在T1wI、T2WI，邊緣的環(huán)形低信號(hào)也欠缺高度的完整性。其影響因素主要包括骨皮質(zhì)局限性缺損、炎性反應(yīng)等，而低信號(hào)環(huán)，則充分體現(xiàn)于邊緣的硬化邊。在T1WI、T2WI兩個(gè)序列上，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱附著處，會(huì)發(fā)現(xiàn)其病變，而且附近會(huì)發(fā)現(xiàn)水腫信號(hào)。此外，加強(qiáng)MRI的應(yīng)用，可以將周?chē)浗M織及骨髓的改變顯示出來(lái)，在本組研究中，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點(diǎn)處有骨膜炎等表現(xiàn)的患者例數(shù)為4例，符合文獻(xiàn)急性損傷造成的撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則相關(guān)報(bào)道[5]。其中，由于周?chē)鷱V泛的骨髓水腫而入院的例數(shù)為2例，對(duì)該表現(xiàn)進(jìn)行分析，相關(guān)因素主要包括腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱附著處的急性重塑，這主要是由于近期急性損傷所致，而且其反復(fù)牽拉非常常見(jiàn)。在病變周?chē)?，骨髓水腫、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭水腫等表現(xiàn)突出，所以可以與該觀點(diǎn)形成高度一致。針對(duì)于患者群體，青少年為其高發(fā)人群，如果損傷次數(shù)較高，極容易造成病情的嚴(yán)重化。

在鑒別診斷撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則過(guò)程中，主要體現(xiàn)在纖維骨皮質(zhì)缺損、非骨化性纖維瘤等方面。纖維骨皮質(zhì)缺損、非骨化性纖維瘤，比較接近于該病發(fā)病年齡和好發(fā)部位相近。纖維骨皮質(zhì)缺損比較常見(jiàn)，而且硬化邊緣的光整性顯著，而撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則，具有高度的單發(fā)性質(zhì)，股骨內(nèi)側(cè)髁后上方，為其發(fā)病的主要部位。股骨遠(yuǎn)端的纖維骨皮質(zhì)缺損的M R I表現(xiàn)，很難與撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則進(jìn)行相互鑒別，但是對(duì)其位置進(jìn)行分析，尚未出現(xiàn)在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附著處。同時(shí)病理上纖維皮質(zhì)缺損的成纖維細(xì)胞較多，而且排列方式主要以漩渦狀和束狀為主；而骨膜或骨膜下組織的纖維組織增生，屬于撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則的來(lái)源，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)一些炎性細(xì)胞。在股骨后內(nèi)側(cè)髁上窩，骨旁骨肉瘤比較常見(jiàn)，其中，對(duì)于該部位的骨肉瘤，老年群體所占數(shù)量較多，且浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞特點(diǎn)突出。撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則典型臨床特點(diǎn)、相關(guān)的影像表現(xiàn)等，對(duì)于鑒別其他疾病具有極大的幫助。

通過(guò)本文研究論述了解到，在診斷撕脫性骨皮質(zhì)不規(guī)則的診斷特點(diǎn)方面，主要包括青少年、急性或慢性膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷史、自限性等方面，而且股骨內(nèi)側(cè)髁后上方為其病變部位。在本研究研究，還存在著一些問(wèn)題，這在回顧性設(shè)計(jì)、小樣本量等方面得到了充分體現(xiàn)，而且其病理組織結(jié)果嚴(yán)重缺失，所以在后續(xù)工作中應(yīng)進(jìn)行不斷改進(jìn)和優(yōu)化。